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精选优质文档-倾情为你奉上XXXXXXXX学校师生员工健康卡1、 请自行打印并据实填写，开学时上交。2、 无此卡，且未经核验不得进入校园。姓 名性 别联系电话班 级年 龄现 住 址是否属于五类人员，请如实勾选1、接触确诊或疑似病例：是（ ）否（ ）2、密切接触者：是（ ）否（ ）3、现居湖北/黑龙江者：是（ ）否（ ）4、湖北/黑龙江来长人员及有湖北/黑龙江来长人员接触：是（ ）否（ ）5、何时何地（外省、外市返长）：本人返校前身体健康情况开始观察日月 日结束观察日月 日观察日期体温（填写具体度数，如果无测温条件可填写正常/发热）当前个人身体健康状态（请如实填写）上午下午有无咳嗽、发热、乏力、干咳健康状况评价 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日家庭成员关系姓名联系电话目前健康状况（持健康卡者上学或上班前一天为家庭成员勾选）有无咳嗽、发热、乏力、干咳健康状况评价教职工签名： 学生签名： 家长签名： 2020年 月 日备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真据实填写。 2.家庭成员指14天内同住的家庭成员。含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。专心-专注-专业