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1、精选优质文档-倾情为你奉上子宫内膜癌（一）简介 子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女，高发年龄5060岁，年轻患者有增多趋势。由于人类寿命延长和肥胖人群增多，近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下，而死亡率却明显上升。死亡率的上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外，与晚期病例，高危组织类型增多，及一些患者未能受到适宜诊治相关。目前对两种类型内膜癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料，临床研究更加深入；对年轻早期患者的保守治疗亦作了一定探索。但在治疗中对术前影像学评估价值，术中肉眼及
2、病理冷冻切片检查对肌层受累程度的判断准确性，淋巴结清扫范围等均尚存争议。为进一步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者，进行适宜治疗，以期降低死亡率，达到最佳疗效。（二）诊断1病史 子宫内膜癌多见于绝经后妇女（70%），围绝经期20%25%，40岁约5%，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素：（1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（52岁以后绝经）。（2）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。（3）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。（4）有使用外源性雌激素史者，特别
3、是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ERT），或长期应用他莫昔芬（Tamoxifen）患者。（5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等），Lynch综合征。遗传性非息肉样结肠直肠癌（HNPCC）患者其内膜癌发病危险为40%60%等。有高危因素的患者应密切随访，若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮，明确诊断。Lynch综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术。2症状（1）阴道出血：绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女，90以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的几率愈高。围绝经期妇女月经紊乱：约2
4、0的内膜癌患者为围绝经期妇女，以围绝经期月经紊乱及血量增多为主要表现。40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来年轻患者已有增多趋势（510），多为肥胖、不孕或多囊卵巢综合征患者。（2）阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。（3）下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦、下肢疼痛及贫血等。应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，并应及时进行妇科及其他相关检查。3检查（1）全面查体：注意有无糖尿病、高血压、心血管及肺部疾病。（2）妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、
5、贫血及远处转移的相应体征。4辅助检查（1）细胞学涂片检查：宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但均不能作为确诊依据。（2）经阴道B型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等，为首选无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度5mm时，其阴性预测值可达96%。（3）内膜活检和分段诊刮：为确诊或排除子宫内膜癌的重要方法；对B型超声检查显示子宫腔内有大量赘生物，肌壁有明显浸润者，可作宫颈管搔刮（E）和宫腔赘生物活检，送病理组织学检查确诊。若内膜增厚5mm行分段诊刮，应将CC宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送病理组织学
6、检查，可作为子宫内膜癌临床分期的依据。（4）宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规活检或诊刮的漏诊。多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变、或呈内膜息肉样变者；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。（5）MRI、CT、CA125等检查：病情需要者可选用MRI、CT检查及CA125检测。MRI、CT对淋巴结转移诊断价值相同，MRI对宫颈受累及肌层浸润深度的预测准确度优于CT。CA125值明显升高，应考虑可能有子宫外病变存在，术后亦可用作于监测指标。对疑有宫外病变的高危患者亦可选用PET-CT检查，明确病变范围。5诊断
7、步骤 应根据分段诊刮、或直接宫腔活检，或宫腔镜下活检及病理组织学检查结果等作出诊断。应注意子宫内膜腺癌浸润宫颈或癌组织掉入宫颈管和宫颈腺癌的鉴别。根据病理检查结果确诊，配合其他辅助检查进行术前临床分期。（三）分期2009年FIGO新分期及修改的依据 由于手术-病理分期为世界范围中绝大多数机构常规采用，手术分期资料收集显著增加，对预后相关特殊资料的证实和分析成为可能。FIGO（年报23卷26期）对其收集的42 000例内膜癌手术分期资料行浸润深度统计分析，并评估预后相关性，对各期进行相应的修改。表4-3 子宫内膜癌手术-病理分期 (FIGO 2009年) 期别肿瘤范围期肿瘤局限于子宫体A 无或1
8、/2肌层受累B1/2肌层受累 (1/2肌层浸润)期*癌瘤累及子宫颈间质，但未扩散至宫外期*局部和（或）区域扩散A癌瘤累及子宫体浆膜层和（或）附件B阴道和（或）宫旁受累C癌瘤转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结C1癌瘤转移至盆腔淋巴结C2癌瘤转移至腹主动脉旁淋巴结有/无盆腔淋巴结转移期癌瘤累及膀胱和（或）肠黏膜；或远处转移A癌瘤累及膀胱和（或）肠道黏膜B远处转移,包括腹腔转移及（或）腹股沟淋巴转移分期修改的说明：1）期：A、 B合并为A，A G1、B G1、A G2、B G2 5年生存率分别为%、%、%、%，差异无显著性，认为此A、 B亚期是可以合并的。2）期：取消原A期。宫颈管内腺体受累，对预后
9、无显著影响，而间质受累预后显著不良。3）期：原A腹腔冲洗液细胞学检查阳性，对预后影响不明确，不作为独立影响预后的因素，不作单一分期标准，但应分开记录。取消A中腹腔冲洗液阳性部分。B期不变。C期：原为盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累，现分为两组C1、C2。C1为盆腔淋巴结受累，C2 为腹主动脉旁淋巴结受累，资料显示：腹主动脉旁淋巴结阳性时，无论有无盆腔淋巴结受累，预后更差，故分为C1、 C2两项预后不同的亚期。（四）病理类型子宫内膜癌病理类型：腺癌为最主要的病理类型，其中以子宫内膜样腺癌最为常见（60%65%），其他较少见亚型见表4-4。2003年WHO分类将子宫恶性中胚叶混合瘤中癌肉瘤归为子宫内膜癌
10、肉瘤。NCCN 2010年分类中亦将子宫癌肉瘤归于型子宫内膜癌，即特殊类型。表4-4 子宫内膜癌病理类型型：子宫内膜样癌 (endometrioid carcinoma)1腺癌绒毛腺型（villoglandular type）分泌型（secretory type)纤毛细胞型（ciliated type)2伴鳞状分化亚型腺棘癌 (adenoacanthous carcinoma)腺鳞癌 (adenosquamous carcinoma)黏液性腺癌 (mucinous adenocarcinoma)型：浆液性（乳头状）腺癌 (serous adenocarcinoma)透明细胞癌(clear-ce
11、ll carcinoma)癌肉瘤（carcinosarcoma）其他：混合细胞腺癌 (mixed adenocarcinoma)鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma)移行细胞癌 (transition-cell carcinoma)小细胞癌及未分化癌 (small cell, undifferentiated carcinoma)子宫内膜样腺癌分为高、中、低分化（Grad：1，2，3），为预后重要因素。G1、G2病变多为来源于增生过长子宫内膜，与雌激素作用相关；G3则可能来源于萎缩的内膜，或为内膜样癌晚期事件，因基因突变而恶变与雌激素无关；前者属型内膜样癌，预后好，后者
12、为型，预后差，早期常有转移。伴鳞状分化成分的子宫内膜样癌，其腺癌的分化程度（G1，2，3）为预后的重要因素。子宫浆液性（乳头状）腺癌（uterine papillary serous carcinoma, UPSC）现多称子宫浆液性癌（uterine serous carcinoma, USC或endometrial serous carcinoma, ESC）为恶性程度极高的类型占1%左右（详见后）。透明细胞癌常见于老年患者，预后差，期5年生存率仅44%。其他特殊类型均属型子宫内膜癌。2010年NCCN病理分类中，将癌肉瘤（carcinosarcoma）列入子宫内膜癌特殊类型，病理学家认为癌
13、肉瘤属化生癌（metaplastic carcinoma），其恶性程度高，早期淋巴、血行、腹腔播散，应按高级别的内膜癌治疗。（五）手术-病理分期步骤和治疗选择1手术目的及术式的选择1）目的：进行术前评估和全面的手术-病理分期；切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。2）术式选择依据：术前临床分期及评估；术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冷冻切片检查结果。结合患者年龄，全身健康状况，有无内科并发症等具体情况，决定术式或手术范围。标准术式为子宫筋膜外全切、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴切除术。3）术前评估：子宫内膜样腺癌若为高分化（G1）、中分化（G2）、MRI（或CT）检查无宫颈
14、及肌层受累，无淋巴结可疑长大者属低危组。腺癌G3，有深肌层或宫颈受累，淋巴结长大可疑转移者；特殊病理类型如：透明细胞癌、浆液性癌、癌肉瘤、未分化癌等属高危组。对术前评估为高危组患者应送至条件好，有较强医疗技术医院治疗。高危组患者应行完全手术分期（completed surgical staging surgery）。应重视术前评估，内膜癌患者多为高龄、肥胖，常伴高血压、糖尿病或心血管、肺病变，应对相应疾病及全身状况作全面检查和评估。2治疗选择（1）子宫内膜非典型增生:治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度（轻、中、重度）；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；由于内膜复杂
15、性增生伴非典型增生中约40%伴子宫内膜癌，对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生，建议行筋膜外子宫切除术。轻度非典型增生可选用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮1030mg/d），于经前10天周期性用药。中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗（甲羟孕酮250500mg/d或甲地孕酮80160mg/d，3个月；或18-甲基炔诺酮34mg/d，3个月），定期诊刮送组织学检查，根据内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。要求生育者，待内膜正常后可加促排卵药物治疗，如氯米芬50100mg每日1次，周期59天用药。亦可用己酸孕酮500mg肌注，每周23次，3月后减量再用3月，或用丹那
16、唑、GnRH-或局部用药（曼月乐节育环）等治疗。因其恶变率较高，治疗后213年内可有复发，故应密切随访。个别病例亦可试用芳香化酶抑制剂和选择性雌激素受体治疗。（2）子宫内膜癌:子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科并发症及临床分期综合评估选择和制订治疗方案。1）临床期:应施行手术分期(surgical staging)，若因内科情况无法手术者应选用放疗。开腹后应冲洗盆腹腔，冲洗液作细胞学检查。术式为筋膜外子宫切除术及双附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除为分期手术中重要组成部分，目前多行系统切除（完全切
17、除术，complete lymphadenectomy）；应重视腹主动脉旁淋巴结切除，因此区域淋巴结若有转移属C2期，预后差于盆腔淋巴结阳性者。有关手术范围及需要注意的几个问题：筋膜外子宫全切除术应完整切除子宫及宫颈，不强调宫旁及阴道切除。术中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层受浸深度，宫颈峡部及子宫腔下部有无受累等（可行病理冷冻切片检查）。子宫内膜样腺癌G1无肌层或浅肌层浸润，因淋巴转移1%，可不行淋巴结切除或取样。以下情况者应作腹主动脉旁淋巴结切除：细胞学检查阳性；宫颈受累或附件包块疑有转移者(有子宫外病变存在)；有淋巴结长大或可疑转移；子宫内膜样腺癌（G3）；特殊病理类型（浆液性乳头状癌
18、、透明细胞癌、鳞癌等）；其他：癌肿累及宫腔1/2或位于宫腔下段；血清CA125有显著升高者。因临床期中的淋巴结转移多为组织学转移，如果无明显增大的淋巴结应行系统淋巴结切除术。若腹膜后淋巴结有明显增大无法切除，可取样送检，以明确有无淋巴结转移。若有可能切除转移淋巴结，术后给以辅助放疗则可能改善预后（Chan等2006）。腹腔镜行手术分期及子宫和双附件切除术应用于子宫内膜癌期低危患者治疗，有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点，已较广泛地应用。腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术、腹腔镜子宫切除术已成为可选择的手术方式。但还应对腹腔镜手术的内膜癌患者作长期随访以和传统剖腹手术的治疗结局进行大样本比较。
19、临床期研究评估中（GOG-LAP2）在对内膜癌A比较腔镜手术和开腹治疗疗效研究报道（Walker 等2006），其中约24%转为开腹，在细胞学阳性、淋巴结阳性、分期结果两治疗组相近。特殊肥胖患者亦可选用经阴道切除子宫双附件。术后辅助治疗选择术后确定为低危组多不需作任何辅助治疗。中危组即G1,2深肌层受累（C G1,G2）及G3肌层受累1/2者（B G3），多数学者认为在完全手术分期后，亦不需行辅助治疗。C 期术后行盆腔外照射5年生存率92%，而术后无放疗者为90%；故外照射应用于确定有宫外转移者，或留作以后复发时用（Straughn等2003）。PORTEC一项确定术后盆腔外照射治疗价值随机对
20、照研究结果指出，在对子宫全切及双附件切除后证实为G1深肌层受累，G2中、深肌层受累，G31/2肌层受累，而未行淋巴清扫病例比较术后全盆腔照射与不行照射对照组生存率，照射组5年生存率为81%，而未行照射组为85%，认为对此中危组患者盆腔照射仅可控制对阴道及盆腔局部复发，而对远处复发无益，而死亡多由远处复发所致。而外照射后，2%患者有严重并发症，20%影响术后生活质量（Creutzberg等；PORTEC study group, 2000）（Leve）。高危组中G3深肌层受累者术后行全盆腔放疗5年生存率58%，而行完全的手术分期，切除了全部转移淋巴结，对转移部位进行术后放疗其5年生存率为70%8
21、5%（Mariani等2002 （Leve），故应行完全分期手术后，根据有淋巴转移部位给以术后放疗。若C G3无淋巴结转移，则术后不行放疗为宜，因术后未接受过放疗手术分期为期的内膜癌患者，术后若有阴道复发再行放疗其5年生存率为60%75%，而术后放疗仅可降低阴道复发率，并不能改进生存率和降低远处复发率。故目前对C G3术后可选用阴道腔内照射以减少术后阴道复发；对年轻患者C G3亦可选用全身化疗，密切随访（ACOG Practice Bulletin, 2005）。术后有宫颈受累、淋巴转移、宫外病变及特殊类型的子宫内膜癌患者可根据转移部位及病灶状况给以放疗及化疗为宜。若仅为宫颈受累（无淋巴及其他
22、部位转移）也可仅给腔内照射。2）临床期： 手术治疗术前应行MRI检查、宫颈活检，了解有无宫颈间质及膀胱受累可能，根据患者具体情况选用以下之一种术式：广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除。若手术切除困难可做术前放疗后再行筋膜外子宫全切、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，有缩小手术范围，减少术中、术后风险的优点，分期应按1971年临床分期。先行子宫次广泛切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。因子宫内膜癌临床期与术后病理分期符合率仅为30%40%（Creasm等 2003），故可行子宫次广泛手术，再根据手术分期病理结果，选用必要术后辅助治疗。若因高龄、内科并发症无法行
23、手术治疗，应选用放疗。3）临床期： 对子宫内膜样癌临床期者术前应行MRI/CT检查，CA125检测后采用手术、化疗、放疗等综合治疗。术中应全面探查，多处活检，若为腹腔内病变，如附件包块，应先行探查及缩瘤术，术中病理冷冻切片检查以明确诊断，尽可能切除肿瘤，为术后放疗及化疗创造条件。若为阴道及阴道旁转移，或膀胱、直肠病变，可先行盆腔外照射，完成放疗后，若病灶可能切除，应行探查并切除病灶。若为腹膜后淋巴转移，可行淋巴结切除或局部放疗或化疗。有子宫外病变者为复发高危人群，术后应行辅助放疗及化疗。如：C1期盆腔淋巴结转移（腹主动脉旁无转移者），术后行盆腔外照射，其无疾病生存率，可达57%72%（Nels
24、on 等1997）（ Leve ）。腹主动脉旁淋巴结转移（C2）完全切除后，应行影像学全面检查（如胸部CT或positron emission tomography scans PET-CT）明确有无腹腔外隐匿性病变。若无腹腔外转移灶，行腹主动脉旁照射可提高生存率（中位生存期2734个月），对镜下转移者疗效更佳（Leve ）。对术后腹腔内病变在满意的缩瘤术后再行全身化疗，5年生存率优于全腹放疗（WAI）（58% vs 42%）。卡铂、泰素联合用药有疗效、毒性轻的优点。4）临床期 ： 多有盆腹腔外病灶，应首选全身化疗及激素治疗。应用局部照射控制盆腔病灶，改善症状。脑、骨转移灶多选用局部放射治疗。
25、4放疗 分为单纯放疗、术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有复发高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充治疗。1）单纯放疗：腔内照射（后装）高剂量率：A点及F点总剂量为4550Gy，每周1次，分67次完成。体外照射：4045Gy，6周次完成。2）术前放疗：全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后810周行单纯全子宫及附件切除术。腔内照射：腔内照射4550Gy，完成照射后810周手术；部分性腔内术前放疗：A点及F点
26、总剂量不低于20Gy，分23次治疗完成，每周1次，放疗后1014天手术（切除子宫及双侧附件）。术前体外照射：用于不利于腔内照射者（如子宫1012周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量为20Gy，23周完成；或A点及F点20Gy，每周1次，分3次完成。3）术后放疗：术后全盆腔照射：总剂量4050Gy，46周完成。腹主动脉旁扩大照射区：总剂量3040Gy，34周完成。照射前行肾扫描，放疗时应加以屏障（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。若采用适形及调强技术，保护好正常组织，对主动脉淋巴结转移照射量可达5060Gy。术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，或有局部复发高危因
27、素者可于手术后2周行腔内放疗，总剂量1020Gy，23周完成。大量临床研究已证实，对期患者来说，术后辅助放疗仅有CG3患者可获益，并多采用腔内照射。对B G2,3、 CG2,3期若无淋巴转移及宫外病变，术后多不主张采用辅助放疗。5激素治疗 仅用于子宫内膜样癌，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，46周可显效。对癌瘤分化良好，孕激素受体（PR）阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间尚无统一看法，但至少应用药12年以上。总有效率25%30%，可延长患者的疾病无进展生存期，对生存率无影响。目前期患者术后多不采用孕激素作辅助治疗。1）孕激素治疗：甲羟孕酮（MPA）：口服
28、，100mg/d。甲地孕酮（MA）：口服；每日80160mg。氯地孕酮：口服；每日2040mg。孕激素治疗总有效率25%，病变无进展期间（PFI）为4个月左右，但总生存率不变（1012个月）。研究证明，MPA剂量200mg/d，不增加有效率，有效率与分化程度相关，G1、G 2、G 3分别为37%、23%、9%，并有水钠潴留、体重增加及增加栓塞危险。2）抗雌激素药物治疗：他莫昔芬（三苯氧胺）为非甾体类雌激素受体竞争剂，有抗雌激素作用，可使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20mg，数周后可增加剂量，或先用23周后再用孕激素，可提高孕激素治疗效果。在孕激素治疗无效患者中，约20%三苯氧胺治疗
29、有效。3）近年来亦有采用芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors）或选择性雌激素受体调节剂（SERM）行激素治疗报道，如：雷洛昔芬（raloxifen）有效率为28%。6化疗1）多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有DDP、ADM、Taxol（泰素）、CDDP（卡铂）、5-FU和CTX等。单一药物的有效率为25%37。目前单一用药已被联合用药取代。2）常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达40%60%。疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用36个疗程。建议方案：CA：CTX 50
30、0mg/m2、ADM 3050mg/m2静脉用药，间隔34周；AP：ADM 50mg/m2、DDP 50mg/m2静脉用药，间隔34周；CAP：CTX 500mg/m2、ADM 3050mg/m2、DDP 50mg/m2静脉用药，间隔34周；TP：Taxol 135mg/m2、CDDP AUC45静脉用药，间隔34周。CDDP+ Taxol有效率40%，目前亦有用两者低剂量周疗（TAP因毒性高临床疗效与AP相近故少用）。（六）子宫浆液性囊腺癌子宫浆液性乳头状囊腺癌（UPSC）现多称子宫浆液性腺癌（USC）较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型（型）。其病理形态上与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的浆
31、液性癌，有或无乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生脉管浸润、深肌层受累、盆腹腔淋巴结转移。预后差，期复发转移率达3150；早期5年存活率4050，晚期则低于15。其癌前病变为子宫内膜腺体异型增生（EmGD）。子宫内膜浆液性上皮内癌（EIC）为子宫浆液性癌早期病变（或一种可转移特殊形式），33%67%伴宫外转移，14%25%伴宫颈转移，临床处理同浆液性癌。诊治中应注意以下几点：1严格进行手术-病理分期 诊刮病理检查一旦诊断为子宫浆液性癌，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期(包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔腹膜多处活检、腹膜后淋巴结切除等)。2手术治疗 同卵巢癌细胞减灭
32、缩瘤术，包括大网膜切除等。3重视术后辅助放化疗 因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散。术后化疗中以铂类为主，常选用与卵巢浆液性乳头状瘤相同方案，如：TP、CP或CAP等。放疗则多选用阴道腔内照射控制局部复发。4与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点 卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫。卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓。若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下受累，则可诊断为本病。（七）子宫癌肉瘤（carcinosarcoma）病理学家认为子宫癌肉瘤属化生癌（metaplastic carcinoma）应属上皮癌，故WHO 2003年提出归于子宫内膜癌的范畴，NCCN将其划入特殊类性的子宫内膜癌。可为同源性或异
33、源性，以前归属恶性中胚叶混合性瘤（MMMT），其恶性程度高，早期腹腔、淋巴、血循环转移。手术治疗上应按高级别特殊类型内膜癌处理。对化疗敏感，异环磷酰胺（ifosfamide）为其单一最有效药物。联合治疗方案以异环磷酰胺联合顺铂方案最有效，已广泛应用。术后盆腔照射可有效控制复发提高生存率。（八）特殊情况处理1子宫切除术后诊断为子宫内膜癌 应根据术后对与子宫外播散相关的高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、病理类型等制订进一步治疗方案。G1或G2，浅肌层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。G3、深肌层浸润、脉管受累、特殊病理类型等，均应再次手术完成分期及切除附件，亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术。2
34、年轻妇女内膜癌的诊治问题 子宫内膜癌在35岁以下妇女少见，诊断中注意与内膜重度不典型增生鉴别，有无与雌激素相关疾病存在。孕激素可治愈内膜不典型增生保留生育能力。若确诊为癌，已有生育者可选用全子宫及附件切除术。若癌的病理诊断不能肯定，应由患者自己决定是否进行保守治疗，应充分咨询，了解风险，签署必要的医疗文件后，采用大剂量孕激素治疗，严密随访治疗3个月后行全面诊刮评估疗效。3保留生育功能问题 对年轻早期患者保留生育功能及生理功能治疗是极富挑战性的治疗。1）风险：子宫是孕卵种植，胚胎和胎儿发育场所，是内膜癌发生、发展器官。在治疗过程中，内膜癌变可能进展、恶化甚至能影响患者生命安全。内膜癌患者可同时伴
35、有卵巢癌的风险：转移至卵巢，属病变本身累及卵巢 (期)；合并原发性卵巢癌。内膜癌病理类型诊断困难，重复性差 (型子宫内膜样癌 EIN与高分化腺癌鉴别困难)，影响病例选择。即使保留生育功能治疗成功后，生育问题及促排卵药物与内膜癌的关系尚不明确。2）可行性：年轻 (40) 内膜癌：多为早期，多数预后良好；孕激素对高分化内膜癌疗效好（成功病例报道较多）；内膜癌癌变进展相对缓慢，有长期监测观察的可能性，若无缓解或有复发, 及时治疗预后影响小。若治疗成功，妊娠对子宫内膜有保护作用。3）适应证：病例选择尚无统一标准，但多按以下标准进行：年龄40岁；分期AG1：子宫内膜样癌G1；无肌层受累A；无宫外病变。检
36、查：癌组织PR(+)、血清CA125 35 kU/L及肝肾功正常。渴望保留生育功能要求，同意承担治疗风险。术前评估：全面评估，严格选择，充分准备。总之，对年轻、早期子宫内膜癌患者，保留生育功能治疗是特殊的保守治疗，风险大，处于探索阶段，治疗方案尚不成熟，但也有成功案例的研究报道。尚待妇科肿瘤和生殖内分泌的同道共同努力，进行设计完善，样本量大些的临床研究。（九）随访临床、期复发率为15%，多数为有症状复发（58%），复发时间多在治疗后3年内。完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每34个月1次；术后35年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：盆腔检查（三合诊）；阴道细胞
37、学涂片检查；胸片（6个月1年）；期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT、MRI等检查；有家族史者宜行相关基因检测；应对患者进行口头或书面交代，相关复发症状如：阴道流血、食欲下降、体重减轻、疼痛（盆腔、背、腰部）、咳嗽、气促，腹或下肢水肿等，一旦出现异常应及时就诊。附录：复发癌或转移癌治疗多在治疗后2年内复发，局部复发可选择手术、放射治疗，或手术与放射联合治疗。术后12年单个盆腔复发灶，若能切除多可治愈。若患者为已接受放射治疗后复发，治疗则与宫颈癌复发相同；对中心性复发符合条件者选用盆腔脏器清扫术。若非局部复发，可选用孕激素治疗，MPA 100250mg 每日一次或MA 8
38、0mg，每日3次，可长期服用，一般治疗3个月后方显效。化疗药物DDP、Taxol及ADM等可用于手术及放疗无法治愈的复发患者。1手术治疗 手术后局部或区域复发可进行手术探查，切除病灶；或行RT放射治疗。若为盆腔RT后复发（原照射部位复发），处理上是仍存争议。（1）复发性内膜癌行广泛手术如盆腔脏器切除术等的存活率仅为20%，故可采用局部阴道切除，加或不加术中放射治疗（IORT）。对以前未接受过RT复发癌部位，或以前仅为近距离放疗复发，以手术探查盆、腹腔，再切除复发灶，加或不加用IORT；RT加近距离照射对这些患者亦为可选用治疗之一。对于局限于阴道的复发或有盆腔淋巴结复发，推荐瘤区RT，加或不加腔
39、内近距离照射或化疗。阴道复发用RT治疗其生存率为40%50%，若有阴道外扩散或盆腔淋巴结受累，其预后更差（Poulsen等，1988）。腹主动脉旁或髂总淋巴结复发可作瘤区RT，加用或不加用阴道照射、化疗。对上腹部及盆腔转移或复发的镜下残留癌灶，行化疗加用或不加用瘤区直接RT。对残留单个大癌灶可切除者应行手术切除，术后加或不加RT；对不能切除的单个大癌灶按已扩散病灶处理。处理全身的病变可行保守性治疗。（2）对以前已行过外照射的复发部位推荐治疗如下：手术探查盆腔，切除复发灶，加或不加IORT，激素治疗，化疗。2复发和晚期内膜癌的激素治疗和化疗 仅选用于子宫内膜样癌（endometrioid car
40、cinoma），主要用孕激素类药物（progestational agents）、他莫昔芬（tamoxifen）、芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors）也可应用。目前尚无特别有效的孕激素药物和方案。高分化转移癌瘤激素治疗反应好，可有较长的缓解期，特别是对盆腔外的局部的转移和复发病灶，如对肺转移疗效好。对无症状或低级别（高分化）弥散的转移灶，激素治疗（应用激素类药物）疗效好，有效率高，特别是雌、孕激素受体阳性患者。对孕激素标准治疗无效的病例，约20%对他莫昔芬治疗有效。有研究报道选择性雌激素受体调节剂在转移性内膜癌治疗有效率为28%（Burke 等，2003）。其他激素治疗尚
41、未有好的研究报道。在激素治疗中若病变进展，可应用细胞毒性类药物进行化疗。对激素和化疗无效者，全身转移患者可参加临床试验或行保守性治疗。3.复发和转移癌的化疗（chemotherapy for metastatic recurrent disease） 内膜癌化疗方面研究很多，单药物多用：顺铂、卡铂、泰素、阿霉素等，治疗有效率为21%36%。多药联合治疗有效率31%81%，但存活期相对较短，中位生存期近1年。在对卵巢癌治疗研究应用基础上卡铂和泰素已逐渐应用于内膜癌的复发和晚期癌的治疗。有效率为40%，总生存期为13个月。低剂量泰素和卡铂周疗仍有一定疗效（Secord等，2007）。化疗和（或）保守性放疗是对有症状G2,3、有大转移癌灶复发和晚期癌可缓解症状的治疗方法（若2个疗程化疗均无效则可纳入临床研究）。专心-专注-专业