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1、压疮风险评估与管理压疮风险评估与管理概概 述述皮肤护理是病人基础护理皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为一直是临床护理工作中较为棘手的问题。棘手的问题。主要目的主要目的 掌握压疮预防技术，加强护理，防范与掌握压疮预防技术，加强护理，防范与减少压疮的发生。减少压疮的发生。 目前临床存在的问题目前临床存在的问题对压疮风险评估不够准确；护士对健康教育不够重视，病人及家属知识缺乏；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段；科内人员不熟悉压疮的上报及监控流程；压疮的定义压疮的定义压力性损伤：压力性损伤
2、：是发生皮肤和是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压或压 力联合剪切力可导致压力性损伤出现力联合剪切力可导致压力性损伤出现。 -2016.4.13 美国压疮顾问小组疾病疾病概述概述-危害危害u压疮病人的护理量增加50% 压疮8%与死亡有关u压疮死亡率:有压疮=无压疮61.
3、1.增加患者的痛苦。增加患者的痛苦。2.2.增加患者的住院费用。增加患者的住院费用。3.3.延长患者的住院天数。延长患者的住院天数。4.4.增加护理难度。增加护理难度。5.5.严重并发症：感染、败血症等。严重并发症：感染、败血症等。预防的重要性预防的重要性v压疮在所有医疗机构均是涉及多学科多方面的非常复杂且治疗费用昂贵的健康问题，压疮发生后增加医护人员的工作量及机构的医疗成本，治疗压疮的费用非常昂贵，其中包括护理、伤口敷料、减压装置、新技术新疗法及营养补充方面的费用。预防的重要性预防的重要性从全球范围来看，压疮的发病率与多年前没有下降从全球范围来看，压疮的发病率与多年前没有下降的趋势。的趋势。
4、预防是避免压疮发生的主要手段。积极评估病人情预防是避免压疮发生的主要手段。积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，要求对病人发生压疮的况是预防压疮关键的一步，要求对病人发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析。危险因素做定性、定量的综合分析。通过压疮的评估可较为准确预测压疮发生，从而减通过压疮的评估可较为准确预测压疮发生，从而减少预防护理的盲目性和被动性，可使医疗资源得以少预防护理的盲目性和被动性，可使医疗资源得以合理的分配和利用。合理的分配和利用。目前公认引起压疮的原因目前公认引起压疮的原因 主要有主要有 4 种因素即压力、剪切力、种因素即压力、剪切力、 摩擦力、潮湿。摩擦力、潮湿。 其次为全
5、身营养障碍、负氮平衡、皮肤干燥、弹其次为全身营养障碍、负氮平衡、皮肤干燥、弹性差者、性差者、 活动障碍、活动障碍、 失去知觉等。失去知觉等。好发部位好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。关系。 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟好发部位好发部位 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、 生殖器（男性）生殖器（男性）好发部位好发部位 侧卧位：耳部、
6、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝好发部位好发部位 截石位：截石位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟好发部位好发部位 坐位：坐位： 坐骨结节坐骨结节高危患者高危患者1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压。组织长时间受压。2.老年人老年人 ：70岁。岁。3.肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水
7、肿病人：降低了皮肤抵抗力 。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。强迫体位严格限制翻身。压疮风险评估压疮风险评估对患者发生压疮的危险因素进行评分。对患者发生压疮的危险因素进行评分。 1）重点评估对象：危重病人、昏迷病人、偏）重点评估对象：危重病人、昏迷病人、偏瘫截瘫病
8、人、长期卧床病人、生活不能自理、瘫截瘫病人、长期卧床病人、生活不能自理、高度浮肿病人、高度营养不良病人。高度浮肿病人、高度营养不良病人。 2）评估的时机：入院、手术当日评估一次。）评估的时机：入院、手术当日评估一次。总分总分13-17分，每分，每7天评估一次。总分天评估一次。总分10-12分分每每3天评估一次。总分天评估一次。总分9分，每天评估一次。分，每天评估一次。病情变化时随时评估。病情变化时随时评估。量表使用要求量表使用要求 压疮高危人群报告监控流程压疮高危人群报告监控流程据据Braden评分表评估患者全身及局部情况评分表评估患者全身及局部情况 科内确认为压疮高危人群，建立警示标识，填写
9、高危人群上报表科内确认为压疮高危人群，建立警示标识，填写高危人群上报表 2424小时内上报压疮小组分小组组长处小时内上报压疮小组分小组组长处 分小组组长整理资料，录入电脑，周一上交相关人员分小组组长整理资料，录入电脑，周一上交相关人员 按要求填写压疮风险动态评估单按要求填写压疮风险动态评估单 落实各项护理措施，严格交接班落实各项护理措施，严格交接班 难免压疮报告、监控流程难免压疮报告、监控流程根据根据Braden评分表评估患者全身及局部情况评分表评估患者全身及局部情况 科内确认为难免压疮，建立警示标识，填写难免压疮申报表科内确认为难免压疮，建立警示标识，填写难免压疮申报表 上报上报Braden
10、群文件内，相关人员组织压疮质量管理小组审核群文件内，相关人员组织压疮质量管理小组审核 审核后，由小组成员将审核情况上报至审核后，由小组成员将审核情况上报至Braden群内群内 按要求填写压疮风险动态评估单按要求填写压疮风险动态评估单 落实各项护理措施，严格交接班落实各项护理措施，严格交接班 直至病人痊愈、出院、死亡，完善难免压疮申报表，通知压疮小组成员进行实直至病人痊愈、出院、死亡，完善难免压疮申报表，通知压疮小组成员进行实地审核，签字后交至相关人员地审核，签字后交至相关人员压疮的预防压疮的预防患者住院期间积极消除诱发因素，患者住院期间积极消除诱发因素，护士每班切实落实防范措施，并对护士每班切
11、实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。皮肤情况严格交接班。 1）避免局部组织长期受压：有压疮危险的患者建）避免局部组织长期受压：有压疮危险的患者建定时翻身，变换体位至少定时翻身，变换体位至少2h一次；保护骨隆突处一次；保护骨隆突处和支持身体空隙处，病情允许的情况下，使用气垫和支持身体空隙处，病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具；正确使床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具；正确使用石膏、绷带及夹板固定。用石膏、绷带及夹板固定。 压疮的预防压疮的预防2）临床上常用的体位有：侧卧位侧倾）临床上常用的体位有：侧卧位侧倾30位、半位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，床头抬高不坐
12、卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，床头抬高不超过超过45。为患者更换卧位或使用便器时，须将患。为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦力和避免被便者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦力和避免被便器刮伤。器刮伤。 压疮的预防压疮的预防 3）使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，）使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。保持关节功能位，定期保持衬垫平整、松软适度。保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。观察局部皮肤情况。 4）保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱）保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿管等方法保持皮肤清功
13、能训练或采用尿套、留置尿管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，注洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，注意保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导意保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）以减少大便对肛周皮肤的刺激。管）以减少大便对肛周皮肤的刺激。 压疮的预防压疮的预防5）促进局部血液循环：对长期卧床患者，加强肢）促进局部血液循环：对长期卧床患者，加强肢体功能锻炼，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；体功能锻炼，促进肢体血液循环，减少压疮的发生； 经常检查受压部位，定期为患者温水擦浴。经常检查受压部位，定期为患者温水擦浴。 压疮的预防压疮的预防6）改善机体营养状
14、况，在病情允许情况下，摄入高）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素生素C，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，应考虑由静脉补充。进食的患者，应考虑由静脉补充。 7）交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。观察）交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。肤异常
15、症状及时处理。 8）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。预防、治疗护理的一般知识。 压疮分期压疮分期-国际分级标准国际分级标准深部深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛；组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛；Stage 1: Stage 1: 皮肤完整皮肤完整, ,在受压发红区手指下压在受压发红区手指下压, ,皮肤颜色没有变白；皮肤颜色没有变白；Stage 2: Stage 2: 皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮, ,成表浅性溃疡成表浅性溃疡.(.(水泡水泡, ,擦伤等擦伤
16、等) )；Stage 3: Stage 3: 伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织, ,但尚未侵犯肌膜但尚未侵犯肌膜.(.(火山状伤口火山状伤口) )；Stage 4: Stage 4: 伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层, ,骨骼骨骼, ,肌腱等；肌腱等；不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。 深部深部组织损伤期组织损伤期-局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤-与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低-对于肤色较深，可能难以鉴别-可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能
17、会迅速发展为深部组织的溃疡深部深部组织损伤组织损伤期案例期案例 深部深部组织损伤组织损伤期可能会直接发展成为较深的溃疡期可能会直接发展成为较深的溃疡1 1期期压疮（压疮（stagestage）：指压不变白红斑指压不变白红斑 2022-5-2-局部皮肤完整，出现压之不褪色/指压不变白的局限性红斑（通常在骨隆突处）-与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、皮温升高或降低-对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现-如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮2 2期期压疮（压疮（stage stage ）：部分皮层皮损）：部分皮
18、层皮损322022-5-2表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/ 破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别3 3期期压疮（压疮（stage stage ）：全层）：全层皮皮缺缺损损2022-5-2全层皮肤缺损全层皮肤缺损，可见皮下，可见皮下脂肪脂肪，但，但骨骼、肌腱或肌骨骼、肌腱或肌肉尚未肉尚未显露或不可探及显露或不可探及伤口床可能存在伤口床可能存在坏死组织坏死组织或腐肉、潜行和或腐肉、潜行和/ /或窦道或窦道深度随解
19、剖部位的不同而深度随解剖部位的不同而具有不同表现具有不同表现( (例如：鼻、例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，溃疡的部位，例如臀部，溃疡也可能已经侵犯了深部的也可能已经侵犯了深部的组织组织) )4 4期期压疮（压疮（stage stage ）：全层组织损伤）：全层组织损伤362022-5-2全层组织损伤全层组织损伤，伴，伴骨骼、骨骼、肌腱或肌肉外露肌腱或肌肉外露，裸露的，裸露的骨骼骨骼/ /肌腱可见或可直接触肌腱可见或可直接触及及伤口床可能会伤口床可能会部分覆盖腐部分覆
20、盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和肉或焦痂，常伴有潜行和窦道窦道深度取决于深度取决于其解剖学位置，其解剖学位置，例如：鼻、耳、枕部、足例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。也可能表现为表浅溃疡。也可以深及肌肉和以深及肌肉和/ / 或支撑结或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关构（如，筋膜、肌腱或关节囊），严重时可导致骨节囊），严重时可导致骨髓炎。髓炎。不可分期：不可分期：-全层组织损伤，溃疡完全被创面的腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖-除非彻底清除坏死组织和/ 或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期-清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭-踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（生物学）屏障，不应去除压疮小组工作方案压疮小组工作方案1 1、压疮小组工作方案、压疮小组工作方案2 2、各种表格的填写及上报、各种表格的填写及上报