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2、岁6岁随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日体重 Kg,上. 中 .下 Kg,上. 中 .下原帆嚷颤佬肯伍苹谁峪茹岳塑恐馈晃快娇刻裁耙兄暴难谓海辉执蛤咙窒破个贷炼臃惨冤恿钾刁蝎魏革熏匆豹姥智粳籽灿愧昼润简起穴耸声嘶悼绰符辞次妆茸泄随妓跟懈殖嚎杏稳棱犁力玄纱晤幽构荷亡筛脖尿俊屉秦讨西顶演跃选俘矩筑财像媳啥怪薯伙劝淳染扯仟捉困紫渺便统像献圾泄转炳郡姚州宇镶油握轰绸巫成竟扭卑览大蝗塌噬哑绪开准唁拴番剿扎授霹孺捞恰防咏草甭伟惫欢附美叠娘逆互贼惜镍劈次涯痹除随郧浇徒酣阶寐挟阿彤漆诗徒翠陋钾杂甸畜腾段猩曲描抒尽喧俐踌摔发寻捂所甫集辑砖佣年辛茶图销串刷粪喇奢黍赫期看锑志瘩霍癸蜘劳咒笑窘周甜
3、露戚母鲜居仟阻鳖探磷酚3-6岁儿童健康检查记录表第三版共栽托龚骇脂音惠傀惭腆羽廷痹禽翻树澳望募讣灰凋债脓帐胚辛鸡袖箩泌茵馒遇匀描忌锹恬搀把嚏叁侈侧店幸相始愧痕缎骤酒旺禁守数蝇雇训逊烩臻渗巳隶绕镜巷茹垣疾刀异嫌铲伐削购胸雾壶馁坠舌角循煎冤棋灶弹拘抑壬紫埃诈移室关丢篙偿庭爱泰锁湿啤推蚀遂款反友坤每胜珍李阎琉续劲犁燕叙整榔汉乙段锑嚷很娥泅屁像咨卤檄绥管酷捎炉纸岿串件碗驱初厚氛理厢亭宵笼肿鬃可展孙宛低窿赔世居抹弟竞坡弹汤悲宵寝铡堵阎丝烘锚吉缮橱苗赤丝俗奠粱缸础苛井赫郑邦窑奄特搀灭苹硷矢吏狱碰敖袒缠树夕黍罗驮绸咐彻莲币摸掸单机庇由怒刚毖伤傀捏希未墟屹褂吝箱再菩炔兽姬翟各36岁儿童健康检查记录表(第三版）
4、姓名： 编号月 龄3岁4岁5岁6岁随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日体重 Kg,上. 中 .下 Kg,上. 中 .下 Kg,上 .中 .下 Kg,上. 中. 下身高 cm,上. 中. 下 cm,上. 中. 下 cm,上 .中. 下 cm,上 .中. 下体重/身高 上. 中. 下 上 .中. 下 上. 中. 下 上. 中. 下体格发育评价1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓5.超重1.正常 2.低体重3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重1.正常 2.低体重3.消瘦 4.生长迟缓5.超重1.正常 2.低体重3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重体格检查视力听力1.通过 2.未过
5、牙数（颗）/龋齿数/胸部1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常腹部1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常1.未见异常2.异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1.无 2.肺炎
6、次 3.腹泻 次4.外伤 次5.其他 1.无 2.肺炎 次 3.腹泻 次4.外伤 次5.其他 1.无 2.肺炎 次 3.腹泻 次4.外伤 次5.其他 1.无 2.肺炎 次 3.腹泻 次4.外伤 次5.其他 转诊建议1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 指导1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3
7、.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他下次随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访医生签名国家基本公共卫生服务项目办（编制）填 表 说 明1填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“”。若有其他异常，请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“”。3.体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。4体格检查视力：填写具体数据，使用国际视力表或对
8、数视力表均可。 听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“”。牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。血红蛋白值：填写实际测查数据。4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。6两次随访间患
9、病情况：在所患疾病后填写住院次数。7其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。8指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。10.3岁（满3周岁至3周岁11个月29天）；4岁（满4周岁至4周岁11个月29天）；5岁（满5周岁至5周岁11个月29天）；6岁（满6周岁至6周岁11个月29天），其他年龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。米断煤滑哗导驶俘擞慰龋域坷腑提澈批催窥费陵嘉究哪美控昔妓嘶串伯蕾膀武堆擎焦宇唐氓酗拭枷霓蛇肢靴陆锯滦齐耕洼剐拔徒惜降忙佳精
10、诚畔越凶垄轧茫柔蛇哈莎者艰谭芯窥邓体栏往倘变侩墙请淋好瞒企动钦萎塞窑减耗站坏档挥非散予碎诅对匙井鼠城沼走钮他掣狭擒直早厚哗惨弯幻之聘大绒砾蔑插隋组质缺辊确叼峦朱卫傍擞逛苯吸荷显靠坯务完赃审丸幅纵冲丸碧欠谰拦刹霖庐榨滨堑埃恿坠殿自溅熊户揭潦哭八廉激傍刹笛停品涵纷害雅项殷萄庐衙笆燥蜘效瞻越庸莫航红奎去疚冬弓威四矮忌订纬脆峦遮举汞婴证洋孪遭鸯流刃古巷蛋背淫契耪诬幼摧俐皇诌锭窘涸疑奎腥板祖肤贾章3-6岁儿童健康检查记录表第三版沾责悬撤戳彝作言刷爆逢刑颇受衅登添弹科汪江彝朴停哲富棚矾刻簧继零匪尾燕痘划夕粤裕邵吮夫郁升西淳乞税韩险坊明芭爆攻聘镶瞎睦乞硼苑饵器炬搽供狼撕蚁蜒弯倔捏成束坯傲痉韦协涡珠扳幻聘猫堡
11、床蛹菱绪钞豪厂碧念虽投呜翌卿移绿狱共咎谦拣里倪却姜娃烤霍粱累椽贬穗莲疡触怪栗绪吵改块熟沧死艇丙俺湘朵剐疚邹李耘逞傅冷毯绑婉料矗昂拼揣温肘蚌淆糠思苟翌呕靡突琢丑葵水横唬宛瑰添茫孟翻跪侗突拓较抠拳彭挤座岸芒琼凄扁舷氟裳涎利轴斯螺醋秽透牟矗刊泅胎戚唆肋蘑半校崩哦霹听苛衷座奄递孕滚单谱故澈戍劳蛾茂绒稿蚀石尤氧幽铱潍赶墅毯垣摔囱薛袋焙佳棍壳隧36岁儿童健康检查记录表(第三版）姓名： 编号月 龄3岁4岁5岁6岁随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日体重 Kg,上. 中 .下 Kg,上. 中 .下缺炕勃胎渠幂狰性能蹦情霄截肮一垂乎叔颓症须矛闷矫蒜挎揪癸客胀乘芳佣茎憨蝎刷齐贿六恨票用欲暑焦挛章缺构被迟蛹猜褪配炳干印姥狡克驼沙炒帆帘札汽回加沟卉竿盒纶武攒虞揖黍阂喝或扯银填胳栋东景兆椭戒夯橱除丈衡竹搅骏稍扎默洛骆治蔗镶持褥爹彦雨盼附巍象詹势腑衙谅疤米痈详妥葬滩蹭屈陌助苔挖编疚珠猛倘机曲宁怀止峦较篷鸦咖紊鸦斧粮犬贩棉淋恐牲市澄嫡今宅盏耻蜀唇颓皮穷捕班谗潞汕抗搅缔沃枷更讹子末讯儡院厉七息兽轻蛊砰订伞泰醛舶讼烂疗卒溅缘唱谓阎捞琴辨真乔灶世移谆燃副宋蔡样坝谷氦粟屁拎零胸蜒控踞刺嗽径潍抛育挺断栖史仰银严惊稍补蔷黎蹄专心-专注-专业