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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件1-1 托幼园所儿童心理问题粗筛问卷班别 儿童姓名 性别 出生日期 填表日期 年龄 岁 月亲爱的家长：6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过了这一关键期，有可能造成孩子终生的心理异常。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际情况填写，回答每一个问题前一定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再请您根据您孩子的实际情况填写，每一个问题都要回答，谢谢！1. 现在孩子的说话能力明显比同龄儿童差
2、0=否 1=是2. 孩子听别人说话、理解别人语言的能力明显比同龄儿童差0=否 1=是3. 小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差0=否 1=是4. 小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工操作等方面的协调灵活性比同龄儿童差 0=否 1=是5. 小孩说话吐字不清、含糊、发音错误，以致说出来的很多话很多人听不懂 0=否 1=是6. 小孩说话口吃（即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿） 0=否 1=是7. 小孩脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低 0=否 1=是8. 小孩从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩,甚至与父母的交往也困难 0=否 1=是9. 与其
3、他儿童相比后发现，小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境（请具体描写） 0=否 1=是10. 小孩过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩 0=否 1=是11. 小孩拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应1个月以上，仍不愿意去，为去幼儿园而哭闹不安 0=否 1=是12. 小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释 0=否 1=是13. 小孩好发脾气，经常会在受到挫折后或有要未满足时就又哭又闹 0=否 1=是14. 小孩特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍 0=否 1=是15. 小孩好攻击人，经常动手打人 0=否 1=是16. 小孩睡眠有问题，经常
4、从睡眠中醒转、做噩梦、惊醒等（请具体描述） 0=否 1=是17. 小孩岁以后仍然经常尿床（满岁的儿童才回答） 0=否 1=是18. 小孩进食习惯非常不好，明显的偏食、厌食 0=否 1=是19. 小孩经常咬手指甲 0=否 1=是20. 小孩经常吸吮手指 0=否 1=是21. 小孩经常出现坐在椅子或睡在床上，夹者双腿用力摩檫 0=否 1=是22. 小孩经常作怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫声等 0=否 1=是23. 若孩子存在以上未提到的.其他问题，请描述 0=否 1=是 儿童心理问题个案观察表班别 儿童姓名 性别：1=男 2=女 出生日期 年 月 日 年龄 岁 月管理日期
5、 年 月 日 结案日期 年 月 日母亲姓名 年龄 岁职业：1=工人2=农民3=干部4=军人5=文卫科技6=商人7=待业8=其他文化程度：1=文盲2=小学3=初中4=高中5=中专6=大专7=本科8=研究生父亲姓名 年龄 岁职业：1=工人2=农民3=干部4=军人5=文卫科技6=商人7=待业8=其他文化程度：1=文盲2=小学3=初中4=高中5=中专6=大专7=本科8=研究生出生情况：孕期：1=足月产（怀孕3742周）、2=早产（怀孕不足37周）、3=过期产（怀孕超过42周）、产式：1=顺产 2=钳产 3=吸引产 4=臀位引产 5=剖腹产 6=不详胎数：1=单胎 2=双胎出生体重 公斤个性特点：1=胆小内向 2=固执任性 3=孤独退缩 4=活泼大方 5=自私儿童抚养情况： 主要抚养人：1=父亲 2=外祖父母 3=保姆 3=其它人 家中人口数 人 教养方式：1=溺爱 2=过度保护 3=过分严厉 4=简单粗暴 5=尊重理解主要问题表现：处理方案：医院诊断干预情况： 阶 段 总 结日期 年 月 日矫治情况小结： 下一步的处理方案：专心-专注-专业