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1、精选优质文档-倾情为你奉上第7章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理一、女性生殖系统解剖与生理 （一）女性外生殖器 1外生殖器的范围 又称外阴，是女性生殖器官的外露部分，包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。 2外生殖器的组成 由阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭组成。青春期阴阜开始生长阴毛，呈尖端向下的三角形，为女性第二性征之一。大阴唇含有丰富的血管、淋巴管和神经，是外阴局部受伤易形成血肿的部位。小阴唇是位于大阴唇内侧的一对薄皱襞，表面湿润无毛、神经末梢丰富，极敏感。小阴唇前端包绕阴蒂，后端与大阴唇后端会合，形成阴唇系带。位于两侧小阴唇顶端，有勃起功能的器官是阴蒂，含有丰富的神经末梢，极其
2、敏感。前庭大腺（巴氏腺）位于大阴唇后部，阴道口两侧，腺管细长，有感染易致腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿。 3.会阴 广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织。狭义的会阴是指阴道口与肛门之间的软组织，由会阴浅、深横肌和球海绵体肌及肛门外括约肌等肌腱联合组成的中心腱，称“会阴体”，厚34cm，由内向外逐渐变窄呈楔形。妊娠期会阴组织变软有利于分娩。分娩时注意保护会阴，防止裂伤。 （二）女性内生殖器 1阴道 上宽下窄，为性交器官，也是月经血及胎儿娩出的通道。由黏膜、肌膜和外膜构成，大部位于小骨盆腔内，后方以结缔组织和直肠紧密粘连，前方与尿道也以结缔组织牢固连接，上端连接子宫颈，下部穿过尿生殖膈，开口于阴道前
3、庭。阴道环绕子宫颈部分形成阴道穹窿，阴道后穹窿最深，其顶端为直肠子宫陷凹底部，为腹腔最低点，当盆腔内脏器官出血或积液时，可经后穹窿穿刺或引流，对疾病的诊断与治疗有意义。阴道壁由黏膜（有周期性变化）、肌层和纤维构成，有较大的伸展性；阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。阴道黏膜为复层鳞状上皮覆盖。 2子宫 位于盆腔中央呈倒置梨形的空腔肌性器官，大多呈前倾前屈位，前与膀胱，后与直肠为邻；腔内覆以黏膜，称为子宫内膜（分功能层和基底层）。正常成年人子宫长78cm，厚23cm，重50g，容量为5ml。子宫是可以发生周期性变化，产生月经的部位。子宫上部较宽称子宫体，其上端隆起部分称子宫底。子宫体与子宫
4、颈之间的狭窄部位为子宫峡部，在非孕时长lcm。成年人宫体与宫颈的比例为2:1；婴儿期为1：2。维持子宫正常位置的韧带有4条：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。圆韧带：直接维持子宫前倾位置；阔韧带：维持子宫在盆腔正中位置；主韧带：固定子宫颈，保证子宫不下垂；宫骶韧带：将子宫向后上方牵引，维持子宫前倾位置（间接）。宫颈阴道部上皮为复层鳞状上皮（复层扁平上皮），颈管黏膜为单层高柱状上皮(医学教育网整理)。 3输卵管 是精子与卵子相遇发生受精的部位；有输送孕卵的作用。为一对细长弯曲的管道，长814cm，内连于子宫角，外侧游离。输卵管由内向外分为4部分：间质部、峡部、壶腹部（为正常受精部位）、伞部。输卵
5、管黏膜受性激素影响有周期性变化。 4卵巢 为灰白色，呈扁椭圆形，位于子宫两侧，输卵管的后下方，附着于阔韧带后叶，是一对产生卵子和分泌性激素的性腺器官，约为4cm3cmlcm，重56g，幼年卵巢小而光滑，成年后卵巢增大并由于每次排卵后在卵巢表面留有瘢痕而显得凹凸不平，绝经后萎缩变小、变硬。卵巢表面无腹膜。卵巢组织分为皮质与髓质两部分，皮质在外，含有原始卵泡及致密的结缔组织；髓质在卵巢的中心，无卵泡，含有疏松的结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量的平滑肌纤维。 5内生殖器邻近器官 有尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾，它们相互毗邻，相互影响。 (l)尿道：位于阴道前、耻骨联合后，从膀胱三角尖端开始
6、，经过泌尿生殖膈，止于阴道前庭的尿道外口。 (2)膀胱：位于子宫与耻骨联合之间。其大小、形状因盈虚及邻近器官的情况而变化。 (3)输尿管：从肾盂开始下行，于子宫颈旁约2cm处，在子宫动脉后方，与之交叉，向前方进入膀胱。 (4)直肠：前为子宫及阴道，后为骶骨。 (5)阑尾：长79cm，位于右髂窝内。其位置、长短、粗细变化颇大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位。 （三）骨盆 1骨盆 由左、右2块髋骨和1块尾骨及l块骶骨组成，以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘连线为界。包括耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节。连接骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨
7、与坐骨棘之间的骶棘韧带。以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分成上、下两部分：上部为假骨盆（大骨盆），下部为真骨盆（小骨盆）。真骨盆是胎儿娩出的通道，称骨产道。 2骨盆平面 (1)入口平面：为真假骨盆的交界面，有4条径线，即入口前后径(llcm)、入口横径(13cm)、入口斜径(左、右各一：左斜径、右斜径，12.75cm)。 (2)中骨盆平面：为骨盆最窄平面，前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后在约第4、5骶椎间。有2条径线，即前后径(11.5cm)、横径(坐骨棘间径，10cm)。 (3)出口平面：由2个不在同一平面的三角形组成的。坐骨结节间径为两个三角共同的底，前三角平面的顶为耻
8、骨联合下缘，两侧为耻骨弓；后三角平面的顶为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线，即前后径(11.5cm)、横径（坐骨结节间径，9cm）、前矢状径(6cm)、后矢状径(8.5cm)。若出口横径较短，出口后矢状径较长，两径之和大于15cm时胎儿也可经阴道娩出。 3骨盆轴及骨盆倾斜度 骨盆轴连接骨盆各平面中心点的假想轴线，即产轴，此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度指妇女站立时，骨盆上口平面与地平面形成的角度。一般为60o，骨盆倾斜度过大，常影响胎头衔接和娩出。 （四）女性一生各阶段的生理特点 1新生儿期 出生后4周内的为新生儿。 2儿童期 从出生4周至12岁左右为儿童期。8岁以前
9、主要是身体生长发育，8岁以后乳房和内生殖器开始发育。 3青春期 从月经初潮至生殖器官发育成熟的时期称青春期。在1019岁。月经初潮是青春期的标志。其特点为：身体及生殖器官迅速发育，第二性征形成，开始出现月经。女性青春期生理变化大，思想、情绪常不稳定。情绪的变化常导致月经紊乱。 4性成熟期 自18岁开始，持续30年左右，表现为周期性排卵和行经，具有生殖功能。生育活动最旺盛，故亦称生育期。 5围绝经期 又称更年期，一般开始于40岁，历时1020年，是女性自性成熟期进入老年期的一个过渡时期。表现为卵巢功能逐渐减退，失去周期性排卵的能力，月经开始不规则，直至绝经，生殖器官开始萎缩，一般发生在4454岁
10、。 6老年期（绝经后期） 一般在60岁以后，卵巢功能进一步衰退、老化。卵巢缩小、变硬、表面光滑、生殖器官萎缩。 （五）卵巢的周期性变化及内分泌功能 1卵巢的周期性变化 表现为卵泡的发育和成熟、排卵、黄体形成和黄体萎缩4阶段。女子自青春期开始，每一个月经周期中，一般只有1个卵泡发育成熟。成熟的卵泡破裂，卵细胞排入腹腔称为排卵，排卵一般发生在月经来潮前14天左右。排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管破裂，血液流入腔内，卵泡壁破口被封闭，形成血体。残留的颗粒细胞变大，形成颗粒黄体细胞，此时血体变成黄体。若卵子未受精，排卵后910天黄体开始萎缩，血管减少，黄色减退，细胞变性。黄体萎缩后月经来潮，卵巢中又有新
11、的卵泡发育，开始新的周期，萎缩的黄体最后变成白体。 2卵巢的功能 具有排卵和分泌性激素（雌激素、孕激素和少量雄激素）的功能。 3卵巢分泌的激素生理功能 (1)雌激素：在排卵前形成高峰，黄体萎缩时雌激素水平急剧下降，月经前达最低水平。促使子宫发育，肌层增厚，提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，使子宫内膜发生增生期变化；使子宫颈黏液分泌增多，变稀薄，促进输卵管发育，增强输卵管蠕动，利于孕卵输送。使阴道上皮细胞增生、角化，糖原增多，阴道酸度增强。促进乳腺腺管增生，使乳头、乳晕着色。促使体内水钠潴留和骨中钙盐沉着。通过对下丘脑的正、负反馈调节，控制垂体促性腺激素的分泌。促进肝高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂
12、蛋白合成；降低循环胆固醇水平。 (2)孕激素：排卵后78天黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时恢复到排卵前水平。抑制子宫肌肉的自发性收缩，降低子宫对缩宫素的敏感性；使子宫内膜由增生期转变为分泌期；抑制输卵管蠕动。减少黏液分泌，调节受精卵运行；使阴道上皮细胞角化现象消失，脱落加快；促进乳腺腺泡发育；通过对下丘脑的负反馈作用，抑制垂体促性腺激素的分泌；升高体温的作用，排卵后使基础体温升高0.30.5；促进水与钠的排泄。 (3)雄激素：可促进蛋白质合成、骨骼发育及腋毛的生长；合成雌激素的前体，维持女性正常生育功能，维持第二性征。促进红细胞生成，促进血红蛋白及骨髓的红细胞增生。 （六
13、）子宫内膜的周期性变化 1子宫内膜的周期性变化 (l)增生期：月经周期的第514天，子宫内膜的增生与修复在月经期已开始。 (2)分泌期：月经周期的第1528天，占月经期的后一半。其中月经周期的第2528天为月经前期。 (3)月经期：月经周期的第14天，体内雌激素、孕激素水平降低。 2月经的周期性调节 主要通过下丘脑、垂体和卵巢作用，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。卵巢激素对下丘脑和垂体有反馈作用。 3月经的临床表现 随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落伴出血，称月经。第1次月经称初潮，两次月经第1天之间的间隔天数为月经周期，一般为2830天。月经持续流血天数称为月经期，一般为35天。一次月经
14、的出血平均量约为50ml，超过80ml即为病理状态。月经血特征为暗红色、不凝。月经一般无特殊症状，不影响生活和工作。 二、妊娠期妇女的护理 （一）妊娠生理 1妊娠期 是指自精子与卵子结合受精开始至胎儿及附属物发育成熟排出之前，一般为40周，280天。 2受精与着床 受精包括精子获能、受精、受精卵输送与发育，发生在排卵后12小时内，受精的卵子称为受精卵或孕卵。在受精后67天，晚期囊胚透明带消失后，开始着床，晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称为受精卵植入或着床。 3胎儿附属物形成与功能 (1)胎盘：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。胎盘在妊娠后12周末形成。胎盘是胎
15、儿和母体进行物质交换的重要器官，有气往交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能、免疫功能等，其中合成功能主要为激素和酶的合成，蛋自质激素主要是绒毛膜促性腺激素(hCG)和胎盘生乳素HPL（产后迅速下降）；甾体激素有雌激素和孕激素；缩宫素酶由合体细胞分泌，直接进入母体循环中。 (2)胎膜：由绒毛膜（外层）和羊膜（内层）组成，绒毛膜发育过程中退化成平滑绒毛膜，妊娠晚期与羊膜紧贴，但可完全分开。 (3)脐带：由胚胎发育过程中的体蒂发展而来的，胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质交换，足月长3070cm。脐带内的血管包括2条脐动脉、1条脐静脉。 (4)羊水：充满在羊膜腔内的液体称为羊水，足月
16、时约1000ml。含有大量上皮细胞及胎儿的一些代谢物，羊水的存在使胎儿在宫腔内有一定的活动度，防止胎儿与羊膜粘连；减少母体对胎动的不适感；保护胎儿不受外来损伤；通过羊水检查可监测胎儿成熟度、性别及某些遗传性疾病；分娩时传导子宫收缩压力；破膜后可润滑产道，羊水中含有大量激素和酶等(医学教育网整理)。 4胎儿的发育 以4周为一个孕龄单位。在受精8周是胎体的主要器官发育形成时期称为胚胎。以第9周起称为胎儿，是各器官进一步发育成熟的时期。 (1)8周末：已初具人形，内脏器官基本形成，B超可见胎心搏动。 (2)12周末：胎儿外生殖器已发育。 (3)16周末：部分孕妇可自觉胎动，外生殖器己可确定性别。 (
17、4)20周末：临床可听到胎心音，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽动作。 (5)28周末：胎儿身长约35cm，住重约1000g。出生后能啼哭及吞咽，但生活力弱。2028周前娩出的称有生机儿。 (6)36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g，指甲已达指端，出生后能啼哭及吸吮，成活概率大。 (7)40周末：胎儿发育成熟，身长约50cm，体重约3000g或以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性胎儿睾丸己降至阴囊内，女性胎儿大、小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好成活。 5胎儿的生理特点 (1)循环系统：来自胎盘的血液经胎儿的腹前壁进入体内。动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间，出生后肺循环
18、建立形成动脉韧带。卵圆孔位于左、右心房之间，出生68周完全闭锁。 (2)血液系统：红细胞生成在妊娠早期主要来自卵黄囊，妊娠足月至少90%的红细胞由骨髓产生。 (3)呼吸系统：是由母儿血液在胎盘进行气体交换完成的。 (4)消化系统：妊娠11周时小肠有蠕动，妊娠16周时胃肠功能已建立。 (5)泌尿系统：胎儿肾在1114周有排泄功能。 (6)内分泌系统：甲状腺是胎儿发育的第一个内分泌腺。 （二）妊娠期母体的变化 1生理变化 (1)生殖系统变化：包括子宫、输卵管、卵巢及外阴、阴道变化，其中子宫变化最为明显。妊娠后，子宫明显增大、变软。孕12周后，增大子宫超出盆腔；孕晚期子宫略向右旋，这与盆腔左侧为乙状
19、结肠占据有关。妊娠后子宫体积变大，重量增加。子宫峡部妊娠后形成子宫下段，临产后成为产道的一部分。宫颈肥大，呈紫蓝色。宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓，防止细菌侵入宫腔。阴道黏膜着色、增厚、皱襞增多，结缔组织松软，伸展性增加，阴道分泌物增多。外阴充血，大、小阴唇着色，结缔组织松软，伸展性增加。卵巢略增大，停止排卵。输卵管伸长。 (2)乳腺：乳腺管和乳腺泡增生，乳房增大。乳头和乳晕色素沉着，乳晕处有皮脂腺突起，称蒙氏结节。妊娠末期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。 (3)血液循环系统：妊娠期血容量增加，3234周达到高峰，增加30%45%，约1500ml。白细胞增加，血沉也增快，血浆(10
20、00ml)增加多于红细胞(500ml)，血液相对稀释，因此呈现生理性贫血，血液处于高凝状态。妊娠后，心率增快。妊娠3234周、公娩期（尤其是第二产程）、产褥期最初3天，心脏负荷最重，易发生心力衰竭。妊娠末期易出现下肢及外阴静脉曲张、仰卧位低血压综合征。 (4)泌尿系统：夜尿量多于日尿量。妊娠早期，由于增大的子宫压迫膀胱，引起尿频，妊娠12周以后子宫体高出盆腔，压迫膀胱的症状消失。妊娠末期，由于胎先露进入盆腔，孕妇再次出现尿频。由于GFR（肾小球滤过率）增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后可出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管有尿液逆流
21、现象，孕妇易得急性肾盂肾炎，以右侧多见。 (5)体重：13周后平均每周增加350g，至足月时平均增加12.5kg。 2心理变化 妊娠期，孕妇会随着妊娠的进展发生不同的心理变化。各女性对妊娠态度取决于成长的环境、所处的社会和文化背景，个人经历，朋友和亲属的态度。孕妇常见的心理反应有惊讶和震惊、矛盾心理、接受、情绪波动、以自我为中心，随妊娠进展出现筑巢反应。 （三）妊娠诊断 临床将妊娠全过程共分为3个时期。早期妊娠：妊娠12周末以前：中期妊娠：第1327周末；晚期妊娠：第28周及其以后。 1早期妊娠诊断 停经是最早、最重要的症状。月经周期规律的生育期已婚妇女，月经过期10天以上，应首先考虑可能妊娠
22、。但停经有时并不一定就是妊娠，应予鉴别。约半数妇女在停经6周左右有困倦、择食、恶心等早孕反应，一般于孕12周左右自行消失。孕早期增大子宫压迫膀胱引起尿频，妊娠12周后消失。乳房增大，乳头乳晕着色。阴道和子宫颈充血呈紫蓝色。双合诊查子宫体与子宫颈似乎不相连，称黑加征。妊娠12周时可在耻骨联合上方触及子宫。采用免疫学方法测定血或尿中hCG（绒毛膜促性腺激素）的存在和含量，若为阳性可协助诊断。超声检查是早期妊娠快速准确的检查方法。妊娠5周后B超显示妊娠环，并可见到有节律的胎心搏动。孕7周左右用超声多普勒可听到胎心音，可确诊早孕。宫颈黏液少，黏稠，镜下不见羊齿植物叶状结晶，则早孕的可能性大。排卵规律的
23、妇女，停经后出现高温相，持续18天不见下降，妊娠的可能性大。 2.中、晚期妊娠诊断 妊娠1820周时，孕妇可自觉胎动，每小时35次。妊娠l820周时，可用听筒在腹壁听到胎心，120160次分。妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫壁和胎体。 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度见表7-1。表7-1 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 妊娠周数 手测子宫底高度 尺测耻上子宫底高度(cm) 满12周耻骨联合上23横指 满16周 脐耻之间 满20周 脐l横指18 (15.321.4) 满24周 脐上l横指24 (22.025.1) 满28周 脐上3横指26 (22.429.0)29 (25.332.0) 满
24、32周 脐与剑突之间 满36周 剑突下2横指32 (29.834.5) 满40周 脐与剑突之间或略高33 (30.035.3) （四）胎产式、胎先露、胎方位 1胎产式 胎儿纵轴与母体纵轴位置间的关系。两者平行称为纵产式，两者垂直称为横产式，两者交叉呈角度者称为斜产式。 2胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式有肩先露。临床上最常见为枕先露。 3胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆间的关系称为胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。胎儿在子宫腔内的姿势称胎势。 三、分娩期
25、妇女的护理 （一）影响分娩的因素 1产力 (1)子宫收缩力：是分娩的主要力量（宫缩），临产后正常宫缩有节律性、对称性（从两侧宫角发动宫缩同时向内腔）和极性（底部最强）、缩复作用（舒张时不恢复到原状）的特点。 (2)腹肌和膈肌收缩力（腹压）：是第二产程分娩时的重要辅助力。 (3)肛提肌收缩力：第二产程中，宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用，有利于胎儿娩出，并且在第三产程时可协助胎盘娩出。 2产道 (1)骨产道：骨盆各平面及其径线、骨盆轴与骨盆倾斜度(60o)。 (2)软产道：是由子宫下段、子宫颈、阴道及盆底软组织组成的一个弯曲的管道。子宫下段形成生理缩复环：宫颈管消失
26、，宫口扩张；骨盆底、阴道及会阴变化扩张，变薄。 3胎儿 (l)胎儿大小：胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各2块及枕骨1块构成。胎头径线包括枕下前囟径(9.5cm)、枕额径(11.3cm)、枕颏径(12.5cm)、双顶径(9.3cm)。 (2)胎位：决定胎儿能否正常分娩的重要因素之一。 (3)胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，如脑积水，联体儿等。 4精神心理状态 分娩对产妇而言，是一种持久而强烈的应激源。产妇的情绪变化会使机体产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促等。在分娩过程中，助产人员应采取针对措施，消除产妇焦虑和恐惧状态，顺利进行分娩。 （二）正常分
27、娩妇女的护理 1枕先露的分娩机制 指胎儿先露部为适应骨盆各平面不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。临床上以枕左前最常见。衔接（胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，入盆。初产妇多在预产期前12周内胎头衔接，经产妇多在分娩开始后衔接）下降（贯穿于分娩的全过程，临床上常以胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志）俯屈（胎头遇到肛提肌的阻力，由枕下前囟径代替枕额径）内旋转（胎头为适应中骨盆发生旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，于第一产程末完成）仰伸（抬头）复位及外旋转（胎头已出骨盆，适应与胎肩的关系发生的旋转，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向）胎儿娩出。
28、 2.先兆临产 宫底下降。不规律宫缩。见红是临产开始的标志。正式临产前l2天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。 3.临产诊断 有规律且逐渐增强的宫缩（持续30秒以上，间歇56分钟），伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露下降为正式临产。 4产程分期 (1)第一产程（宫颈扩张期）：从规律宫缩开始到宫口开全；初产妇需1112小时，经产妇需68小时。 (2)第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出；初产妇需l2小时，经产妇需几分钟至1小时。 (3)第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出。需515分钟，不应超过30分钟。 （三）第一产程妇女的观察和护理 1.临床表现 (1)规律宫缩
29、：宫缩持续时间渐长（5060秒），且收缩力不断增强，间歇时间逐渐缩短（23分钟）。 (2)宫口扩张：潜伏期（03cm，此期宫颈口扩张较慢，平均每23小时，宫口开大lcm，约需8小时，超过16小时为潜伏期延长）、活跃期（310cm，此期宫口扩张速度明显加快，平均约需4小时，若超过8小时为活跃期延长）。 (3)胎先露下降：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。 (4)胎膜破裂：多发生在宫口近开全时。 2护理措施 (1)保护产力：注意活动与休息指导，适当增加饮食热量，保持大、小便通畅。 (2)排尿与排便：临产初期无禁忌证应给予灌肠。初产妇宫口开大4cm以内、经产妇宫口开大2cm以内，应用温肥皂水灌肠。
30、灌肠可清除肠道粪便，避免临产时造成污染；同时可刺激宫缩，加速产程进展。阴道出血、胎膜早破、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计l小时内分娩、胎儿窘迫、妊娠合并心脏病等孕妇禁灌肠。应鼓励产妇每24小时排尿1次，以免膀胱充盈影响胎先露下降和宫缩。 (3)观察产程：观察宫缩宫口扩张和胎先露下降（肛查）听胎心（临产后在宫缩间歇期，每12小时听胎心音1次；宫缩频繁时应每1530分钟听1次）破膜情况（破膜后立即听胎心音，观察羊水性状、颜色、流出量，同时记录破膜时间）绘制产程图准备协助接生（初产妇宫口开全、经产妇宫口开大4cm，应护送产妇上产床准备接生）。 3健康教育 (l)活动与休息：初产妇宫口开
31、张在5cm以下，胎头已入盆，胎膜未破者，宫缩不强，日间可下床适当活动，有利于宫口扩张与胎先露的下降，但晚间要保证睡眠，并教会待产妇在宫缩间隙期睡眠，以保证体力。如有阴道出血，胎膜已破或用镇静药物后应卧床休息。休息时鼓励侧卧，最好为左侧卧位。 (2)饮食：待产妇胃肠功能减弱，加之宫缩不适，多不愿意进食。应鼓励产妇进食进水，给予易消化有营养的食物，并少量多餐，确保一定液体量的进入，对于发生呕吐或不能进食的产妇，给予静脉补液。以保证产妇在分娩过程中的热量消耗，有利于产程的进展。 (3)清洁卫生：因频繁的宫缩待产妇全身用力而多汗，外阴分泌物及羊水的外溢，使待产妇的舒适度发生改变，应协助其洗脸、洗手、更
32、衣、换床单。 (4)注意膀胱充盈情况：保持大、小便的通畅，指导产妇23小时排尿1次，避免膀胱过度充盈影响子宫收缩及胎先露的下降，故膀胱充盈无法排尿时应予导尿。 （四）第二产程妇女的观察和护理 1临床表现 (l)宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。正常分娩胎膜破裂的时间一般是在第一产程的临产期。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。 (2)宫口开全后，产妇有排便感，宫缩时向下屏气用力。 (3)胎头拨露。宫缩时胎头露出阴道口，间歇时又缩回。 (4)胎头着冠。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时不再回缩。 2护理措施 (1)指导产妇正确使用腹压，宫缩时屏气用力，增加腹压。 (2)胎儿
33、监护。每510分钟听1次胎心。 (3)消毒外阴、接生准备、胎头娩出（在胎头拨露后注意保护会阴）。 (4)脐带处理。用无菌纱布擦净脐根周围后，用2.5%碘酒及75%乙醇消毒脐带，进行脐带结扎，用20%高锰酸钾或3%碘酒均匀涂擦脐带断端，脐纱包好，脐带卷固定。注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤灼伤。 3健康教育 (1)指导产妇正确使用腹压，宫缩时候屏气用力，可以增加腹压。 (2)给产妇准备供能食物，如巧克力，以补充体力。 (3)鼓励产妇，为产妇增加心理支持。 （五）第三产程妇女的观察和护理 1临床表现 (l)胎儿娩出后，子宫底下降至脐平面。 (2)胎盘剥离的临床征象。子宫底上升，子宫收缩呈球
34、形；阴道少量出血：阴道口外露的脐带自行下降延长；在耻骨联合上方按压子宫下段时，子宫体上升而脐带不回缩。 2母亲护理措施 (1)协助胎盘娩出：胎盘未完全剥离之前，勿用力牵拉脐带，以免导致胎盘部分剥离或脐带断裂。 (2)检查胎盘胎膜、软产道：如有胎盘残留，应在无菌操作下手入宫腔取出。 (3)预防产后出血：第三产程中最重要的护理评估宫缩情况，阴道出血的量和颜色，分娩后应在产房内留观2小时。评估子宫收缩情况，宫底高度，膀胱排尿情况，阴道出血量、会阴、阴道有无血肿，每1530分钟测量1次血压、脉搏，询问有无头晕、乏力等内出血症状。正常分娩出血量多数不足300ml。宫缩乏力或既往有产后出血史的产妇，可预防
35、使用缩宫素静脉注射。胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注射入宫体肌壁内或肌内注射麦角新碱。 3新生儿护理措施 (1)清理呼吸道。 (2)早开奶。出生30分钟内吸吮乳房，促进泌乳，预防产后出血。 (3)阿普加评分(Apgar)。用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，它是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据进行评分，每项02分，共10分。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息，经处理后常可建立呼吸；03分为重度窒息，须紧急抢救。5分钟后再次评分。 (4)保暖。 4健康教育 (1)提倡母婴同室，早开奶，促进乳汁分泌。 (2)指导产妇及时将不适症状如肛门坠胀感及膀胱充
36、盈感告知医务人员，便于发现会阴阴道血肿或妨碍子宫收缩的情况等。 (3)指导产妇有不适症状，如头晕、乏力等情况，应及时告知医生。 (4)指导产妇及家属学会观察阴道血流颜色及量的多少，发现阴道出血量多、鲜红应及时告知。 (5)鼓励产妇早期下床活动，促进血液循环，防止血栓形成。四、产褥期妇女的护理 （一）产褥期母体变化 产褥期定义：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间，称产褥期，一般规定为6周（42天）。 1生理调节 (l)生殖系统：胎盘娩出后，随着肌纤维不断缩复，子宫体逐渐缩小，产后10天子宫降至骨盆腔内，直至产后6周，恢复正常。子宫内膜再生，胎盘附着部位全部修复
37、需至产后6周，未附着部位3周。710天宫颈内口关闭，产后4周时宫颈完全恢复至正常形态。产后3周左右阴道黏膜皱襞复现，但不能恢复到未孕时状态。产后外阴轻度水肿，23天可自行消退。 (2)乳房变化：主要变化就是泌乳。产后7天内分泌的乳汁称初乳。产后714天分泌的乳汁称过渡乳汁；产后14天以后分泌的乳汁称成熟乳，初乳及成熟乳中均含有大量免疫抗体。 (3)血液循环系统：产后23周血容量恢复至未孕状态。产后最初72小时内，尤其是产后24小时，血容量增加，心脏负担加重，原有心脏病者易发生心力衰竭。产褥早期血液仍处于高凝状态。 (4)消化系统：活动量减少，肠蠕动减慢，易发生便秘。 (5)泌尿系统：分娩中，膀
38、胱受压使黏膜水肿、充血及肌张力下降，会阴疼痛。如不习惯床上排尿，易发生尿潴留(医学教育网整理)。 (6)不哺乳的产妇：一般在产后610周月经复潮，产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇一般在产后46个月恢复排卵。产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能。 (7)腹壁：腹壁紧张度需在产后68周恢复。原有的紫红色妊娠纹变为白色，成为永久性的白色妊娠纹。 2心理调节 产褥期妇女的心理调节主要表现在两方面，确定家长与孩子的关系和承担母亲角色的责任。一般要经历3个时期：依赖期依赖独立期独立期。 （二）产褥期妇女的护理 1临床表现 (1)生命体征：产后24小时内体温稍高，
39、不超过38。然燕和呼吸较慢，血压平稳。 (2)子宫复旧：胎盘娩出后，宫底脐下1指，产后第1天因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升平脐，以后每日下降12cm，子宫圆且硬至产后10天降入骨盆腔内，此时腹部检查于耻骨联合上方摸不到子宫底。产褥早期因宫缩引起阵发性、剧烈腹痛。多见于经产妇，在产后l2天出现，持续23天自然消失。 (3)恶露：产后子宫蜕膜脱落，血液、坏死的蜕膜组织排出。恶露可分为3种，血性恶露（红色恶露），色鲜红、量多，含大量血液和少量胎膜及坏死蜕膜组织，接缝34天；浆液性恶露，色淡红，似浆液，含少量血液，较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液及细菌，约持续10天左右；白色恶露，黏稠，色较白，含
40、大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等，持续约3周干净。正常恶露有腥味，无臭味，持续46周，总量250500ml。 (4)乳房产后哺乳延迟或没及时排空：可造成乳房胀痛，或护理不当形成乳头皲裂等。 2护理措施 (1)一般护理：室温2224，湿度为55%60%为宜，空气新鲜，经常通风换气。每日测体温、脉搏、呼吸及血压；产后1小时进流食、半流食，以后可进普食；保持大、小便通畅；24小时后可以下床活动；给予产妇必要的知识和健康指导，避免重体力劳动或长时间站立及蹲位活动，以防子宫脱垂。 (2)子宫复旧护理：产后在产室即刻、30分钟、l小时、2小时各观察1次宫缩、宫底高度，每次均应按压宫底。 (3)会
41、阴护理：每日用温开水或低浓度消毒液（如0.02%碘伏液）冲洗会阴2次，垫消毒会阴垫，保持会阴干燥清洁，产后24小时可用红外线照射，利于炎症消退。如有侧切伤口，应健侧卧位(不让血性恶露浸泡伤口)。外阴水肿者可局部用50%硫酸镁湿热敷。 (4)尿潴留和便秘的处理：因充盈的膀胱可影响子宫收缩，故产后46小时应排尿。产后产妇多饮水，多食蔬菜类及水果，尽早下床运动，以防便秘发生。 (5)乳房护理：保持清洁、干燥。乳头皲裂处理，主要原因是婴儿含接姿势不良。若症状轻，可先喂健侧乳房，再喂患侧。喂奶结束时，母亲轻按压婴儿下颌，避免负压情况下拉出乳头而引起局部疼痛或皮肤损伤。如症状重，将乳汁挤出收集，用小勺喂哺
42、。哺乳后，挤出数滴奶涂抹于皲裂的乳头、乳晕上，乳房暴露，使乳头干燥利于伤口愈合。乳房肿胀原因是产后开奶时间晚、婴儿含接姿势不良、未做到按需哺乳。可采用热敷、按摩、拍打等方法，母亲应精神放松，然后再用手或吸奶器将乳汁挤出，每次挤奶时间一般为2030分钟。 (6)性生活指导：产后6周检查完毕，生殖器官已复原的情况下恢复。 (7)产后复查：分娩后6周进行产后复查。 3健康教育 (1)指导家属为产妇准备营养丰富、易消化食物，以迅速补充热量。 (2)鼓励产妇早期下床活动，促进子宫复原，防止血栓形成。 (3)乳母不可随意用药，需经医生准许方可使用。 (4)指导产妇学会观察恶露的量及性状，发现异常及时就诊。
43、 (5)乳房护理。产妇应穿大小适宜的胸罩，以支持增大的乳房，减轻不适感。每次哺乳前，产妇应洗净双手，用湿毛巾擦净乳房。 (6)性生活指导。一般产褥期期间恶露尚未干净时，不宜性生活。 (7)心理护理。帮助产妇保持心情愉快，精神放松，给予知识及技能的指导，使产妇能很快适应母亲角色的转变，顺利度过产褥期。 （三）母乳喂养 1纯母乳喂养 46个月不给其他食品及饮料，包括糖水（药、维生素、矿物质滴剂除外）。 2母乳喂养的优点 母乳营养丰富，各营养素的比例适当，易消化，可以保护新生儿肠胃；母乳含有多种抗体，提高新生儿免疫力；母乳喂养还可以建立良好的母子感情，促进泌乳和子宫收缩，预防产后出血；母乳喂养的妇女
44、乳腺癌和卵巢癌的发病率低；母乳方便、经济。 3喂养指导 应于产后30分钟开始哺乳，按需哺乳。母亲保持心情舒畅，舒适体位。哺乳时应先洗净双手，擦洗乳房和乳头，将乳头及大部分乳晕放入婴儿口中，避免堵住婴儿鼻孔。将婴儿头和颈略伸展，让新生儿吸空一侧后，再吸另一侧乳房。在哺乳过程中要与婴儿进行情感交流。哺乳结束将婴儿竖起轻拍背部防止溢乳。 4母婴同室 母亲与新生儿24小时在一起，分开不超过l小时。 5母乳喂养异常情况处理 (1)乳胀：多因乳腺管不通畅所致。应尽早哺乳。可热敷、按摩，或用吸乳器吸引，也可服用散结通乳的中药。 (2)乳汁分泌不足：调整饮食，指导正确的哺乳方法，或采用针刺疗法、中药催乳。 (
45、3)退乳：限进汤类饮食，不排空乳房，停止哺乳及挤奶，束紧乳房。遵医嘱给予己烯雌酚，生麦芽水煎服，芒硝敷于两侧乳房可缓解乳房胀痛。 (4)乳头皲裂：轻者可继续哺乳，哺乳前湿敷乳房和乳头，增加哺乳次数，缩短每次哺乳时间。将乳汁挤出涂在乳头、乳晕上，可起到修复作用。重者可用吸乳器吸出哺乳，皲裂处涂蓖麻油铋糊剂。 五、流产病人的护理 1定义 妊娠不足28周，胎儿体重不足l000g而终止妊娠者。发生在妊娠12周以前者为早期流产；发生在12周至不足28周者为晚期流产。 2病因与病理 自然流产有多种原因，最常见的是基因异常（染色体异常），其次为受精卵发育异常，其他原因有母体生殖器发育异常或内分泌异常（黄体功能不足、糖尿病、甲状腺功能减退症或亢进症）及母儿双方免疫不适应等。多数为胚胎或胎儿先死亡后底蜕膜出血，绒毛自底蜕膜剥离，刺激子宫收缩，导致阴道出血及妊娠产物排出。 3临床分型、临床表现及处理原则 (1)先兆流产：临床表现为停经后少量阴道出血伴下腹痛，子宫大小与孕周相符，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未