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1、精选优质文档-倾情为你奉上人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白接种知情同意书【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗
2、狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。【疫苗作用】预防狂犬病。【暴露分级】分级与宿主动物的接触方式暴露程度医师建议处置原则（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1. 接触或喂养动物2. 完好的皮肤被舔无确认接触史可靠则不需处置。同意 （ ）不同意（ ）II级符合以下情况之一者：1. 裸露的皮肤被轻咬2. 无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1. 立即处理伤口同意 （ ）不同意（ ）2. 接种狂犬病疫苗。免疫功能低下者，建议参照III级暴露处置。同意 （ ）不同意（ ）III级符合以下情况之一者：1. 单处或多处贯穿
3、性皮肤咬伤或抓伤2. 破损皮肤被舔3. 粘膜被动物体液污染严重1. 立即处理伤口同意 （ ）不同意（ ）2. 注射狂犬病人免疫球蛋白（20IU/kg）或抗狂犬病血清（40 IU/kg）。同意 （ ）不同意（ ）3. 接种狂犬病疫苗同意 （ ）不同意（ ）【免疫程序】免疫程序第一次第二次第三次第四次第五次五针法（0天）（3天）（7天）（14天）（28天）程序接种日期实际接种日期四针法（0天）2剂 （7天）（21天）-程序接种日期实际接种日期【接种反应 】局部反应：注射部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结。全身反应：轻度发热、寒战、晕厥、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱。此外，也可以发
4、生极个别过敏反应、皮疹、荨麻疹。个别人注射抗狂犬病血清后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。【接种禁忌】 狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故接种狂犬病疫苗无禁忌症。【注意事项】 1. 接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。2. 注射狂犬病疫苗后避免大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。【特别声明】 狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。 一般中和抗体在接种狂犬病疫苗后714天出现，接种全程免疫后1015天才能达到安全的抗体水平。如果病毒在体内潜伏
5、期较短，接种狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白并不能达到100%保护作用。 目前尚无确凿证据表明接种狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白会影响胎儿发育，但孕妇尤其孕期头3个月慎用，可能对胎儿有影响，应由受伤者自主选择是否接种。患者姓名： 性别： 年龄： 暴露时间： 年 月 日 时，就诊时间： 年 月 日 时，就诊时暴露分级诊断为 级（备注： ）伤口处理情况：(伤口描述： )彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口15分钟以上 是 、否 消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口 是、否冲洗和消毒后伤口处理：包扎或缝合 是 、否 伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清 是、否抗破伤风处理 是 、否 建议接种方案：接种狂犬病疫苗 支，生产厂家 ，批号 ；注射狂犬病人免疫球蛋白 支（伤口周围浸润注射，余量肌内注射），生产厂家 ，批号 ；医生签字： 日期： 年 月 日本人（或监护人），已经仔细阅读和理解本接种知情同意书的全部内容。充分理解可能出现的相关风险，同意并授权接种单位依据病情和医学原则进行预防接种，并自愿承担相关的接种风险。受种者（或监护人）签字： 联系电话： 接种单位（盖章）： 日期： 年 月 日*受种者（或监护人）无法提供亲笔签名，可允许其按指纹替代亲笔签名。*本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持1份），请妥善保管2年。专心-专注-专业