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1、精选优质文档-倾情为你奉上社区卫生服务中心临床诊疗指南前 言当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高我院医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而医疗事故处理条约、侵权责任法、执业医师法等一系列法律法规的颁布实施又为临床诊疗指南与技术操作规范的编写赋予了新的内容。临床诊疗指南与技术操作规范的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院广大医
2、务人员的综合素质和业务水平；有利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对临床诊疗指南与技术操作规
3、范（2016年版）在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。本临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）自2016年1月1日起执行，同时2015年版废止。 2015年12月目录一、内科各系统常见疾病1、急性上呼吸道感染032、支气管哮喘123、呼吸衰竭184、肺炎26（1）社区获得性肺炎34（2）医院获得性肺炎395、心力衰竭44（1）急性心力衰竭49（2）慢性心力衰竭516、高血压病537、急性冠脉综合征578、稳定型心绞痛609、消化性溃疡穿孔6810、上消化道出血 7911、急性胰腺炎4412、肝硬化4413、面神
4、经炎4414、坐骨神经痛4415、脑梗死44（1）脑血栓44（2）脑栓塞44二、骨科常见疾病4416、颈椎病4417、腰间盘突出症4418、肩关节周围炎4419、骨关节炎44三、外科常见疾病4420、急性阑尾炎4421、急性肠梗阻4422、急性酒精中毒4423、多发伤4424、颌面部软组织损伤44急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者部分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候变时流行。由于无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。急性上呼吸道感染约7
5、0%-80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当为受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原有存在于上呼吸道或从外界入侵的病毒或细菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病。【临床表现】1. 普通感冒:俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡
6、他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度胃寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5-7天后痊愈。2. 急性病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽部发痒和灼烧感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链
7、球菌感染，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。3. 急性疱疹性咽峡炎：常有柯萨奇病毒病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见儿童，偶见于成人。4.急性咽结膜炎：多发于夏季，由游泳传播，儿童多见，主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发 热、咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。病程46天。
8、5.急性咽扁桃体炎:多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，下颌淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1、 血象:病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2、 病毒和病毒抗原的检测:视需要可用免疫
9、荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1、 过敏性鼻炎:临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变化有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1-2小时内缓解。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物课件嗜酸性粒细胞增多。2、 急性传染病前驱症状:如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验检查，以资区别。【治疗原则】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病
10、毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1、 对症治疗 对有急性咳嗽、鼻后滴漏何咽干的患者克给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用，必要时加用解热镇痛类药物。小儿感冒忌阿司匹林，以防Reye综合征2、 抗生素治疗 普通感冒无需使用抗生素。有白细胞升高，咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物。极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。3、 抗病毒药物治疗 由于目前药物滥用造成流感病毒耐药现象，所以对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的患者一般无需应用抗病毒药
11、物。对于免疫缺陷患者，可早起常规使用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。支气管哮喘【概述】支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。【临床表现】1常有明确的诱因:呼吸道病毒感染；生物性刺激因素：吸人花粉、尘螨、真菌等；理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；药物：非甾体类抗感染药、|3受体阻断剂等；运动、精神紧张及内分泌因素等。2有反复发作史，常有到医院就诊经历。3发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，双肺可
12、闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现，未闻及哮鸣音并不能排除哮喘。可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。4在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。5上述症状可经治疗缓解或自行缓解。6胸部X线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。注意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。【诊断要点】 1反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音
13、，呼气相延长。 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性； （3）昼夜PEF变异率20%。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。【治疗方案及原则】1. 氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使Sa0290%。1. 肾上腺素0.30.5mg皮下注射，必要时20分钟后可重复一次，最大总量不超过Img。3.2受体激动剂 (1)福莫特罗：12喷次，2次日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：12喷次，4次日吸入。4抗胆碱能药物(
14、1)溴化异丙托品13喷次，34次日吸入。(2)与2受体激动剂联合应用效果更好。5氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射注射速度不宜超过0.25mg/(kg/min)或静脉滴注，适用于近24小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46mg/kg，维持剂量为0.60.8mg/(kg/min)。6糖皮质激素(1)布地奈德：200400lug/次，2次日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100250tLg/次，2次日吸入。(3)氢化可的松：300600mg/d，分次静滴。(4)甲泼尼龙：40160mg/d，分次静滴。7白三烯受体阻滞剂(1)扎鲁斯特：2040mg，2次日，口服。(2)孟鲁斯特：1020mg，2次
15、日，口服。8重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大量补液，纠正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。9经上述处理，患者病情继续恶化，出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaC()2由低于正常转为正常或45mmHg，要考虑机械通气治疗。【处置】1轻度哮喘患者在急诊经吸人2受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。2经上述处理无效，留观察室接受进一步治疗。3中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。4患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，出现嗜睡、意识模糊，PEF45mmHg，Pa02 10l09/L或4小时。 (4)急性肾衰竭，尿量2ug/dl。次要标准：
16、 (1)呼吸频率30次分。 (2) Pa()2/Fi()2250。 (3)双侧或多叶炎症。 (4)收缩压90mmHg。 (5)舒张压65岁、近3个月接受内酰胺类抗生素治疗、免疫功能低下、多种内科并发症和密切接触儿童者。(2)感染肠道革兰阴性杆菌危险性，包括：护理院内生活、基础心肺疾病、多种内科并发症、近期接受过抗生素治疗。2有附加危险因素的CAP应留观或住院进一步治疗。3重症肺炎患者应人住ICU治疗。【注意事项】1仔细询问病史，准确估计病情，按病情分层治疗，合理使用抗生素。2应在病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。选择转换药物可采用与静脉用药同一品种（降级治疗）或抗菌谱相同（近
17、）的其他品种（序贯治疗）。3建议老年患者接种肺炎链球菌疫苗以防再感染。 （2）医院获得性肺炎【概述】医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的
18、肺炎，是NP -种常见而严重的类型。【临床表现】 1急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。重症NP患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。 2查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。部分患者X线检查可呈阴性。【诊断要点】 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：发热38C，近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状
19、加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和或湿哕音；WBC10l09/L伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。 出现以下任何一项者，应认为是重症NP:需入住ICU;呼吸衰竭需机械通气或Fi()235%才能维持Sa02 90%；X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压90mmHg或舒张压4小时；肾功能损害：尿量30mmhg出现肺水肿。【诊断要点】1. 根据病史及典型临床表现即可诊断。1. 诊断标准（1） 有引起急性左心衰病因。（2） 发病急骤，突发言中呼吸困难，
20、咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3） 双肺可闻及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4） X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP18mmhg。【急诊处理】 1急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。 2进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、利尿钠肽水平、心肌酶，留置导尿管。 i 3静脉注射吗啡35mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。 4维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气
21、血流比，必要时行气管插管。 5使用利尿剂呋塞米2040mg，1V，必要时每次46小时。 6使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从510mg/min 开始，510分钟增加510mg，常用50lOOmg/min，注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。 7增强心肌收缩力 (1)洋地黄：2周内未用过洋地黄者，可用毛花苷0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺：210mg/(kgmin)静脉滴注。 (3)米力农：50tig/kg负荷量，继以0.3750. 7spg/(kgmin)静脉滴注 8其他 (1)氨茶碱0.25g+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉
22、注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。 (2)地塞米松1020mg静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代谢，减少回心血量，缓解支气管痉挛。 (3)四肢轮换结扎止血带，静脉放血（不常用）等都可按病情需要采用。(4)药物治疗无效时，要早使用主动脉内球囊反搏(IABP)。（2）慢性心力衰竭【概述】 慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭
23、则是体循环静脉淤血和水钠潴留。常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。【临床表现】1左心衰竭(1)症状：呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。疲乏无力、失眠、心悸等。潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后
24、不良时，老年患者更易出现。 (2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。3全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。4辅助检查(1)心电图：可表现
25、为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。而有肺泡性肺水肿时，两肺大片云雾状影、肺门呈蝶状阴影。可有胸腔积液。(3)超声心动图和多普勒超声技术：区别舒张功能不全和收缩功能不全。收缩性心功能不全时降低，正常I_VE值50%，LVESV、I)VEDV增大。舒张性心功能不全表现为LVEF值正常、舒张早期心室充盈速度最大值（E峰）和心房缩期心室充盈速度最大值（A峰）的比值(E/A)1。(4)创伤性血流动力学检查：应用漂浮导管和温度稀释法可测定肺毛细血管契嵌压(PCWP)和心排血量(CO)
26、、心脏指数(CI)。【诊断要点】1.有器质性心脏病的病史，及实验室检查的客观指标。2.心力衰竭症状是诊断的重要依据，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困难。3.体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、下垂部水肿等。 4.上述辅助检查的指标可以直接反映左心室功能。【治疗方案与原则】慢性心力衰竭治疗： (1)-般治疗 1)改善生活方式，控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量。 2)去除或缓解基本病因，凡有原发性瓣膜病并心力衰竭、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛，左心室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠脉血管重建术可望改善心功能。 3)去除
27、诱发因素，如控制感染、心律失常特别是心房颤动并心室率快；纠正贫血、电解质紊乱；注意并发肺栓塞等。 (2)药物治疗 1)利尿剂：轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者选用氢氯噻嗪，如有明显液体潴留，特别有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋塞米。通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)。如心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。不良反应：引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 2)ACE抑制剂：适用所有左心室收缩功能不全（LVEF40%的患者除非有禁忌证或不能耐受者；无症状左心室收缩功能不全患者亦应使用，可预防和延缓心力衰竭发生
28、；伴有体液潴留者应与利尿剂合用；适用于慢性心力衰患者的长期治疗。卡托普利起始6. 25mg，tid，至50mg，tid；依那普利2.5mg，pd始，至10mg，bid;福辛普利10mg，qd始，至2040mg，qd;贝那普利2.5mg，qd始，至510mg，bid;培哚普利2mg，qd始，至520mg，qd。 3)受体阻滞剂：适用于所有慢性收缩性心力衰竭，LVEF35%一40%，病情稳定者，均须应用p受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受者。禁忌支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率60次分）；度以上房室阻滞（已安起搏器除外）；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不应用。 4)洋地黄：适用于中、重度收缩性心力衰竭者，对伴有心室率快的心房颤患者特别有效。对慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房颤动患者，可用毛花苷C，0