《人民医院健康体检表(共3页).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《人民医院健康体检表(共3页).doc(3页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
精选优质文档-倾情为你奉上姓 名性别出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见:签名:耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见:签名:牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见:签名:皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝两对半检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果)健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明:一、如选择上述结果,请继续在下列符合的项目上用“”表示: 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者,请具体说明: 体检医院盖章 体检日期: 年 月 日 医师签名: 填表日期: 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名: 填表日期: 年 月 日最新文件 仅供参考 已改成word文本 。 方便更改 如有侵权请联系网站删除专心-专注-专业