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1、精选优质文档-倾情为你奉上入院病历姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人性别男住址本市唐山路599弄27号年龄62岁入院日期1992-3-6婚否已婚病史采取日期1992-3-6籍贯上海市病史记录日期1992-3-7民族汉病情陈述人本人主诉间歇性无痛性眼观血尿半月余。现病史于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞3050/HP，白细胞25/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2
2、天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.52.52.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。过去史平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。 中毒及药物等过敏史：无。个人史出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及
3、子女3人，身体均健康。体格检查一般情况体温36.8，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。淋巴结左颌下可扪及3个约0.80.70.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。头部 头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。 眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常
4、。 耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。 口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。 颈部双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。 胸部胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。 肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第1
5、0肋间，呼吸移动度3.5cm。 听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。 心脏视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。 触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、肾均未触及。 叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第91
6、1肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动音稍活跃，56/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。右(cm)肋间左(cm)2.02.53.04.04.06.47.5外阴及肛门外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反
7、射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。膀胱（尿道）镜检查记录姓名赵大强性别男年龄62岁住址上海唐山路599弄27号1992年3月4日麻醉表膀胱容量正常残余尿50ml 膀胱镜型号XP21膀胱（尿道）镜插入顺利困难尿道所见窥视膀胱粘膜膀胱粘膜无充血、水肿 膀胱三角 正常输尿管间脊无隆起肿瘤部位、大小、形态图示输尿管插管顺利、左右cm处受阻逆行充气、注碘水造影输尿管口左右喷血乳糜肾功能试验检查后意见膀胱肿瘤处理1.F.P.A.0.23/d口服2.泌尿合剂10ml 3/d口服3.门诊登记入院检查医师荆州民泌尿外科情况双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪
8、及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.51.21.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5宽5.5cm，中央沟消失，无结节，表面光滑，无压痛。检验及其他检查血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.21012/L,白细胞计数8.2109/L，中性68%，淋巴32%。尿：蛋白+，白细胞25/HP
9、，红细胞满视野。粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.52.52.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺58点处突向膀胱约1cm，精阜正常。小结患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.51.21.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约55.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.52.52.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。最后诊断（1922-3-20）初步诊断1膀胱乳头状癌，级1膀胱乳头状瘤（癌变）2前列腺肥大，2前列腺肥大，3附睾结核，右侧？3附睾结核，右侧？4慢性咽炎4慢性咽炎5缺齿5缺齿6慢性支气管炎6慢性支气管炎诊断分析及治疗计划患者男性：62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。专心-专注-专业