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1、精选优质文档-倾情为你奉上 编号：YFNF-AQ-053 第一联：安全管理部门留存申请单位作业设备名称作业内容安全责任人作业监护人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分危害因素、危险源识别（评估）中毒 窒息 火灾 爆炸 灼伤 烫伤 触电 坠落 机械伤害 其他： _ _ _ _ 主要安全措施确认进入有限空间前气体检测：O2浓度19.5%-23%，CO最高允许浓度30mg/m，H2S最高允许浓度10mg/m，可燃气体爆炸下限1%相关设备应停电挂牌，挂“禁止合闸”标志牌，严格执行“两停两挂”，设专人监护检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物检查有限空间内部，具备作业条件 作业人
2、员清除有限空间内存在的其他危害因素 现场配备防护、救援器材齐全：消防器材、救生绳作业完成后，确认人员全部撤离，方可运行机器其他安全措施：（已阅读受限空间作业许可证全文）作业申请人:（签字） 意见： 年 月 日（已阅读受限空间作业许可证全文）申请作业单位负责人:（签字） 意见： 年 月 日（已阅读受限空间作业许可证全文）安委会办公室:（签字） 意见： 年 月 日（已阅读受限空间作业许可证全文）中控操作员:（签字） 年 月 日（已阅读受限空间作业许可证全文）安全员:（签字） 意见： 年 月 日延期申请人（签字）：延期至： 年 月 日 时 分安环办意见：延期原因：参与人员已熟知作业危险源和预防措施（签字）：作业关闭作业工作结束后确认现场没有遗漏任何安全隐患，许可证关闭部门负责人： 年 月 日相关方：年 月 日安委会办公室：年 月 日专心-专注-专业