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1、精选优质文档-倾情为你奉上 表 1 学生基本信息调查您的年龄： 所在班级： 1您的性别：男 女2您的专业 护理 药学 口腔 检验 3考生类别：文科生 理科生4家庭所在地：城市 县镇 农村5政治面貌：共青团员 共产党员 民主党派 其他6是否学生干部? 是 否7是否独生子女? 是 否8您的家庭结构：单亲(或双亡) 普通9您的家庭氛围：和谐 不和谐(争吵、冷淡、溺爱、暴力)10您的家庭月收入(S)：500元500S2000 2000S500011您对报考的学校及专业是否满意?非常满意比较满意一般不太满意12是否有过重大疾病?(指较难治愈、对身体危害较大，如先天性心脏病、肝炎、肺结核住院手术等疾病)
2、有 无13有无家庭既往重大病史?(包括遗传性疾病、近亲中有无重大精神问题)有 无14遇到心理问题时，您的首选求助对象是：父母 老师或心理医生 亲密朋友 一般同学 自己Zung焦虑自评量表（SAS）下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最一周的实际感觉，在相应的数字前点击表示。目前主要的情绪和躯体症状的自评请根据自觉症状的程度选择评定项目很少有有时有大部分时间有绝大多数时间有1、我感到比往常更加神经过敏和焦虑12342、我无缘无故感到担心12343、我容易心烦意乱或感到恐慌12344、我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎1234*5、我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发
3、生43216、我的四肢抖动和震颤12347、我因头痛、颈痛、背痛而烦恼12348、我感到无力且容易疲劳1234*9、我感到很平静，能安静坐下来432110、我感到我的心跳较快123411、我因阵阵的眩晕而不舒服123412、我有阵阵要昏倒的感觉1234*13、我呼吸时进气和出气都不费力432114、我的手指和脚趾感到麻木和刺痛123415、我因胃痛和消化不良而苦恼123416、我必须时常排尿1234*17、我的手总是很温暖而干燥432118、我觉得脸发烧发红1234*19、我容易入睡，晚上休息很好432120、我做恶梦1234 Zung抑郁自评量表（SDS）（评定时间为过去一周内）评定项目很少
4、有有时有大部分时间有绝大多数时间有1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉12342、我觉得一天之中早晨最好43213、我一阵阵哭出来或觉得想哭12344、我往上睡眠不好12345、我吃得和平常一样多43216、我与异性密切接触时和以往一样感到愉快43217、我发觉我的体重在下降12348、我有便秘的苦恼12349、我心跳比平时快123410、我无缘无故地感到疲乏123411、我的头脑跟平常一样清楚432112、我觉得经常做的事情并没有困难432113、我觉得不安而平静不下来123414、我对将来抱有希望432115、我比平常容易生气激动123416、我觉得作出决定是容易的432117、我觉得自己是个有用的人，有人需要我432118、我的生活过得很有意思432119、我认为如果我死了别人会生活得好些123420、平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣4321专心-专注-专业