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1、精选优质文档-倾情为你奉上横纹肌溶解与急性肾衰竭横纹肌溶解(RM)是指由于各种创伤性或非创伤性因素引起横纹肌(骨骼肌)细胞损伤，胞内容物(钾、磷、肌酸激酶、肌红蛋白、有机酸等)释放入细胞外液和血液循环的一组临床综合征。由于平时临床上RM 相对少见，且早期缺乏特异性表现而易被忽视，漏诊、误诊、失治可引起严重甚至致命性的并发症，如高钾血症、心律失常、筋膜室综合征、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾衰竭(ARF)等 。、RM 的病因1创伤性(物理性)因素(1)肌肉损伤：灾难、战争、事故中由于肌肉的直接创伤往往导致大量RM的出现；深度烧伤、电击伤、冻伤、恶性高热、癫痫等也可引起肌肉的直接损伤。某些肿瘤
2、导致的急性坏死性肌病也可出现大量肌肉的破坏引起RM。(2)肌肉缺血： 全身缺血状态，如休克、低血压、DIC、一氧化碳中毒、严重哮喘持续状态、溺水等可造成系统性缺血。 骨骼肌缺血，长时应用止血带、充气夹板；长时间固定体位(如昏迷、帕金森氏病、手术等)导致肌肉组织受压缺血；血栓、栓塞、镰状细胞危象或血管炎引起的微血管梗阻等都可影响肌肉组织内的血流，而导致肌细胞缺血坏死。筋膜室综合征，筋膜室综合征既是RM的并发症，也是导致RM 的原因。随着筋膜室压力的增高，局部血流下降导致组织缺血坏死，坏死的肌细胞释放的炎症因子又使过多的液体流入筋膜室而加重了这种状态。另外，缺血之后的再灌注阶段可产生大量的氧自由基
3、使肌细胞出现更严重的损伤。(3)运动因素： 高强度体育运动(如举重、马拉松)、军事训练等导致肌肉组织缺氧、肌细胞内ATP耗竭，细胞因能量供给障碍而死亡，尤其原来未经训练、环境高温或低钾的情况下更易出现RM。 此外一些疾病也可出现活动过度，如强直阵挛性癫痫、狂躁型精神病。2非创伤性因素(1)药物、毒素、毒品：在RM 的病因中占据最大的比例。酒精、毒品毒性药物(如鸦片、可卡因、安非他明等兴奋剂)的滥用最为常见。酒精对肌细胞具有直接毒性作用，可引起肌纤维坏死。酗酒患者可见肌细胞超微结构紊乱；静息膜电位降低。此外，酗酒患者经常出现低钾低磷低钙，以及由于昏迷造成肌肉长期受压、缺血坏死，加重了RM 的危险
4、性。在常规药物中，他汀类降脂药最易引起RM，如HMG-CoA 还原酶抑制剂。他汀类药物诱导的肌病具有剂量依赖性，或者与其他降脂药合用时肌细胞毒性增强。因此，可在用药前检测肌酸激酶(CK)基础值，并在用药时注意是否出现RM或肌病的症状体征，若出现肌病的表现或CK超过正常值3倍则应停药。一些生物毒具有肌细胞毒性或导致肌细胞溶解，如斑点毒芹、毒蘑以及蛇和某些昆虫的毒液等。(2)感染(细菌和病毒)：如军团菌、沙门菌、链球菌、流感病毒、EB病毒、HIV、疱疹病毒等。感染通过以下几个机制引起RM： 某些细菌产生的毒素造成肌细胞损伤；一些革兰氏阴性菌和病毒可直接侵入骨骼肌细胞；感染导致的高热可造成肌肉组织损
5、伤。(3)电解质紊乱：低钾血症、低磷血症、高低钠血症都可引起RM。当出现明显的肌细胞坏死或发生肾衰竭时，低钾、低磷消失，因此其致病作用往往被忽视。钾是主要的细胞内离子，低钾可造成细胞膜钠一钾泵功能障碍；低钾使细胞膜发生去极化，导致细胞损伤；低钾还影响骨骼肌细胞的糖原合成；钾介导的动脉舒张障碍影响了肌肉组织内的血流。(4)遗传性疾病：主要是一些特异性酶的缺乏，如棕榈酰肉碱转移酶、磷酸果糖激酶、肌磷酸激酶、辅酶Q10、线粒体呼吸链酶等的缺乏，导致糖、糖原、脂类、核苷酸的代谢障碍，从而影响肌细胞能量供给。主要表现为反复出现的肌无力或肌红蛋白尿，多从少年起病。(5)代谢性内分泌疾病：糖尿病酮症酸中毒、
6、高渗性非酮症昏迷、甲状腺功能低下、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等主要造成电解质紊乱或高代谢状态。(6)免疫性疾病：多发性肌炎、皮肌炎可直接引起肌肉组织的损伤。二、RM 性ARF对RM 与ARF之间关系的认识源于第2次世界大战，1941年Bywaters和Beall对5例在轰炸袭击后肢体长期处于挤压状态下的伤员所出现的肾脏损伤的症状、体征做了详尽的描述，指出了RM与肾衰竭之间存在着病理生理上的联系，并且在随后的试验中证实了肌红蛋白在肾衰竭中的作用。几十年后，人们逐渐认识到一些非创伤性因素引起的RM 也可导致ARF。ARF被认为是RM 主要的并且最严重的后期并发症(发生于RM 1224 h后)，据统计
7、，RM中4 33 会出现ARF，死亡率达3 5O 1机制RM 主要通过3种机制引起肾功能损伤，。(1)肾灌注降低：严重的肌肉损伤或坏死及其引发的炎症反应使大量液体流入第3腔隙，造成血容量不足；低容量激活了RAS系统，引起肾血管收缩；肌红蛋白及内毒素刺激缩血管物质的释放，如内皮素(ET)、血小板活化因子(PAF)等，这些都造成了明显的肾缺血状态。(2)管型导致肾小管梗阻：肌红蛋白可由肾小球滤过但不被肾小管重吸收，随着水的重吸收其在小管中的浓度增加，加之肾血流量不足的情况下，水的重吸收增加，这促使小管液中肌红蛋白的浓度进一步增高；RM 释放出有机酸及代谢性酸中毒，使尿pH值降低，酸性尿和高浓度的肌
8、红蛋白导致了管型的形成；肌红蛋白还与TH蛋白结合，并且在酸性环境中二者结合增强，从而导致蛋白管型的形成。但也有学者认为管型不是肾小管梗阻的原因，而是小管液冲刷能力减弱的结果3，因为通过肾脏微穿刺发现，肾小管内压力并非升高而是降低，并且以正常压力灌注即可清除管型。(3)肌红蛋白对肾小管的直接毒性：这可能是RM 性ARF发生的主要原因。肌红蛋白含的铁原子可催化自由基的形成，引起自由基介导的肾损伤，尤其近端肾小管的损伤；亚铁血红素本身也可促进脂质过氧化，这些都导致了肾小管细胞结构和功能的损伤。2诊断RM 性ARF 早期诊断和及时治疗决定着ARF的预后，及时诊治可使肾功能完全恢复，反之则病情加剧甚至死
9、亡。RM 性ARF需通过多种实验室手段及患者的症状体征进行确诊。(1)I临床表现：尿色异常(茶色尿)一般是RM 最早的临床表现，可出现发热、不适、恶心呕吐、躁动、少尿或无尿，肌肉痛、肌紧张、肿胀、肢体无力等症状。(2)肌红蛋白尿：这是诊断RM 和RM 性ARF的常规指标，多数情况下，尿色异常是RM 最初的临床表现。肌红蛋白可使尿液出现棕红色改变，若镜下无红细胞可确定肌红蛋白尿或血红蛋白尿。血红蛋白与肌红蛋白结构类似，也可由肾小球滤过并引起ARF，但血红蛋白可使血浆颜色改变而肌红蛋白则不然。尿中肌红蛋白超过20lgmL时(正常 10 ngmL)，ARF的危险性明显增加。需注意的是，RM 不一定出
10、现可见的肌红蛋白尿；而肾脏或尿路受到损伤出现血尿也不能绝对排除肌红蛋白尿的存在。因此尿中肌红蛋白并不总是敏感的检测指标 。(3)CK：与肌红蛋白相比，血中CK由于降解和清除较慢、其高浓度水平可维持较长时间而成为诊断RM 的敏感、可靠的指标，血中CK超过正常值的5倍(无心、脑梗塞)就表明有肌肉的损伤 ，RM 时CK 可达10 000200 000UL，在某些病例中甚至可升高至3 000 000UL，高浓度的CK 具有诊断性，因为其他情况不会引起CK水平如此急剧的升高4。对CK水平与发生ARF的危险性之间关系的研究表明，CK超过16 000UL时具有发生ARF的高危险性，并且CK越高ARF的发生率
11、越高。(4)血肌酐：由于骨骼肌的释放和ARF使血肌酐水平快速上升，每日可升高220t,tmolL，超过其他原因引起的ARF血肌酐升高的速度 。(5)其他：高钾、高磷、高尿酸、低钙(早期)；血肌红蛋白也会明显升高，但其通过肝脏代谢可很快被清除，因此不是可靠的指标 ；尿pH值降低。3防治(1)预防：对于RM 性ARF来说，预防是第一步。针对引起ARF的危险因素(如低容量血症、肾小管梗阻、酸性尿、自由基等)及时采取措施，可防止ARF的发生，降低其病死率。预防ARF的治疗目标是尿量达到200 mlh；尿pH值6 7；血pH 在75以下；血液动力学稳定、防止容量负荷一 。水化治疗，坏死的肌肉组织内有大量
12、液体的潴留(可达12L)，导致的低容量血症是引起ARF的因素之一。应尽快大剂量静脉补液(生理盐水加碳酸氢钠)，每日补液量为10I 或更多。对于挤压伤引起的RM，应在肢体受压解除之前就予以静脉补液，或不迟于减压后的6 h。补液时间越晚，越容易出现少尿或无尿性的ARF。一些临床观察证实，在收治或解救的6 h内大量补液并进行渗透性利尿(甘露醇)，可完全阻止ARF的发生 ”。甘露醇是渗透性利尿剂，可提高肾血流量和肾小球滤过率、增加尿的流量、促进肾小管中肌红蛋白的清除；甘露醇通过其高渗性可降低问质腔隙的液体量、纠正低容量血症、减轻肌肉肿胀和神经压迫 。但亦有学者持不同观点，因为有关甘露醇在ARF中的作用
13、多是通过动物实验和回顾性临床研究证实，而且在一项有关RM 的临床观察中发现，加用甘露醇后其结果并不优于单纯生理 239 盐水的扩容作用1 。因此对于配合应用甘露醇的作用尚需通过前瞻性、随机对照的临床试验得出结论。甘露醇的使用应在补充血容量的基础上并且少尿已纠正的情况下应用，而且应监测电解质、渗透压的变化。碱化尿液，碱化尿液对于预防ARF的发生具有重要意义。酸性尿不仅有助于肌红蛋白管型的形成和肌红蛋白与TH蛋白的结合，而且可促进肌红蛋白分解出具有细胞毒性的成份。在酸性介质中，肌红蛋白含有铁原子的高铁血红素发生解离，铁原子可产生氧自由基，造成肾组织的脂质过氧化损伤，尤其肾小管损伤明显l4。对离体肾
14、脏的研究发现，肌红蛋白引起的肾血管收缩只在酸性环境中发生l1 。应用碳酸氢钠碱化尿液，可抑制肌红蛋白管型形成、促进肌红蛋白与TH蛋白复合物的溶解；防止肌红蛋白对肾脏的过氧化损伤；减轻肾血管的收缩。碳酸氢钠还有助于纠正代谢性酸中毒、改善高钾血症。应用碳酸氢钠的目标是尿pH值在65以上，但血浆pH 值不宜超过75，以防止碱血症l7。碳酸氢钠的不利之处是降低血清中的离子钙，可能加重RM 早期的低钙血症。抗氧化剂，针对氧化损伤在ARF发病中的作用，一些抗氧化剂，如谷胱甘肽、维生素E被应用于实验模型，并显示出改善肾功能的作用。(2)治疗：尽管采取了预防措施，但仍然有约13的RM 患者会出现ARF并需肾脏
15、替代疗法。持续血液透析或血液滤过可有效清除毒素、纠正电解质紊乱(如严重的高血钾)、代谢性酸中毒、容量异常等。对于RM 早期的低钙血症，除非出现临床表现(如癫痫)，否则无需纠正。因为在RM 的恢复阶段，细胞内钙离子会主动流人细胞外而经常出现高钙血症，外源性钙制剂可加重血钙的升高，促进肌肉组织的钙沉积 。三、小结随着对RM 病因和机制认识的提高，目前已发现101)多种情况(创伤性和非创伤性因素)可引起RM一，非创伤性因素引起的RM 至少是创伤性因素的5倍r1。许多非创伤性因素引起的RM缺乏明显的临床表现而易被漏诊误诊，因此出现类似于RM的症状体征应提高警惕，结合病史及实验室检查有助于做出诊断。RM 总的存活率是77 “，影响其预后的主要因素是各种并发症。ARF是RM 主要而严重的并发症，预防是关键。早期采取支持疗法(如补充血容量、碱化尿液)可防止ARE的发生；出现ARF后积极进行血液净化治疗亦会使部分患者的肾功能部分或完全恢复。但RM 性ARF仍然具有较高的病死率，这与最初的病因、组织损伤程度、患者的一般状态、救治时间、是否存在其他严重的并发症等因素有关。专心-专注-专业