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1、精选优质文档-倾情为你奉上中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名： 性别：（男女） 年龄： 岁民族：（汉 土家 苗族 其他） 婚况：（已婚 未婚 离异 丧偶）工作单位：职业： 出生日期：年月日 出生地：病史陈述者： 可靠程度：(可靠 基本可靠 不可靠) 常住地址：发病节气：（24节气）常住地址： 入院时间：年月日时病情：（危 重 一般）费用：（镇农合 县农合 职工医保 居民医保 自费）记录时间：年月日时联系人： 联系电话： 身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般 良好 较差） （有 无）预防接种史，（有 无）献血输血史，（有 无）手术外伤史 个人
2、史：生于 ，（有 无）到过疫区，居住条件（尚可，较差） ，（有 无）吸烟史 年，每日 支 现（已戒 未戒）；（有 无）饮酒史 年，每日 克现（已戒 未戒）；（有 无）工业毒物及放射性物质接触史，（有 无）传染病接触史 。月经婚育史：患者（男 女）性，结婚年龄 岁，配偶身体（健康，不健康，其它 ），G P ，有 子 女。月经史：（公式）（正常 不正常） 过敏史：（有 无）（药物、食物、其他物质）过敏史 。家族史：（有 无）家族遗传病史 。以上病情记录已经陈述者认同并签名： 日期： 年 月 日体 格 检 查生命体征：体温：_ ， 脉搏：_次/分，呼吸：_次/分， 血压：_ /_mmHg一般情况望神
3、（得神 失神 假神 神乱） 表情（自如 痛苦 淡漠 ）望色（常神 病色青赤黄白黑）望形（体弱 体强 肥胖 消瘦） 望态（正常 坐形 卧式 颤动 半身不遂 ）神志（清醒 模糊 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷）面容（正常 急性 慢性 贫血 肝病 肾病 甲亢 病危 满月二尖瓣其他） （请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常 呻吟 太息 郑声 谵语 错语 言謇 狂言）步态（自主 搀扶 卧床轮椅推入）体位(自动 被动 强迫 辗转) 配合查体（能 否）气味（正常不正常_）舌象 舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形 1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.
4、强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象 常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常不正常 全身浅表淋巴结：正常不正常 头颅五官眼 结膜（左侧右侧双侧）（正常 充血 水肿 苍白 出血 滤泡）巩膜（左侧右侧双侧）（正常 苍白 黄染） 瞳孔：（是否）等大同圆（左侧右侧双侧）（正常散大缩小）直径 mm 对光反射
5、：间接反射（左侧右侧双侧）（正常 灵敏 迟钝 消失）直接反射（左侧右侧双侧）（正常 灵敏 迟钝 消失）眼球运动：（正常 不正常）（水平震颤 垂直震颤） 耳：外耳道分泌物：无 有（左侧右侧双侧） 性质:_乳突压痛：无 有（左侧右侧双侧） 听力障碍：无 有（左右双侧） 鼻：外形：（ 正常 不正常_ ）鼻翼扇动：（有 无）鼻塞：（无 有）（左侧右侧双侧） 副鼻窦压痛:（无 有）（左侧右侧双侧）分泌物：（有 无 ）出血：（有 无）（左侧右侧双侧）口腔：牙列_口唇_口腔黏膜：（正常 白斑 发红 溃疡） 扁桃体：正常 肿大（左侧右侧双侧）（度度 充血分泌物假膜）咽：（正常 发红分泌物） 性质:_ ）颈部
6、颈项强直:(无 有) 距胸骨（0-5）横指 颈静脉充盈：（无 有 ） 颈静脉怒张：（无 有 ） 颈动脉搏动：（正常 增强 减弱） 气管位置：（居中 左偏 右偏） 甲状腺：（正常 肿大_）肝颈静脉返流征：（阴性阳性）胸部视诊：（胸廓：对称 畸形 局部隆起 压痛 ） 呼吸：频率_次/分 节律（整齐 不齐） 深度（正常 不正常 ） 乳房：正常 不正常_触诊: 呼吸运动正常 不正常 触觉语颤：正常 不正常胸膜摩擦感无有_叩诊：叩诊音（清音 浊音 实音 鼓音 过清音 空瓮音 破壶音 浊鼓音）听诊：正常 异常_ 啰音（有无）性质：_）听觉语音（正常增强减弱）语音传导（正常增强减弱）心脏视诊：心尖搏动在（左
7、右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内外正中）_cm，（无有）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常 震颤 减弱 不规则增强心包摩擦感无有叩诊：心界：正常 缩小 扩大 心脏左右浊音界示意表右（cm）肋 间左（cm）IIIIIIVVVI听诊：心率_次/分 心律（整齐 不齐） 心脏杂音：无 有_瓣听诊区_期_级_样杂音 腹部视诊：外形：（腹平 膨隆 舟状腹 蛙腹） 腹壁静脉曲张：无 有 手术疤痕（有无） 触诊：紧张度（正常增强减弱）压痛：无 有 部位： 反跳痛：无 有 部位： 液波震颤：无 有振水音无 有 腹部包块：无 有 （大小性质） 肝脏：未触及 可触及 右肋缘下_cm质地（质软 质韧 质硬）表面（光滑
8、粗糙结节）边缘（整齐厚薄不一致）压痛（无 有） 胆囊：（正常肿大） 墨菲征（阴性 阳性）库瓦西耶征（阴性 阳性）脾脏：未触及肿大 左肋缘下_cm肾脏：肾区压痛：无 有（左侧右侧双侧） 肾区叩击痛：（左侧右侧双侧） 叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第_肋间，右腋中线第_肋间，右肩胛线线第_肋间 下界：右锁骨中线第_肋间，右腋中线第_肋间 脾脏浊音区（正常缩小扩大） 移动性浊音：无 有_听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失） 次/分 气过水声（无 有） 腹腔血管杂音（无 有）其他 外生殖器、肛门和直肠： 脊柱：正常 畸形 叩击痛 运动度（正常不正常 ）双侧肌肉紧张及压痛（有 无） 四肢与关节：畸形：（无 有
9、_ ） 压痛：（无 有） 运动：（正常不正常 _受限） 关节红肿：无 有_ 水肿：无 有_神经系统检查： 颅神经：（正常不正常） 肌力及肌张力左上肢左下肢右上肢右下肢肌力（0-V）级（加减）同前同前同前肌张力正常，减弱，增强同前同前同前浅反射：角膜反射（正常不正常）腹壁反射（正常不正常）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常不正常）肱三头肌反射（正常不正常）桡骨骨膜反射（正常不正常）膝反射（正常不正常）踝反射（正常不正常）病理反射：未引出引出 （左右 ）（巴宾斯基征奥本海姆征 戈登征查多克征贡达征霍夫曼征髌阵挛踝阵挛）阳性脑膜刺激征（颈强直凯尔尼格征布鲁津斯基征）阳性拉赛格征（左右 ）阴性阳性共济运动：指鼻试验阴性阳性对指试验阴性阳性跟膝胫试验阴性阳性闭目难立试验阴性阳性专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名 症候西医诊断： 记录医师： 审阅医师：专心-专注-专业