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4、（十四）药事质量管理与持续改进4.14. 3执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药，建立药物使用评价体系开展处方点评，促进合理用药，建立药物使用评价体系 P101编号评审内容责任科室4.14.3.1执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药，建立药物使用评价体系，规范处方开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为药剂科备查资 料：.1、特克斯县人民医院处方点评管理办法2、处方点评实施细则备 查 资 料1、特克斯县人民医院处方点评管理办法一、组织领导医院处方点评工作是在院长领导下、依托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部、药剂科共同组织实施。（
5、一）成立医院处方点评专家组在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。组 长：鲁峥 院长成 员： 张振华 杜红星 秦社庭 方婷 小阿衣努 吴业兴 赵林雯 郭惠民 （二）成立处方点评工作小组药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2、具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力；3、熟悉相关的药事法律法规；4、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。二、处方点评方法、内容及标准（一）点评处方的
6、抽样方法和抽样率1、抽样方法：处方点评工作小组每月随机抽取200张门诊以及急诊处方、30份出院病历，进行点评。2、抽样率：门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不少于100张；且每月点评出院病历绝对数不少于30份。（二）点评内容1、门急诊处方：按照医院处方点评管理规范（试行）的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写处方点评工作表。2、病区用药医嘱：以患者出院病历或者在院病例为依据，对用药医嘱实施综合点评， 3、专项处方点评根据医院临床药物合理应用的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂
7、、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。（三）评价标准卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医院处方点评管理规范（试行）、药品说明书等。（四）点评结果1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。三、处方点评结果处置程序与质量持续改进（一）药剂科会同医务部对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由药剂科负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。（二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据药剂科提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药
8、质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务部负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。（三）医务部负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。四、监督管理（一）医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。（二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。（三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗
9、培训。（四）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。2、处方点评实施细则一、 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）等有关法律、法规、规章，制定本细则。二、 处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的
10、用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。三 、处方点评工作的实施方法及流程1.门急诊处方点评：调出每月中旬某一天的门诊、急诊中西药普通处方，随机抽样200张（其中急诊处方不少于40张）；按处方点评工作表的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。存在问题编码参照医院处方点评管理规范（试行）的附件规定。2.病区用药点评：调出每月11号到20号的全部出院病例，分为手术和非手术两组，每组随机抽样15例；共抽样30例，按病区医嘱点评分析表的要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。3.专项点评：按照卫生部对处方专项点评的要求，结合我院的实际情况，定期或不定期
11、开展对特定的药物或特定疾病的药物（如、某个抗菌药物、心血管系统药物、激素等临床使用等）进行专项点评。 抗菌药物专项点评具体实施方法为：抽取每月15号（如遇节假日则顺前日抽取）门急诊处方共100张，整理编号，根据抗菌药物专项点评要求，逐项填写表格内容并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。4.判断依据：上述处方用药点评依据为：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则、卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）；其它药物按照药品说明书、中国国家处方集等进行合理性分析。5.临床药师参与并指导每月各药房参与处方点评药师的工作情况；发现问题及时反馈和解决；审核每月处方点评工作表、病区医嘱点
12、评分析表的点评结果，由药药剂科主任审阅后分别报医务部和主管院长。6.处方点评专家组在处方点评过程中，若遇药物临床应用评价意见不一致时，即向处方点评专家组进行专业技术咨询。7.药事管理与药物治疗学委员会每年定期或不定期召开委员会会议，总结医院处方点评工作，对处方中的超适应症等问题进行讨论，并将决议内容及时备案和公示。五、监督管理1.医务处每月公布处方点评结果，通报不合理处方，并将处方点评结果作为重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指标体系；根据处方点评的结果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，会同药剂科进行汇总和综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药事管理与药物治
13、疗学委员会报告。2.对开具不合理处方的医师，采取教育培训等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；二年内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，由卫生行政部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。3.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或对不合理处方进行有效干预的，将采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重伤害的，由卫生行政部门依法给予相应处罚。产晴掺罚猿赵蝶隅盈觉芒苛晃抚舒徽溢勾浸棺母余搜茵轰症罢衰聘轮诗颈用四外栗臻慷典疏擅轩魏萍膊嫂胚云逾暇形凑姬扯诽责倾战簧累衅加本竟尹绞樟债构茹房促混妙藤此化萌敦宁孙境刺苑
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