纹绣顾客咨询登记表(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上纹绣顾客咨询登记表填写日期: 年 月 日姓 名性别年龄职业联络电话联络地址咨询项目眉毛 美瞳线 唇如何得到诊所信息朋友介绍(介绍人 );员工介绍(介绍人 ); 地铁广告;电影院线上广告;网络( );其它( )之前纹绣操作经历眉毛(操作年限 );是否洗眉毛(操作年限 )眼线(操作年限 );是否洗眼线(操作年限 )唇 (操作年限 );是否洗唇 (操作年限 )皮肤状况油性皮肤:干性皮肤;中性皮肤;混合性皮肤;敏感性皮肤;过敏性皮肤血型A型 B型 O型 AB型 日常护肤途径居家护理;美容院护理;医美整形机构治疗;其它 目前使用保养品牌专柜品牌 医学美容品牌 其它品牌 是否存在

2、以下情况口腔溃疡、上火或皮炎者无 有瘢痕性体质无 有有呼吸道炎症:如发热、哮喘病等无 有女性三期者(妊娠期、哺乳期、月经期)无 有有严重心脏病者无 有糖尿病患者无 有高血压、脑溢血等严重性疾病无 有皮肤敏感体质者无 有传染病患者:如肝炎、性病等无 有血小板减少者无 有精神病患者无 有过分偏执且无视专业纹绣师建议者无 有面部近期是否接受过其他治疗无 有治疗项目名称: 最后一次操作时间: 其他备注顾客签字: 纹绣知情同意书顾客信息:姓名性别年龄职业住址联系方式纹绣项目亲爱的朋友: 纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式,为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友,请您在选择

3、纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知:1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象(如有画“”) 口腔溃、上火或皮炎者; 瘢痕性体质者; 有呼吸道炎症:如发热、哮喘病者;女性三期者(妊娠期、哺乳期、月经期); 有严重心脏病者; 糖尿病患者;高血压、脑溢血等严重疾病; 皮肤敏感体质者; 传染病患者:如肝炎、性病等;血小板减少者; 精神病患者; 过分偏执且无视专业纹绣师建议者。2、顾客皮肤肤质: 油性皮肤( );干性皮肤( );中性皮肤( );混合性皮肤( );敏感性皮肤( );过敏性皮肤( ); 特别说明:由于个人体质和皮肤上的差异,均有上色深浅不同的情况,对上色较浅或残缺者,如有需要:眉毛、美

4、瞳线1-3月内:唇3-6月内可免费补色一次。(超过期限视为重新操作收费)3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认: (顾客签字: )4、顾客须知:顾客需年满18周岁,且具有独立的民事和刑事能力。顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病(如肝炎、艾滋病及性病等),若有此类病但并未及时告知服务方的,由此产生的后果由顾客方自行承担。顾客确认自己并无破伤风病史,心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱,感冒等影响操作的疾病,若有此类疾病但并未及时告知服务方的,由此产生的后果由顾客方自行承担。顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的,服务方不予负责。为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料

5、杯及手套等均为一次性产品。纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称,职能相对对称。纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象,此为不可逆。纹绣师会尽量避免,但无法保证绝对不发生。因顾客方在纹绣后护理不周,造成纹绣着色褪色、增生等情况,服务方不负任何责任。顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状,服务方不负任何责任:因个人体质问题出现不良反应,如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况,服务方不负任何责任。在签订协议并付款后,因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃,不予退款。5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。6、患者知情选择:我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受,并且( )同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。 顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款,并遵守纹绣师对我的参考建议,配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突,虽有相关责任顾客自负。顾客签字: 操作日期: 补色日期补色项目顾客确认操作师确认备注补色记录:专心-专注-专业

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