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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件一四川省土地开发整理项目工程施工监理规范（试行）（送审稿）四川省国土资源厅专心-专注-专业目 录附录三 竣工验收鉴定书格式.86.88 附录五 监理总结格式.90附录六 质量评估报告.92附录七 工程监理档案.94附录一 A类表目录A001 工程开工报审表A002 施工组织设计（方案）报审表A003 施工进度计划（调整计划）报审表A004 施工测量放线报审表A005 建筑材料报审表A006 主要工程设备选型报审表A007 工程构配件报审表A008 复工申请表A009 工程变更费用申请表A010 费用索赔申请表A011 延长工期申请表A012 监理通知回复单A013
2、 工程竣工报验单A014 工程质量问题（事故）报告单A015 工程质量问题（事故）处理方案报审表A016 （ ）月付款报审表A017 工程变更单A018分部工程开工申请单A019 隐蔽工程检验记录SG-A001工程开工报审表工程名称： 编号： 致： 土地整理项目监理部 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作。 一、施工组织设计（方案）已审批 二、劳动力按计划已就绪 三、机械设备已就绪 四、管理人员全部到位 五、开工前各种手续办妥（见附件） 六、质量管理，技术管理制度已制定 特此申报开工，请批准。承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 经检查验收，以
3、上各项准备工作已经基本就绪，具备施工条件，满足开工要求，同意/不同意开工。本项目开工时间为 年 月 日。项目监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 项目实施单位审批意见： 同意总监理工程师审查意见。本工程正式开工日期为 年 月 日，工期 天。实施单位（盖章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，实施单位、监理、承包单位各留一份。SG-A002施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。 附：施工组织设计（方案）承包单位项目部（
4、公章）： 项目经理（签字）： 项目技术负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师审查意见：1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后并于 月 日前报来。项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。SG-A003工程施工进度计划（调整计划）报审表工程名称： 编号： 致 土地整理项目监理部兹报上 工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。编
5、制说明：附件：计划表 承包单位（公章）： 编制人（签字）： 日期： 年 月 日 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 监理工程师审查意见：1、同意 2、不同意 3、应补充项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师 （签字） 日期： 年 月 日 抄报：本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A004施工测量放线报审表工程名称： 编号： 致 土地整理项目监理部 根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。 附件：测量及放线资料 项目经理（签字）： 项目技术负责人（签字）： 放线员（签字）： 工程或部位名
6、称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。SG-A005建筑材料报审表工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部我方于 年 月 日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。 附件：1、材料出厂质量证明书 （ ） 2、材料自检试验报告 （ ）承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数量承包单位的试验试样来源取样地点、日期试验日期试验结果现场见
7、证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A006主要工程设备选型报审表工程名称： 编号： 土地整理项目监理部根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。 承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 设备名称 型 号规 格功 率容 量技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后
8、建设、监理、承包单位各留一份。SG-A007工程构配件报审表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部我方于 年 月 日 进场的工程构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位； ，请予以审核。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日 期 年 月 日审查意见：经检查上述工程构配件， 设计文件和规范的要求， 进场，使用于拟定部位。项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A008复 工 申 请 表工程名称： 编号：
9、致 土地整理项目监理部 鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工通知单 号）已经消除，特请批准复工附件：具备复工条件的情况说明承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 总监理工程师审定意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A09工程变更费用申请表工程名称： 编号：变更项目申请日期年 月 日要求批复日期年 月 日变更后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变及更理情由况劳及动工力程主增要减设情备况材料填表人（
10、签字）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日实施单位审定意见：实施单位（公章）： 负责人（签字）： 日期： 年 月 日 设计单位意见：设计单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份SG-A010费用索赔申请表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原困，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料 承包单位项目部（公章）
11、： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A011延长工期申请表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 工程，根据合同条款的规定，由于 的原困，要求延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日 （包括已延长工期在内）。请予以批准。延长工期计算： 1、合同工期： 2、实际工期3、工期延长=实际工期合同工期附件： 申报单位（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A012 监理通知回复单 编号：工程名称日期致_(监理单位)：
12、我方接到第( )号监理通知后，已按要求完成了_工作，特此回复，请予以复查。详细内容：承包单位名称： 项目经理(签字)：复查意见：监理工程师(签字)： 日期：监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份SG-A013工程竣工报验单工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 总监理工程师 日 期 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A014工程质量问题（事故）报告单工程名称：
13、 编号：致 土地整理项目监理部 年 月 日 时在 工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下： 1、经过情况及原因的初步分析： 2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额 万元，伤 人，亡 人。4、补救措施及初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日抄报：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。SG-A015工程质量问题（事故）处理方案报审表工程名
14、称： 编号：致 土地整理项目监理部 于 年 月 日 时在 施工中，发生的 问题（事故）。已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 设计单位审查意见：总监理工程师审查意见： 设计人（签字）： 日 期： 年 月 日 项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）日 期： 年 月 日抄报：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 SG-A016 （九月十月）月付款报审表承包单位：河南大河水利工程有限公司 编号：工程名称青川县青溪镇阴平村
15、等五个村汶川地震灾后恢复重建土地整理复垦项目一标段 致：四川省城市建设工程监理有限公司青川县青溪镇土地整理项目监理部兹申报2011年9月、10月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予以核定，附件：月完成工程量统计报表 承包单位项目部（章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 经审查，第 标段 年 月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数 元监理单位核定差额数 元本次应计工程价款 元合同约定进度款拨付比例实际拨付工程进度款 元（大写人民币 万元）统计表序号项目名称单位申 报 数 量核定表数量单价（元）合价（元）数量单价（元）合价（元） 合计监理审查意见：目监理机构（盖章）：
16、 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日实施单位审批意见：实施单位现场代表（签字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A017工 程 变 更 单工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部由于 原因；兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 设计单位 （签章）年 月 日监理单位 （签章）年 月 日实施单位（签章）年 月 日本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。SG-A018 分部（分项）工程开工申请单申请开工分部（分项）工程或分部（分项）工程编码工程部位
17、申请开工日期 计划工期 年 月 日至 年 月 日 施工 准备 工作 检查 记录序号检 查 内 容检查结果1设计文件、施工技术、措施、计划交底 2主要施工齐备、机具到位3施工安全、工程管理和质量保证措施到位4建筑材料、成品或半成品报验合格5劳动组织及人员组合安排完成6风、水、电等必须的辅助生产设施就绪7场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪8附件 目录分部（分项）工程施工措施计划分部（分项）工程施工进度表承包 单位 申报 记录 本项工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。申报单位： 项目经理：日期： 年 月 日监理机构 签收记录监理部（处）：签收人：日期： 年 月
18、日 SG-A019隐蔽工程检验记录工程名称承包单位分项工程名称图号隐蔽日期隐蔽部位、内容单位数量检查情况监理单位验收记录有关测试材料名称测试结果证、单编号备注附图 参加检查人员签字承包单位监理单位实施单位现场代表：本表一式三份：建设、监理、承包单位各一份B类表目录B001 工程暂停令B002 监理备忘录B003 监理工程师通知单B004 会议记录B005 费用索赔审批表B006 工程最终延期审批表B007 旁站监理记录表B008 施工监理日志B009 工程签证单B010 分部分项工程交工证书B011 工程款支付证书JL-B001工 程 暂 停 令工程名称： 编号： 致： ：由于：原因，现通知你
19、方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下列要求做好各项工作：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。JL-B002监 理 备 忘 录工程名称： 致： ：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 抄报本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。JL-B003监理工程师通知单工程名称： 编号： 致： 事由：内容：要求：项目监理机构（公章）： 总/专业监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 （主要监理通知由总监理工程师签认） 本表一式三份、建设、承包、监理单位各留一份 JL-B004（ ）会议记录工程名称： 主持人会议地点会议日期会议主要内容签到者工作单位职务电话本表由监理机构填写JL-B005费用索赔审批表工程名称： 编号： 致： ：根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：