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1、精选优质文档-倾情为你奉上电力建设工程监理基本表式建设工程监理规范DL/T5434-2009（附录A）电力建设工程监理基本表式1、电力建设工程监理基本表式涵盖了建设工程监理规范（GB 50319-2013）的全部表式，并根据电力建设工程特点，增加了部分表式。2、电力建设工程监理基本形式适用于所有的电力建设工程。3、电力建设工程监理基本表式共分四大类：A表类（承包单位用表）23个表式、B表（监理单位用表）5个表式、C表类（设计单位用表）3个表式、D表类（各方通用表）2个表式。4、说明。4.1、盖章：除按填写要求盖公司章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监理机构的章。4.2、监理基本表式的填写方式
2、：一般采用打印，建设单位、项目监理机构审查意见采用手写方式。4.3、姓名及其日期签署：采用手写方式。电力建设工程监理基本表式目录A类表（承包单位用表）B类表（监理单位用表）附件：C类表（设计单位用表）D类表（通用表）表A.1 工程开工报审表工程名称： 编号：致： （建设单位） （项目监理机构）我方承担的 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 年 月 日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 技术交底已进行； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线路复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境
3、管理体系满足要求； 特殊工种/特种作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：1.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。2.报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监
4、理机构审查确认后在框内打“”。3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。表A.2 工程复工申请表工程名称： 编号：致： 项目监理机构第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现在已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。附件：整改自查报告。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.3 安
5、全施工方案报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已根据承包合同的有关规定完成了 安全施工方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：安全施工方案承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 专业监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 总监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 建设单位审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：本表一式三份
6、，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.4 方案报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 专业监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填
7、报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表A.5 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：
8、专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：1.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。2.如无分包工程，则也需承包单位确认。表A.6 单位资质报审表（试验检查单位/主要材料、构配件及设备供货商）工程名称： 编号：致： 项目监理机构经我方审查， 单位可提供工程需要的 ，请予以审批。附件：本工程的试验项目及其要求。实验室的资质证明文件。（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）供货商的资质证明文件。（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）承包单位（章）：项目经理（
9、签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：相关资格证件。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 姓 名岗位/工种证件名称证件编号发证单位有效期
10、项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。附件： 工程控制网测量记录/线路复测记录。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 专业监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位
11、填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期附件：相关检验证明文件。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.10 主要测量计量器具/试验设备检验报审表工程名称： 编号：致： 项目监理
12、机构现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请审查。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量、计量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 器具名称编 号检验证编号检验单位检定日期/有效期项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.11 质量验收及评定项目划分报审表工程名称：扬州恒润海洋重工有限公司煤气发电安装工程 编号：HBGJ-YZDC-YP-005 致：马鞍山迈世纪工程咨询有限公司项目监理机构现报上 扬州恒润海
13、洋重工有限公司165WM高温超高压中间再热煤气发电工程（管道） 工程质量验收及评定项目划分表，请审查。附件：管道安装 工程质量验收及评定项目划分表。施工单位（章）： 承包单位（章）：项目经理： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.12 工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）
14、。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。附件：1.数量清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。 4.复试报告。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.13 主要设备开箱申请表工程名称： 编号：工程名称合同编号致： 项目监理机构现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。
15、附件：拟开箱设备清单。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.14 验收申请表工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包
16、单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.15 中间交付验收交接表工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方负责施工的 工程现已具备交付 条件，请组织查验。移交承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 移交接收单位意见：移交接收单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.16 计划/调整计划报审表工程名称：扬州恒润海洋重工有限公司煤气发电安装工程 编号：HBGJ-YZDC-JH-001 致： 马
17、鞍山迈世纪工程咨询有限公司项目监理机构现报上扬州恒润海洋重工有限公司165WM高温超高压中间再热煤气发电 工程 周进度 计划/调整计划，请审查。 附件：周进度计划施工单位（章）： 承包单位（章）：项目经理： 项目经理： 日 期： 日 期： 专业监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 总监理工程师审核意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划
18、、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.17 费用索赔申请表工程名称： 编号：致： 项目监理机构根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请审批。附件：1.索赔的详细理由及经过说明。2.索赔金额计算书。3.证明材料。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 专业监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 总监理工程师审核意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充项目监理机构（章）
19、：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.18 监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：附件：回复材料。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.19 工程款支付申请
20、表 工程名称：扬州恒润海洋重工煤气发电安装工程 编号：HBGJ-YZDC-GCZF-001致： 马鞍山迈世纪工程咨询有限公司 项目监理机构我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元，按合同规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 专业监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期：
21、填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.20 工期变更报审表工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方承担 工程施工任务，根据合同规定应于 年 月 日竣工，由于 原因，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件：说明材料。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单
22、工程名称： 编号：致： 项目监理机构在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料。承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位处理意见（章）：代 表： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.22 设备/材料缺陷处理报验表工程名称： 编号：致： 项目监理机构现报上第 号设备/
23、材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料/构配件供货单位： 承包单位（章）：代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.23 工程竣工报验单工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方已按承包合同完成了 工程，三级自检合格，请予以检查和验收。附件：证明材料承包单位（章）：项目经理（签字、执业印章）： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程：1. 符合/不符合我国现行法律，法规要求。2. 符合/不符合我国现行工程建设标准。3. 符合/不符合设计文件要求。4. 符合/不符合承包合同要求。5. 符合/不符合档案归档要求综上所述，该工程初步验收合格/不合格。可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填写，建设单位、项目监理机构和承包单位各一份表A.24 管理体系报审表工程名称： 编号：致： 项