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精选优质文档-倾情为你奉上 急救中心（站）院前急救病历站别 药物过敏 姓名： 性别 年龄 职业 入院次数：出诊地点： 电话：呼救主诉：出诊时间： 年 月 日 时 分 到达时间： 时 分 生命体征 ：意识状态：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg患者情况：初步诊断：处理措施：抢救结果：成活 死亡（到达时已死亡 现场抢救无效死亡 途中死亡）返回时间： 时 分 患者去向： 急诊留观 住院 接诊病情记录T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 接诊人签字：出诊医生： 出诊护士： 出诊司机： 院前急救病情告知记录1、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。 医生签字：患者（家属）签字： 年 月 日 时 分2、拒绝回医院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。 医生签字：患者（家属）签字： 年 月 日 时 分3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？ 患者（家属）意见：患者（家属）签字： 医生签字： 年 月 日 时 分专心-专注-专业