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1、精选优质文档-倾情为你奉上 第三章 股方肌蒂骨瓣移植术及三根空心钉固定治疗股骨颈骨折摘要目的：1. 探讨股骨颈骨折缺血性坏死的发生与股骨头血运破坏程度的内在相关性；2. 探讨和分析股方肌蒂骨瓣移植治疗股骨颈骨折的适应症；3. 研究股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折的关键原理；4. 探讨股方肌的解剖结构及髋部血管走行和血供范围；探讨股方肌的血供及起止点等特点，股方肌蒂骨瓣的血供特点对于凿取范围的指导意义；5. 研究股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折的手术显露、股骨颈骨折复位及内固定，肌骨瓣供区的选取、截骨的范围（长宽高）和方法（电刀划界，电钻钻孔，骨刀截骨）、保证肌骨瓣血运的方法（股方肌转位），受区股骨头颈部开槽的
2、位置，范围，深度和相关要求，肌骨瓣移植后固定的相关技术；方法：1. 查阅相关权威书籍获取解剖图片及资料，从理论上收集肌骨瓣转位治疗股骨颈骨折理论依据，查阅股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折相关文献20余篇，总结和比较方法和疗效；2. 通过对股方肌手术的手术技巧和步骤进一步学习和探讨；3. 观察尸骨标本起止点，骨性标志，根据手术目的和需要，绘制相关图片，通过临床手术观摩印证手术设计的科学性和可行性；结果：1. 年轻患者出现股骨头坏死几率高，股骨颈骨折导致股骨头缺血坏死的主要原因是股骨头血供被破坏；2. 股方肌蒂骨瓣移植适用于年轻股骨颈骨折患者，尤其适用于年轻患者Gardon分型的3、4型及AO的B2型和B
3、3型，而老年患者多选择关节置换手术；还适用于早期创伤性股骨头坏死；3. 重建股骨头血运是关键；4. 股方肌骨瓣短而宽、扁平，无腱性部分，附丽面积大，血供丰厚，骨质丰富，离股骨颈近，可就地取材，转位时，不发生扭转，可保障血运；股方肌骨瓣是一个带有肌蒂和血管蒂的双重血液供应的骨瓣，血供丰富是理想的肌骨瓣；5. 股方肌骨瓣转位技巧性较强，股方肌手术入路可以参照髋关节后外侧入路，对于软组织及小肌群(保留止点0.5cm)及关节囊（倒T切开）的处理与之类似；于股方肌止点处凿取1.5 * 6.0 * 0.5 cm大小骨瓣，沿股方肌并向股方肌起点游离，注意保护肌蒂血供，防止股方肌骨瓣分离，骨瓣的近端保留1.5
4、cm，需要处理好供区与受区，以及肌肉与骨瓣整体性的关系；先解剖复位后固定股骨颈骨折，可参照三根钉手术步骤及技巧；向头内和颈部开槽，深度为不超过单侧皮质或者打磨毛糙即可，使用两枚螺钉远端固定，螺钉不宜过长，最后注意肌骨瓣不要过度扭转影响血供；结论：1. 股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死从理论上和临床实践中都有一定疗效，不失为治疗股骨颈骨折防止股骨头缺血坏死的一个理想的治疗方法，尤其适合于年轻患者；2. 参照以上步骤及技巧进行手术，对于缩短手术时间，减少手术创伤，提高手术质量及治疗效果有积极的意义；3. 股方肌蒂骨瓣移植术融复位、固定、取骨、植骨以及肌肉、血管技术于一体，
5、是理想的研究生强化培训科目。第一节 空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植关键原理一、空心钉固定关节原理详见第二章“三根加压空心螺钉固定治疗股骨颈骨折”二、股方肌蒂骨瓣移植关键原理（一）股方肌解剖形态 1.股方肌起于坐骨结节外侧面，肌束斜行向后方，下缘小部肌束绕坐骨下缘至坐骨外缘，此部称水平部；之后转向水平向外上延于转子间嵴及其外侧的骨面，此部称上行部；其终止部多为肌性，少数可半为肌性半为腱性；股方肌的下缘与坐骨结节下端在同一平面，越过小转子后面（见图3-1）； A B 图3-1股骨上端肌肉起止点骨面观 A 股骨上端股方肌起点管 B 股骨上端肌肉止点骨面观 起于坐骨结节外侧面 1、转子间嵴（梨状肌及外旋
6、肌群附着处） 肌束斜行向后方 2、小转子（髂腰肌及股方肌附着处） 3、 第三转子（臀大肌附着处） 4、 骨嵴一（股外侧肌附着处） 5、 骨嵴二（股内侧肌附着处） 2.股方肌止点上、下缘宽4.500.64cm,从大转子尖至股方肌下缘的距离为6.310.89cm,从起点至止点的长度为3.590.58cm；（二）股方肌的血供 股方肌血供丰富，股方肌上动脉多起自臀下动脉的第4、5支，多从肌的上缘内侧进入；股方肌下动脉来自旋股内侧动脉（见图3-2）。（三）股方肌骨瓣的特点 图3-2 股方肌血运1.股方肌骨瓣短而宽扁平，无腱性部分，附丽面积大，血供丰富，来源旋股内侧动脉分支；2.该肌附丽处骨质丰厚，可提供
7、较多骨量，以充填骨折后所致的骨缺损；3.供骨区和受骨区很近，可以就地取材，转移后旋转角度小，血管不易被扭曲、受压，可保证血供；4.骨瓣转移后不影响髋关节的功能；颈干角 （四）改善缺血的关键原理图3-3 股方肌骨瓣示意图 1.内固定结合股方肌骨瓣移植这个术式适用于股骨颈经颈型及头颈型骨折患者，因其后侧骨质常有缺损或压缩，且亦是导致坏死的关键。植骨此处既可弥补缺损，也可改善血供；2.股骨颈前后径较上下径窄，而股骨头呈3/4球形，故在其后面有足够的充裕空间，便于置入供体区骨瓣及螺钉。从生物力学角度看，股骨颈后下方为压应力侧，主要由压缩侧小梁束及其下方的股骨距组成，此二者与张力侧小梁束、斜向小梁束共同
8、构成股骨上段的桁架结构，如采用其他方法将骨瓣植入股骨颈前方，则桁架结构更遭破坏，因此必须植骨于后方加以修复；3.受体区位置的选择应以供体区可以到达的范围为前提。首先供体区应有布满血管的肌骨瓣组成，股方肌骨瓣具有双重血供，但其主要供血动脉旋股内侧动脉位置比较恒定，不适应其“长途”移位，在以头颈交接、股方肌止点及股方肌起点为基础的三角形中，可以保证股方肌在尽量少扭转的情况下到达受体区（见图3-3）；（五）股方肌骨瓣特点小结（见表3-1） 表3-1 解剖特点 股方肌骨瓣特点形态学下孖肌之下，起于坐骨结节的外侧，上于大转子后面的股方肌粗隆。下缘与坐骨结节齐平，越过小转子后面股方肌骨瓣短而宽。扁平，无腱
9、性部分，附丽面积大，血供丰富，骨质丰厚，离股骨颈近，可就地取材，转位时，不发生扭转血供特点血供丰富，主要由臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉深支供应 ，进入股方肌的动脉在表面和肌质内吻合成网，在股方肌止点处有2-3支血管穿出止于止点稍外侧的骨面。股方肌骨瓣不仅有来自股方肌蒂内肌源性的血供，还有来自旋股内侧动脉深支的大转子支供血，是一个带有肌蒂和血管蒂的双重血液供应的骨瓣，理想的肌骨瓣第二节 空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植适应症一、空心钉固定及股方肌蒂骨瓣移植适应症 适用于50岁以下尤其青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折，骨折不易愈合或并有股骨头坏死的可能者，尤其适用于年轻患者Gardon分型的3、4
10、型及AO的，B2型和B3型，或陈旧性股骨颈骨折不愈合者，可以采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨手术。股方肌蒂骨瓣移植适用于年轻股骨颈骨折患者，而老年患者多选择关节置换手术；还适用于早期创伤性股骨头坏死。二、股骨颈骨折的诊断（一）根据损伤部位分类（Garden分型、AO分型见第二章）1. 股骨头下骨折：股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊内旋转移位，同时股骨头血液循环大部中断，此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血坏死。 2.股骨颈头颈部骨折：这类骨折由于剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折移位和它所造成的关节囊，滑膜被牵拉，扭曲等改变，常导致供给股骨头的血管损伤，使骨折不易愈合和易造成股
11、骨头坏死。3. 股骨颈中部骨折：血循尚保存，因此骨折尚能愈合。4. 股骨颈基底部骨折：由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。（见图3-4）图3-4 股骨颈骨折按部位分类（二）诊断 1.病史：多有外伤史，多无直接暴力损伤，患者多为老年人。 2.症状：髋部疼痛、不能站立，肢体活动困难，患肢呈内收、外旋（4560）、或短缩畸形。 3.体征：股骨头体表投影点有压痛、下肢纵向叩击痛。数日后可出现疼痛加重，负重、行走困难。 4.影像学：X线可提示股骨颈骨折，CT可以显示骨折的具体形态及移位特征。第三节 手术过程与技巧一、切开显露（一）麻醉及体位（见图3-5）麻醉：连续硬膜外麻醉体位：健侧卧位，在骶骨与
12、耻骨联合处放置透X线的固定托，以严格保持在手术全程中骨盆和躯干垂直于手术台，手术台平行于地面，以利于术中定位(见图4-11)1、 髂后上嵴2、 切口近端3、 大转子上端4、 大转子外端5、 切口远端 图3-5髋部后外侧入路（二）切口设计髂后上棘与髂前上棘连线中点向下1cm，与股骨大转子外侧顶点做一弧形切口，再向股骨外侧髁方向做直切口延伸8cm左右，总长约15cm（见图3-6）。 （三）显露 图3-6 切口设计 切口近端起点为髂前上棘平面一点，到大转子顶点平面，远端为大转子外侧顶点到股骨外侧髁方向延伸8cm。 用手术刀沿切口方向依次切开皮肤，皮下，深筋膜及阔筋膜，钝性分离股外侧肌和臀大肌，显露大
13、转子及臀中肌，梨状肌，短外旋肌表面脂肪和股方肌，推开短外旋肌的表面脂肪，显露上下孖肌和闭孔内外肌及坐骨神经，将臀中肌和梨状肌很短外旋肌用电刀沿靠近股骨1cm处切断，并用针线横穿断端，将坐骨神经用拉钩连同短外旋肌一起向内侧拉开予以保护，显露关节囊后部（见图3-7）。 A B 图3-7 髋关节显露 梨状肌及旋外肌群切断（保留外旋肌止点0.5cm切断） “T形”切开关节囊及韧带 有时要切断臀大肌止点处【注】选用硬膜外麻醉后取侧卧位，选用患髋Moore切口，由髂后上棘与大粗隆顶点连线中点开始,经大转子顶点再转向股骨外侧,约1215cm 左右,逐层分开，暴露股方肌、上、下孖肌及闭孔内肌，股方肌位于闭孔外
14、肌与最小的上下孖肌之间,游离股方肌至股骨粗隆后侧止点。切断闭孔内外肌与下孖肌距止点1cm 处切断,向内侧翻开,暴露关节囊后壁, 沿股骨颈方向倒“T”型或“工”型切开关节囊,显露股骨颈和股骨头。二、开放复位 将坐骨神经用拉钩连同短外旋肌一起向内侧拉开予以保护，显露关节囊后部。用刀沿倒T字切口将关节囊打开，显露骨折断端，将关节囊里面的瘀血及机化组织清理后，显露骨折断端，准备复位。先充分牵引下肢，将骨刀插入到骨折断端之间，然后外展下肢的同时并向上撬股骨头，对位后将骨刀拔出，并予以复位钳固定骨折断端（见图3-8）。 图3-8 开放复位三、三根钉内固定 （一）直视下，摸准大粗隆顶点，下肢行外展外旋位牵引
15、，直视下复位骨折，于顶点下2cm处沿颈干角及前倾角的方向转入一枚导针，针端可指向髂前上棘和耻骨联合连线的中点，不宜过深，防止出股骨头关节面，C臂机下调整位置满意后，在导针的纵行排列处按同样的方法平行转入第2枚导针，再于第一枚导针的纵行排列处按上述方法转入第三枚导针，位置满意后，测深，攻丝后，依次沿导针方向转入三枚空心钉，顺序如下：下后位导针中前位导针上后位导针。 （二）C型臂X线机透视确认克氏针尖位于股骨头软骨面下05 cm，要求尽量解剖复位。拔出导针。骨折复位及固定：（复位见前图）测得所需螺钉长度后，拧人中空加压螺纹钉，透视钉头螺纹过骨折线。（三根钉固定图见第二章）四、供骨区处理图3-9 股
16、方肌蒂骨瓣示意图 1、股方肌蒂骨瓣切取范围（虚线所示）；2、股方肌位于股骨上端的附丽处；3、骨瓣切取范围较股方肌止点略大，近端骨瓣预留置入股骨头内的部分。 供骨处理：于股方肌起点处凿取适合大小肌蒂骨瓣，在股方肌止点四周电刀切开骨膜约1. 5 6cm（略大于骨块） ,用细骨钻沿切开处钻孔(可防止骨凿劈裂) 。用骨刀沿钻孔切开,凿取约1. 5 6.5 0. 5cm 长方形骨块,骨块近端要比股方肌多1.5cm，以便插入股骨头内，注意此骨块必须与股方肌保持连接, 连同肌蒂翻向内侧,用盐水纱布包裹加以保护，便于无张力地移植于股骨颈部（见图3-9、10）。 （1）尽量不掀起骨膜，保证骨膜与周围骨质紧密贴切
17、，减少供体区血运的损伤；（2）骨片的厚度要以带有一层松质骨为宜，一般均贯穿股骨上端骨髓腔内；（3）骨块大小一般约为4.0cm*1.5cm；（4） 截取骨块应以股方肌下缘为界，与股方肌止点平齐，上端骨块应多出约1cm，以便于嵌插入头内的开槽中；（5） 骨块的轴向与血管走行一致；（6）骨膜有更好的血供，其范围应多于骨块的范围； 图3-10供骨区处理 将股外侧肌拉开，显露股方肌至股骨转子后侧的止点，先用窄骨刀塑形，在股方肌的附着点周围凿出一个长约4cm宽约1.5cm的长方形印痕，操作时不要使附着点周围的骨膜向上翻起，然后再用宽骨刀加深印痕，深度约1cm，可以按照下面的顺序加深骨槽：宽骨刀外侧窄骨刀上
18、下侧中骨刀于股方肌下加深内侧。操作时同样注意保护肌蒂周围附着的骨膜，最后离断。注意动作不能强硬，不能将骨块再未完全离断的情况下将其撕下，防止肌蒂骨膜脱落。将分离下来的骨瓣留置旁边保护并不妨碍手术步骤的操作（见图3-10）。五、受骨区处理 沿股骨颈长轴方向于骨折线中间部凿一骨槽长约3cm宽1.5cm深1.0cm。先用窄骨刀塑形，再用中骨刀和窄骨刀加深，最后用宽骨刀和窄骨刀离断，方法可以参考取材。然后窄用峨眉凿或者刮匙窄骨槽的对侧向股骨内凿处一个深约1cm的骨道（见图3-11）。图3-11骨瓣植供骨区示意图1. 股骨头；2.股骨颈；3.股骨头血供滋养孔；4.大转子；5.小转子 A股骨颈旋转复位；B
19、股骨颈上1/3窄小；C取骨区；D植骨区（颈部）；E植骨区（头内）骨隧道准备，避开滋养孔。六、植骨固定 受骨区处理：基于股骨颈后壁缺损的大小，颈开槽，开槽范围1. 55cm，深度以不穿出骨皮质为宜，或者只将皮质打磨毛糙、再向股骨头内开槽，指向中心约1.5cm、将股方肌骨瓣嵌入骨槽中，以1-2枚小螺丝钉固定(可吸收钉为佳), 经后方二枚螺钉间置入，以进一步保持骨折的稳定性。（见图3-12）。图3-12 股方肌蒂骨瓣移植固定示意图将做好的骨瓣沿逆时针方向插入到设计好的骨槽内，稍加锤击嵌紧后，然后用一枚导针在骨瓣中间穿入，注意底下三根钉的位置，C臂机下参考位置满意后然后沿导针方向转入一枚空心钉（见图3
20、-13）。受骨区如何处理？（1）尽量在骨质有破损区开槽，以免造成大范围的骨质破坏；（2）不损伤头颈交界处进入头内的血管；（3）骨表面开槽范围约为5.0*1.5cm，深度不限，只需骨皮质打磨粗糙即可；（4）头内开槽约1cm，宽度为1.5cm；（5）骨块固定穿过单侧骨质即可；图3-13受骨区固定【注】股方肌骨瓣手术注意事项：（1）注意先复位固定，再开槽转移骨瓣（2）注意取骨瓣的范围和大小，骨瓣和股方肌不要分离（3）转移后注意血管和肌肉不要过分扭转，影响血供七、缝合切口冲洗伤口，彻底止血后，先关闭关节囊，然后再利用留在肌层的丝线将切断的肌肉吻合，注意符合短外旋肌群时，不要误伤坐骨神经，在转子间嵴处钻孔，将短外旋肌群经骨孔结扎缝合固定。有益于功能恢复以及预防肌肉间的粘连，萎缩都有好处，可以起到预防髋关节炎症。安置硅胶负压引流球一个，关闭股外侧肌和臀大肌，再缝合阔筋膜及深筋膜，依次关闭皮下和皮肤，敷贴，绵垫加压包扎，术毕，安返病房。予以皮肤牵引维持（见图3-14）。引流管图3-14 切口缝合 专心-专注-专业