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1、精选优质文档-倾情为你奉上职业病体检表体 检 单 位：姓 名： 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 工 种： 工 龄： 受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日一、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史 家族病史 结核接触史 三、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期四、月经史：（初潮 停经时间） 周期五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死胎 次，异常胎 次六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经常吸 包/天 共 年；不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 mL/日 共年；七、其他： 八、自觉症状项 目程度时间及性质等描述胸痛气急咳嗽咳痰
2、咯血哮喘心悸盗汗潮热食欲减退体重下降大关节痛、变形性功能减退九、体征项 目检查结果检查医师备 注一般情况血压mmHg身高cm体重kg体重指数眼科视力裸视力L R矫正L R耳鼻喉外耳听力左右鼻口腔咽喉项 目检查结果检查医师备 注内科营养状况心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜脊柱、四肢关节电测听检查医师：其他 检查医师：十、化验及其它检查项目化 验 结 果血常规 检验医师：尿常规 检验医师：肝功能 检验医师：乙肝系列 检验医师：胸部X线检查 检查医师：心电图 检查医师：B超肝、胆、胰、脾、肾 检查医师：肺功能测定 检查医师：体检结论及建议 总检医师签字： 年 月 日 体检机构签章处 年 月 日粘 贴 报 告 处.专心-专注-专业