《胸痛诊疗业务学习(共8页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛诊疗业务学习(共8页).doc（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上 胸痛诊疗学习记录时 间： 2017.11.28地 点：胸外肿外科医生办公室参加人员：胸外肿外全体医师主 讲：罗兴成内 容：胸痛诊疗参加人员签字： 【概述】 胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘不过气。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床常见急诊症状之一。 因为胸痛发生机制复杂，可能不是一种疾病。因为真正的心脏病不一定表现典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。为此作为急诊医师要认真对待胸痛、仔细评估、进一步观察治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。 【临床表现】 1严重威胁生命的胸痛常见于：急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、
2、ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗)；急性心包填塞；主动脉夹层；上腹部腹主动脉瘤破裂；急性肺动脉栓塞；张力性气胸。 这些疾病的共同特征：发病突然、朐痛剧烈(有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困难志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给以足够的重视，因为新发心绞痛可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常情况下，突然发生心性猝死。 (1)胸主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异常肿块，要做尿潜血试验，有利
3、于发现主动脉瘤或夹层，床旁X线胸片，患者病情稳定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。 (2)张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样疼痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音多消失，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克，胸片可确定诊断。 (3)心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊
4、并治疗心包填塞。 (4)肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或S1QT改变，X线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、过度换气、血浆D-二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重，放射核素肺通气灌注扫描，螺旋CT和磁共振显像和肺动脉造影可确诊。 (5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少20ml小时，神志淡漠等，心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化(CKM
5、B、肌钙蛋白I升高)，即可确诊。 2非威胁生命但较重的胸痛 (1)二尖瓣脱垂：此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声确诊。 (2)主动脉瓣狭窄和反流，典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣狭窄在右侧第2肋间隙听到递增一递减型收缩期杂音。主动脉瓣反流则是高调，吹风样递减的舒张期杂音，猝死的危险性高，超声心动图可以确定诊断。 (3)胸膜炎与胸膜痛：年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。 (4)肺部炎症：有受凉感染史，胸痛伴
6、发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，自细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。 (5)纵隔气肿：胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。 (6)食管疾病：食管疾病例如食管炎，痉挛，功能失调和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表现为：疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发，并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时，休息含硝酸甘油可以缓解并不能作为诊断目的而使用。在确定食管疾病致胸痛之前，必须明确地排除心脏疾病，因为心脏疾病更危险。确诊有赖内镜、造影、食管测压和pH测定。 (
7、7)食管穿孔：食管破裂的特征是极度严重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示纵隔气肿、气胸、肺炎或胸腔积液皮下组织有气体，近期有剧烈恶心呕吐或内镜检查病史，食管造影或食管镜即可确诊。 (8)神经疾病胸痛：见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重，不典型病患者口含硝酸甘油可缓解。带状疱疹呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 (9)肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌
8、劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重。 (10)精神性胸痛：表现多样，易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必须排除器质性疾病后方可确诊。【诊断要点】 1危重指征胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧，心电监护，开放静脉。 2起病急骤患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管破裂。 3胸痛伴有血流动力学异常低血压和(或)颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心包填塞，张力性气胸，急性心肌梗死，巨大肺动脉栓塞
9、，主动脉夹层动脉瘤，主动脉瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包积液。 4胸痛伴有呼吸困难见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压，心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。 5胸痛伴有腰背痛 见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。 6胸痛伴有吸气加重应考虑胸膜痛，胸膜炎，肺炎，肺梗死,气胸，纵隔气肿，食管穿孔，心包炎也有类似疼痛，偶见心肌梗死。 7胸痛伴吞咽加重考虑食管、纵隔及心包疾病。 8胸痛伴深吸气打喷嚏加重应考虑胸椎病变。 9胸痛伴特定体位缓解心包炎-坐位及前倾位；二尖瓣脱垂-平卧位；肥厚性心肌病-蹲位；食管裂孔疝-立位。 10首次发病应考虑急性心肌梗死，主动脉夹层动脉瘤，肺栓塞，气胸，食管破裂。 【治疗
10、方案与原则】 1卧位、制动、保持安静，必要时用镇静剂、吸氧。 2心电监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度。 3抽血查血常规、血生化、心肌酶学：肌钙蛋白I、CKMB及血气分析。 4心电图、床旁X线胸片，必要时查超声心动图及CT。 5建立静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。 (1)低血压者在2030分钟内输入300500ml液体以扩容，如无效果，无心力衰竭即可重复上述剂量。 (2)在液体复苏基础上血压仍未升高，可用多巴胺升压。 (3)疼痛伴呼吸困难：可5lO分钟静脉给吗啡24mg，对吗啡有禁忌证者可用芬太尼止痛。 (4)严重心动过缓(180次分)控制心率心律。6床旁放置心电除颤仪。 7请相关
11、科室会诊。 【注意事项】 1对胸痛就诊患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。 2特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、B超等检查仍不能明确诊断者，一定要留观，反复评估。 3对新发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄3050岁患者，更应引起注意，即使心肌酶心电图正常者也应重视，因为此类新发生心绞痛更易发生心源性猝死。 4经过一系列检查仍不能明确诊断者，应及时请相关专业科室会诊。 5对即刻威胁生命胸痛，血流动力学不稳定者，一定要先稳定生命体征，积极处理并寻找原因。 6经过反复评估，经一系列检查仍未发现问题，家属要求回家或转院者，一定要有履行告知和签字手续。 7对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。 8对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潜在危及生命的因素。 9对特殊胸痛患者要注意随访反馈结果，便于总结经验。专心-专注-专业