诊断学教案(共51页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第一章 绪论、发热学科诊断学课题绪论、发热课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握什么是诊断学、其重要性及其学习的要求。2、掌握发热的发生机制，病因分类。3、掌握发热的临床表现、热型及其临床意义。4、掌握发热的问诊要点。教学重点和难点1、发热的分度、热型及其临床意义2、发热的问诊要点、伴随症状复习提问1、对一个发热的病人，我们通常应该想到哪些问诊要点？2、发热的分度是怎样的？3、感染性发热最常见的病原体:(A )A. 细菌 B.病毒 C .真菌 D. 支原体 E.衣原体4、体温39，为 （B ） A、低热 B、中等度热 、高热 D、超高热 E、以上都不对5、非感染

2、性发热是（ E ） A、胆囊炎 B、支原体肺炎 C、疟疾 D、痢疾 E、风湿热6、体温在39以上，一天内波动范围超过2，为（ B ） 、稽留热、弛张热C、回归热、间歇热、波状热7、体温突然升高达39以上，持续数小时又迅速降至正常，经过数小时或数天后，体温又突然升高，如此反复交替为（D ） 、稽留热、弛张热、回归热、间歇热、波状热8、典型疟疾的热型为（ D）、稽留热、弛张热、回归热、间歇热、波状热教学 主 要内容时间分配绪论40分钟一、 何谓“诊断学”2、 作用：防治疾病3、 方法：将问诊、体格检查、实验室及辅助检查等结果，根据医学知识和临床经验，再经过分析、综合、推理，对所获得的有关健康状态和

3、疾病本质进行判断并提出可能的诊断。4、 内容：二、临床诊断的种类和步骤：5、 临床诊断的种类：（1） 病因诊断（2） 病理解剖诊断（3） 病生诊断6、 临床诊断的步骤 （有典型的症状和体征）直接诊断问诊 详细的体格检查 （不典型的）借助辅助检查 综合、分析 做出诊断三、学习诊断学的目的、方法和要求40分钟发热大课：（具体分配见下）50分钟1、 发热的概念、正常范围及其生理变异2、 发热的产生机制（1） 致热源性发热：外源性、内源性(2) 非致热源性发热3、 病因与分类：（1）感染性发热 最主要的原因各类病原体导致的发热。（2）非感染源性发热 无菌坏死物质的吸收 免疫性疾病 内分泌疾病皮肤散热障

4、碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱4、 临床表现：（1） 分度：高、中、低热和超高热（2） 发热的过程5、 热型及其临床意义：稽留热、驰张热、间隙热、波状热、回归热、不规则热6、 伴随症状伴随寒战、淋巴结肿大、肝脾肿大、昏迷、皮疹、关节肿痛等7、 问诊要点（1）、起病时间、季节、病程、频度等（2）、有无畏寒、寒战（3）、多系统询问（4）、患病以来一般情况（5）、诊治经过（6）、相关传染病史、手术室、流产或分娩史、用药史等5分钟5分钟10分钟10分钟10分钟10分钟5分钟一、什么是诊断学 诊断学是论述诊断疾病的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科。 诊断学是医学教育中从基础过渡到临床的

5、桥梁课程，是临床各专业学科的重要基础。 诊断学是培养医生的临床实践能力和基本技能的关键学科。二、诊断学的主要内容 常见症状与体征 问诊 检体诊断 实验诊断 心电图检查、X线诊断、超声波检查 病历编写与诊断思维方法 诊断方法的新进展。三、常见症状与体征 症状是指在患病状态下，病人对机体生理功能异常的自身体验和感受，主要是病人主观感觉到的异常或不适，如头痛、胸痛、恶心、眩暈等。 体征是指在体格检查中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音、肝肿大等。四、问 诊问诊是以对话方式向病人或知情人了解病情或健康状态的 一种诊断方法 五、检体诊断 检体诊断医生应用自己的感官（如眼、耳、鼻、手）或借助简单的

6、工具（如听诊器、血压计、叩诊锤等），对病人进行详细的体格检查，查找机体正常或异常，对其健康状态和病情进行评估后提出的临床判断。六、实验室诊断实验诊断是通过物理学、化学、生物学等试验方法对被检者的血液、体液、分泌物、排泄物和组织标本等进行检查，获得疾病的病原体、组织的病理型态或器官功能状态等资料，再结合病情进行全面分析的诊断方法。七、心电图检查心电图检查是将被检者心电活动用心电图机描记下来的曲线图即心电图八、诊断的种类病因诊断 根据致病以素所作出的诊断，它能明确提出致病的主要以素和疾病的本质病历解剖诊断 是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断病理生理诊断 反映疾病时器官

7、或机体功能状态的诊断九、 基本要求l 独立问诊、系统体检l 熟悉检验、l 熟悉心电图机、了解B超、X线检查l 系统整理l 病历书写l 初步诊断十、 注意事项： 强调指出掌握正确的问诊和系统体格检查的重要性，在任何情况下都不容忽视。 在获得病史和体格检查结果的基础上正确选择实验检查项目和正确评价其结果也十分重要。 必须建立客观的临床诊断思维方法方能达到正确认识疾病的目的。 最后，培养良好的医生素质也是诊断学教学的重要内容。十一、最终目的：睁眼会看 举耳会听 伸鼻会嗅 开口会问 抬手会查 静心会想 提笔会写第一节 发热一、 发热的定义体温调节中枢受致热源作用 产热增多调节中枢功能紊乱 散热减少 体

8、温超过正常范围发热二、 体温的正常值三种测量方式：1、 口腔温度：36.337.22、 腋下温度：35.836.73、 直肠温度：36.837.7但并不是恒定不变的，可受昼夜、环境、运动等的改变而改变。三、 致热源外致热源：细菌、病毒、真菌及细胞内毒素、抗原抗体复合物等。 激活白细胞，释放内源性致热源。内源性致热源：分子量小，能通过血脑屏障作用于体温调节中枢体温调顶点上移调节冲动运动神经-骨骼肌紧张性增高或寒战产热增多交感神经皮肤血管收缩、血流量减少、出汗停止散热增多四、 致病机制1、 致热源性发热2、 非致热源性发热：自主神经功能紊乱，影响正常体温调节过程。五、 病因1、 感染性发热最主要的

9、原因各类病原体导致的发热。2、 非感染源性发热 无菌坏死物质的吸收 免疫性疾病 内分泌疾病皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱六、 临床表现（一）临床过程1、 体温上升期 2、高热期 3、体温下降期（二）发热的分度和热期 以口腔温度为例低热： 37.3-38中等度热度 38.1-39高热 39.1-41超高热 41以上七、 热型稽留热 弛张热 波状热 回归热 间歇热 不规则热呼吸困难 意识障碍学科诊断学课题呼吸困难、意识障碍课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握呼吸困难的病因、发生机制和临床表现2、掌握呼吸困难的伴随症状和问诊要点3、掌握意识障碍的临床表现的分类。教学重点

10、和难点1、 呼吸困难的病因分类及其临床表现2、 鉴别问诊要点复习提问1、关于左心功能不全时引起的心源性呼吸困难描述不正确的是（ B ）A、劳累时发生或加重B、睡眠时缓解或减轻C、发作时可有紫绀D、严重时咳粉红色泡沫痰E、可表现为心源性哮喘2、下列哪项不符合吸气性呼吸困难的特点（C）A、由气管或大支气管狭窄所引起B、吸气过程显著困难C、常见于肺气肿D、可出现三凹征E、常伴有高调吸气性哮鸣音3、下列哪项符合呼气性呼吸困难的特点（C）A、由气管或大支气管狭窄所引起 B、见于气管异物C、见于肺气肿 D、可出现三凹征4、肺源性呼吸困难可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难 三种类型。5、病

11、人意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情，生理反射存在，为 （D） A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、轻度昏迷 E、深度昏迷6、作为初诊医生，你收治了一名呼吸困难的病人，如何判断其病因？7、有没有呼吸以外的疾病引起的呼吸困难，其机制是什么？8、一位口吐鲜血的病人，如何判断其出血的部位是呼吸系统还是消化系统？教学 主 要内容时间分配1、 呼吸困难的定义2、 呼吸困难的病因：呼吸系统和心血管系统疾病3、 发生机制和临床表现：（1） 肺源性呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性呼吸困难（2） 心源性呼吸困难（3） 中毒性呼吸困难（4） 神经精神性呼吸困难（5） 血源性呼吸困难4、 伴

12、随症状（1） 发作行呼吸困难伴哮鸣音（2） 伴发热（3） 伴单侧胸痛（4） 伴咳嗽、咯痰（5） 伴意识障碍5、 问诊要点：（1） 发生诱因（2） 起病方式（3） 与活动、体位的关系5分钟5分钟30分钟15分钟5分钟1、 意识障碍的定义意识2、 病因与发病机制全身性、颅脑疾病3、 临床表现嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄4、 伴随症状5分钟5分钟15分钟5分钟教学内容一、呼吸困难的概述 主观（患者）感觉：空气不足，呼吸费力。 客观表现：呼吸节律、频率、深度异常 二、呼吸困难的病因： 主要是呼吸系统和心血管系统疾病。 （一）呼吸系统疾病 1.气道阻塞。指气道狭窄或阻塞所致通气障碍为主的各种疾病如：

13、炎症、水肿、肿瘤、异物等。 2.肺疾病。如炎症、水肿、淤血、纤维化、肺不张等，影响气体交换、弥散等通气功能障碍出现呼吸困难。 3.胸廓疾病。如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤等，影响肺呼吸运动、肺通气功能。 4.神经肌肉疾病。导致呼吸肌无力或麻痹，主要影响通气。 如：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力等。 5. 膈肌运动障碍。影响肺活量、通气。 如：膈神经麻痹，高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等。 （二）心血管系统疾病 各种原因所致心力衰竭、心包压（填）塞、原发性肺动脉高压和栓塞等，导致肺瘀血或肺水肿，影响气体交换、弥散。 （三）理化因素或代谢障碍等导致的中

14、毒，影响呼吸中枢功能。 （四）血液病。主要影响红细胞携带氧的能力下降。如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。 （五）神经精神因素 1.颅脑疾病。如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑或脑膜炎症等损害致呼吸中枢功能障碍； 2.精神因素。如癔病。 三、呼吸困难发病机制及临床表现 （一）肺源性呼吸困难。因通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。需特别掌握吸气性、呼气性、心源性呼吸困难特点及鉴别点。 （二）心源性呼吸困难。主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致的呼吸困难较为严重。 1. 左心衰竭所致呼吸困难原因、特点、临床表现。 2. 右心衰竭所致呼吸困难原因、特点、临床表现。

15、（三）中毒性呼吸困难 （四）神经精神性呼吸困难重症颅脑疾病与癔病呼吸困难有何特点与区别。 四、呼吸困难伴随症状 询问了解呼吸困难时的伴随症状，有助于协助判断病因与病变定位。 （一）发作性呼吸困难伴有哮鸣音。 （二）骤然发生的严重呼吸困难。 （三）呼吸困难伴一侧胸痛。 （四）呼吸困难伴发热。 （五）呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰。 （六）呼吸困难伴大量浆液性泡沫痰。 （七）呼吸困难伴昏迷。 五、呼吸困难问诊要点 （一）呼吸困难发生的诱因、表现（吸气性、呼气性还是吸与呼都感困难）。 （二）呼吸困难起病缓急、是突发性、渐进性？ （三）呼吸困难与活动、体位变换的关系，昼夜是否一样？ （四）呼吸困难是否伴有发热

16、、胸痛、咳嗽、咳痰、咳痰的性状如何？是否伴有咯血（量与性状）。 （五）呼吸困难有无排尿、饮食异常、有无高血压、肾病与代谢疾病的病史。 （六）呼吸困难有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤等意识障碍正常人意识清醒、某些疾病在其发展过程中可出现意识障碍。意识障碍多由大脑及脑干损伤所致，严重的意识障碍表现为昏迷。一、病因(一)重症急性感染 败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅内感染(脑炎、脑膜脑炎、脑疾病)等。(二)、内分泌及代谢障碍 尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。(三)、心血管疾病： 重度休克、心律失常引起的Ad

17、ams-Stokes综合征等。(四)、水、电解质平衡紊乱 稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。(五)、外源性中毒 安眠药、酒精、有机磷、氰化物、磷化锌、一氧化碳、吗啡中毒。(六)、物理性及缺氧性损害 高温中暑、日射病、触电、高山病。(七)、颅脑非感染性疾病1、脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。2、颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿。3、颅内损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。4、癫痫。二、临床表现意识障碍可有下列不同的表现：(一) 嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题和做出各种

18、反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。(二) 意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡较为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。(三) 昏睡 是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。(四) 昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段：1、轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧

19、烈刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。3、深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。三、伴随症状1、意识障碍伴发热：先发热后意识障碍可见于重症感染疾病，反之见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2、意识障碍伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等。3、意识障碍伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖状态等。4、意识障碍伴瞳孔缩小：见于吗啡、有机磷农药、巴比妥类药物中毒。5、意识障碍伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类、毒蕈等中毒。6、意识障碍伴高血压：见于

20、高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。四、问诊技巧对意识障碍的病人在采取积极抢救措施的同时宜详细问诊，以了解意识障碍发生前后的病情，判断可能的病因，提出相应的辅助检查及制定正确的救治方案。1、意识障碍发生的急缓、历时长短，演变及伴随症状。2、意识障碍是否为首发症状，如其前有症状提示意识障碍是在某些疾病基础上演变的。3、有无意识障碍病史，与此次症状的异同性及可能的联系。4、有无外伤、服药、饮酒、服毒或煤气等化学物质接触史。5、有无癫痫，高血压，严重心、肝、肾等脏器疾病，糖尿病、结缔组织病，代谢紊乱等病史。6、有无严重感染及物理性损害病史。学科诊断学课题 呕血与便血、咯血、水肿课堂类型理论教学方法讲授教

21、具教学目的1、掌握呕血与咯血的区别。2、掌握咯血量的判断、咯血的病因。3、掌握呕血的病因与临床表现、便血的临床表现。4、掌握全身性水肿的各型的区别。教学重点和难点1、咯血和呕血的区别。2、各型水肿的鉴别。复习提问一、 填空题1、水肿按其积聚部位可分为 局限性、全身性、积液。2、全身性水肿主要有 心源性 、 肾源性 、 肝源性 、营养不良性、其它、等原因引起的水肿。3、心源性水肿，常发生于人体的 低垂 部位；肾源性水肿常晨起时 眼睑 与 颜面 的水肿，后发展至全身水肿。4、小量咯血一次咯血量少于 100 ，中等咯血量为 100-500，每次超过500或是一次大于300或是窒息 为大咯血。二、简答

22、题1、 简述水肿的发生机制。2、咯血与呕血如何鉴别？三、选择题1、患者全身浮肿，颈静脉怒张，肝大，应考虑（ C ）A肾性水肿 B心源性水肿 C肝源性水肿 D内分泌性水肿E营养不良性水肿2、清晨眼睑浮肿，逐渐蔓延至全身，为哪种水肿：（ A ）A 肾性水肿 B心源性水肿C 肝源性水肿D内分泌性水肿E营养不良性水肿3、咯血与呕血有鉴别意义的是（ D ）A 血量B 血的颜色C 便潜色D 血的酸碱反应E 有柏油样便4、引起咯血最常见的病因是（ C ）A 慢性支气管炎B 肺脓肿C 肺结核D 肺炎E 肺不张5、鲜血便一般来自（ A ）A 直肠，肛门 B 空肠 C 十二指肠 D 胃 E 食道四、名词解释咯血呕

23、血与便血、咯血、水肿呕血与黑粪一、概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠以及胰管胆道的出血。呕血一般有黑粪，但黑粪不一定伴有呕血。二、病因1、食管疾病 2、胃及十二指肠疾病 3、肝、胆和胰腺疾病4、血液及造血系统疾病 5、其他全身性疾病最常见的是消化性溃疡引起的出血，其次是胃底或食管静脉屈张破裂，再次是急性胃粘膜病变。三、临床表现1、呕血的表现：前驱症状有：上腹的不适及恶心临床症状有：呕出血性胃内容物咖啡渣样棕褐色：主要是由于血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白。短、少量时表现为：鲜红色或是混有血凝块。长、大量时表现为：咖啡渣样棕褐色2、失血的表现（1）急性失血的

24、表现：头晕、乏力、四肢厥冷、心慌、脉搏增快（2）急性周围循环衰竭表现：脉搏细速、血压下降、呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭表现。3、血液学表现：贫血的现象4、发热：出血后24小时多有发热，持续3-5天。5、氮质血症：出血后数小时血中尿素氮开始上升，24-48小时可以达到高峰。四、伴随症状 便血一、概述：便血：是指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液，一般为下消化道出血。二、病因与发生机制因为下消化道炎症或血管病变、息肉、良性或是恶性肿瘤等所致的呼吸道黏膜破溃出血所致；或是因全身性疾病所致的凝血功能障碍而引起。1、小肠疾病 2、结肠疾病 3、直肠疾病 4、肛门疾病 5、全身性疾病三、临床表现1

25、、 便血：部位高，出血量少、停留时间长，小肠病变所致：粪便呈黑色或是柏油样。部位低、出血量多、停留时间短，呈暗红色或是紫红色。降结肠、乙状结肠、直肠、肛门病变所致为鲜红，依附于粪便的表面排便前后有鲜血，提示为肛门或是直肠的病变。2、 全身表现：急性失血性贫血或是周围循环衰竭。少量表现为粪便隐血实验阳性。四、伴随症状 咯血一、概述咯血是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。二、病因与发生机制1、支气管疾病：常见有支气管扩张症、支气管内膜结核。 发生机制：因病变损害支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2、肺部疾病：机制：病变使毛细血

26、管通透性增高，血液渗出，表现为血丝痰或痰中带小血块；或侵蚀血管，使其破溃而引起咯血。3、心血管疾病：小量咯血或痰中带血系因肺淤血致肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂所致；当出现急性肺水肿时，可咯出粉红色泡沫样血痰；发生肺梗死时，可咯粘稠暗红色痰。4、全身性疾病三、临床表现少量咯血：表现为痰中带血。24小时咯血量在100之内中等量以上的咯血：之前有胸闷，喉痒、咳嗽；咯出的血多为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性。24小时在100-500为中等量。大量咯血：伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。达到500以上，或是一次咯血量在300以上，或是出现了窒息。咯血呕血病因肺结核、支气管扩

27、张、肺癌、肺炎、心脏病等。消化性溃疡、肝硬化、食管胃底静脉曲张出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可呈喷射状血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑粪无、如咽下可有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状痰中带血，常持续数日无痰 水肿一、 水肿的定义液体在组织间隙中过多的积聚。全身性水肿 隐性水肿：体重小于百分之十局部性水肿 显性水肿积液二、发病机制机体内外和血管内外液体交换的平衡以肾脏为最主要的机制。(1)球管失衡肾脏排水、钠减少钠水潴留水肿(2)组织液的生成过多：有效滤过压=（毛细血管的血压+组织液的胶体渗透压）（血浆的胶体渗透压+组织液的静水压）1、

28、毛细血管静水压增高：右心衰竭2、血浆胶体渗透压降低，通常继发于低蛋白血症。3、毛细血管的血压升高毛细血管通透性增高（3）淋巴液或静脉回流受阻：丝虫病、血管栓塞性静脉炎等。三、病因与临床表现心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿常见疾病右心衰竭各型肾炎多见于肝癌和肝硬化长期热量摄入不足慢性消耗性疾病发生机制1、有效血循环量不足肾血流量减少肾小球滤过率降低继发醛固酮增多肾小球对水钠重吸收增多水钠潴留全身水肿2、静脉回流受阻3、毛细血管的血压增高1、肾性钠水潴2、低蛋白血症：血浆胶体渗透压减低，组织液胶体渗透压增高有效滤过压增加组织液增多1、肝门静脉高压2、继发醛固酮增多3、肝门淋巴液生成过多

29、1、 低蛋白血症2、 维生素B1缺乏心肌代谢能力减弱心率增快心力衰竭临床特点首先发生在下垂部位晨起眼睑与颜面水肿全身水肿以腹水为主要表现，踝部水肿向上，但头面部及上肢常无水肿从组织疏松处开始，扩展至全身，以低垂部位为主，水肿发生前有消瘦，体重减轻。2、局部水肿（1）局部静脉或淋巴液回流受阻（2）毛细血管壁渗透性增加（3）常见于肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上、下静脉阻塞综合症、丝虫病等所致橡皮肿、局部炎症。黄疸 疼痛学科诊断学课题 黄疸 疼痛课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握三种常见黄疸的鉴别。2、掌握疼痛的发生机制、类型。3、掌握常见几种疼痛的临床表现。教学重点和难点1、胆红素的

30、代谢过程、几种不同黄疸的鉴别。2、几种常见的疼痛的临床表现。复习提问一、 名词解释黄疸 隐性黄疸二、 简答题1、 如何鉴别三种不同性质的黄疸？三、 填空题1、 溶血性黄疸时，血中非结合性胆红素增多，尿胆原增多 尿胆红素 无 ，粪胆素 增加 。2、 阻塞性黄疸时，血中 结合性胆红素增加，尿胆原减少或缺乏，尿胆红素 增加 。3、 慢性周期性、节律性上腹部疼痛见于（ D）A、胆石症 B、阑尾炎 C、肾结石 D、胃溃疡 E、胰腺炎4、 活动或情绪激动所诱发的胸骨后或心前区压榨样疼痛，首先应考虑( C )、食管炎、纵隔病变、心绞痛、膈疝、胸膜炎 疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所产生的痛觉反应。通常来

31、说它是一种保护性的反应。二、发病机制各种物理或化学刺激作用于机体达到一定程度组织释放致痛物质刺激痛觉感受器发出冲动脊髓后根脊髓丘脑侧束进入内囊大脑皮质痛觉感受器痛觉痛觉感受器位于皮肤和其他组织的游离神经末梢。按其发生的原始部位和传导途径可分为：1、 皮肤痛：双重痛觉 快痛，慢痛皮肤痛时，定位明显，疼痛的部位就是病变的部位2、 躯体痛：肌肉缺血3、 内脏痛：不明显4、 牵涉痛：注意部位5、 假性痛6、 神经痛三、常见疼痛的病因及发病机制及临床表现1、 头痛：（1） 脑膜受刺激导致（2） 颅内血管扩张或受牵拉（3） 第五、九、十脑神经导致。三叉、舌咽、迷走（4） 颈部肌肉收缩导致局部缺血（5） 其

32、他部位的疾病导致的2、 胸痛（1） 胸壁疾病（2） 呼吸系统疾病（3） 纵隔疾病（4） 循环系统疾病（5） 食管疾病3、 腹痛要注意剧烈疼痛时病人的改变1) 腹痛的病因分类2) 腹痛的发生机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛3) 腹痛的临床表现a) 腹痛部位b) 腹痛性质和程度c) 诱发因素d) 发作时间e) 与体位的关系4）问诊要点：a) 腹痛与年龄、性别、职业的关系b) 腹痛骑兵情况c) 腹部部位和严重度d) 腹痛的时间、伴随症状e) 腹痛的既往病史5）伴随症状a) 伴发热、寒战 b) 伴休克c) 伴黄疸d) 伴呕吐、反酸、腹泻 黄疸一、概述：黄疸是指血中的总胆红素浓度增高，超过34umo

33、l/l，致巩膜、黏膜体液及皮肤的黄染现象。隐性黄疸是指血中的总胆红素的浓度升高，临床上却未出现黄疸者。二、正常胆红素的代谢衰老的红细胞单核巨噬细胞系统的作用下游离的胆红素（非结合的胆红素）被肝细胞摄取在葡萄糖转移酶的作用下结合的胆红素随胆汁排入肠道后形成尿胆原大部分氧化为尿胆素经粪便排出粪胆素 部分经体循环由肾脏排出尿胆原。胆色素的肝肠循环：但部分的尿胆原可经门静脉重吸收入肝再转化为结合性的胆红素进入肠道三、三种黄疸的鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸常见疾病遗传性红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血等。中毒性肝炎、肝硬化、病毒性肝炎等肝癌、胰头癌、胆结石等。发生机制红细胞破坏过多超过了肝

34、细胞的摄取能力血液中非结合性的胆红素增高肝细胞的破坏过多肝细胞的摄取、结合和排泄障碍血中的非结合性的胆红素的增高经未受损的肝细胞所转变的结合胆红素肝细胞的原因反流入血血中的结合胆红素增加胆汁淤积胆管内的压力增高小胆管和毛细胆管破裂胆汁中的胆红素反流入血临床特点皮肤颜色浅柠檬黄色浅黄、深黄、暗黄不等暗黄色、黄绿色、或是黄褐色尿液血红蛋白尿深浅不一深全身症状寒战、高热、头痛、腰背四肢痛及贫血乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他的原发病的表现皮肤瘙痒、心动过缓等实验室检查游离胆红素增高结合胆红素和游离胆红素多增高结合性的胆红素增高尿胆原明显增加尿胆原中度增加尿胆原降低问 诊学科诊断学课题

35、 问 诊课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握问诊的内容、方法与技巧。2、掌握问诊中现病史的内容、方法及注意事项。3、了解问诊的重要性及在诊断疾病中的重要作用。教学重点和难点1、 主诉的总结和表达。2、 现病史主要病情发展演变和伴随症状以及重要阴性症状。3、 问诊过程中的内容和病历记录上内容的处理。复习提问1、 作为医生，初见患者如何开始问诊？2、 如何创造良好和谐的问诊气氛？3、 医生应如何有序合理地组织和统领问诊过程？当问诊困难时，如病人不合作或者病理赘述时，医师如何应用问诊技巧？4、 如何向患者询问个人史、家族史的隐私问题，有无必要？5、 如何创造良好和谐的问诊气氛？6、个人史的内

36、容是（E ）A、传染病史 B、预防接种史 C、外伤史 D、手术史 E、吸烟史7、既往史的内容不包括（ E ）A、传染病史 B、预防接种史 C、外伤史 D、手术史 E、吸烟史问诊一、问诊的内容一般项目、主诉、现病史、既往史、意外外伤和事故史、过敏史、预防接种史，系统回顾、个人史、家族史、结束语二、现病史 1、 现病史内容和问诊方法（1） 起病情况与患病的时间（2） 主要症状特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素（3） 病因或诱因（4） 病情发展及演变（5） 伴随症状：可起鉴别诊断的作用（6） 诊治经过（7） 病程中的一般情况（五项：精神、睡眠、饮食、大小便、体重改变）三、问诊技巧：a

37、) 组织安排：（举例）。b) 时间顺序：要点：追溯到头。c) 过渡语言：d) 问诊进度：避免：连续提问，连珠炮；难堪的沉默或停顿。e) 问题类型：f) 重复提问：应避免出现重复性提问。（举例）g) 归纳小结：h) 医学术语：术语就是外行难以明白的专业性用语（常见：紫绀、羞明）引证核实：i) 仪表和礼节：（举例）。j) 友善的举止：肢体和口头语言。 k) 赞扬与鼓励：注意同问题类型的关联。l) 病人的看法：了解病人看法并加以相应解答和教育。m) 关切疾病的影响：对患者个人和家庭两方面。n) 关心支持和帮助的来源：精神和经济。o) 关心患者的期望：p) 检查患者的理解程度：q) 承认自身经验不足：

38、r) 鼓励患者提问：s) 结束语四、问诊示例：1、女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然昏迷4小时来诊。患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，继之很快昏迷不醒人事，曾吐过一次，呈喷射性，吐出食物，无大小便失禁，抽搐和咬破舌头等。继往有高血压病史10余年，未进行系统治疗，继往无类似病史，无心、脑、肝和肾疾病及糖尿病病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中父亲因高血压病死亡。2、女性，35岁，工人，因多食、多汗、怕热1个半月，双眼球突出1周来诊。患者1个半月前无明显诱因容易饥饿，食量原来的每天250g逐渐增至500g多，同时怕热，多汗，体温不高，说话多，易怒，失眠，在当地

39、医院化验血糖正常，给镇静药治疗无好转。近1周家人发现双眼球突出，视物正常。病后大便每天两次，成形，体重减轻5kg，小便正常。既往体健，无药物过敏史，月经14，30，46在一个半月前，家族中没有类似患者。第一章 基本检查法学科诊断学课题 基本检查法课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握常用的基本检查法有哪几种。2、掌握常见基本检查法的注意事项及优缺点。3、熟练掌握基本检查法的使用方法。教学重点和难点1、触诊和叩诊的检查手法。2、各种检查法的注意事项。复习提问1、 听诊时的要求有哪些？2、正常成人肺部的叩诊音为：（ A ）A 清音 B 鼓音 C 过清音 D 实音3、糖尿病酮症酸中毒的病人的呼

40、气为（ B ）A 蒜味 B 烂苹果味 C 氨味 D 肝臭味4、 如何对患者进行基本的体格检查，包含哪些内容？5、 体格检查应按照什么顺序进行？6、 触诊的手法有几种？我们手对那些感觉相应的敏感区分别是哪里？角诊的注意事项是什么？基本方法：视、触、叩、听、嗅（1）视诊 优点：简单适用范围广 缺点：容易出现视而不见的现象。（2）触诊 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法注意事项：情绪 体位 排粪便（3）叩诊 间接叩诊法 直接叩诊法叩诊音有：清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。（4） 听诊 直接听诊 间接听诊注意事项：排除干扰（5） 嗅诊、痰液味：血腥者见于大量咯血者。、脓液味：恶臭提

41、示气性坏疽的可能。、呕吐物：、呼气味：蒜味为有机磷中毒；烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒，氨味为尿毒症，肝臭味为肝性昏迷。、粪便味、尿液味第二章 一般检查学科诊断学课题 一般检查课堂类型理论教学方法讲授教具教学目的1、掌握面容与表情、步态及体位。2、掌握皮肤的各种变化常见的疾病；淋巴结的走向；触诊淋巴结时的注意事项。教学重点和难点1、触诊淋巴结时的顺序及方法。2、常见的几种特殊面容提示什么疾病。复习提问1、 如何检查蜘蛛痣和肝掌？2、 如何检查水肿，和水肿的分度？一、填空题：1、一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤、淋巴结等。2、面具面容主要见于震颤性麻痹_。3、黏液性水肿面容主要见于_甲状腺功能减低症。4、常见的异常步态有蹒跚、醉酒、偏瘫、共济失调、慌张、跨阈、剪刀、间歇性；其中慌张步态主要见于震颤性麻痹_；共济失调步态主要见于脊髓病变_；剪刀步态见于脑性瘫痪与截瘫病人。二、名词解释自主体位 强迫体位 被动体位概述一般检查的内容包括：性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位与步态。性别：年龄：生命体征：体温（3637）、脉搏（60100）、呼吸（1620）、血压（9090