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1、精选优质文档-倾情为你奉上医院感染法律、法规、文件分类目录时 间名 称性 质2001 年医院感染诊断标准（试行）规范性文件2002 年职业病防治法法律消毒管理办法部门规章2003 年医疗卫生机构医疗废物管理办法部门规章医疗废物管理条例行政法规突发公共卫生事件应急条例行政法规医疗废物分类目录规范性文件医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定规范性文件2004 年中华人民共和国传染病防治法法律中华人民共和国传染病防治法实施办法法律医疗废物管理行政处罚办法（试行）部门规章抗菌药物临床应用指导原则规范性文件内镜清洗消毒技术操作规范规范性文件医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）规范性文件
2、卫生部二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责规范性文件2005 年医疗机构传染病预检分诊管理办法部门规章医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范规范性文件血液透析器复用操作规范规范性文件2006 年艾滋病防治条例行政法规医院感染管理办法部门规章预防艾滋病母婴传播工作实施方案部门规章卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知2007 年群体性不明原因疾病应急处理方案（试行）2008 年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知规范性文件卫生部关于规范医疗机构临床使用便携式血糖监测仪采血笔的通知规范性文件2009 年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关
3、问题的通知规范性文件医院感染暴发报告及处置管理规范医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范医院手术部（室）管理规范（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）2010 年血液净化标准操作规程（2010 版）医疗机构血液透析室管理规范2011 年消毒管理办法多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个指南2012 年医疗机构消毒技术规范医院空气净化管理规范 医院消毒卫生标准抗菌药物临床应用管理办法2013年关于进
4、一步加强医疗废物管理工作的通知基层医疗机构医院感染管理基本要求2016年病区医院感染管理规范规范性文件医院感染管理专业人员培训指南经空气传播疾病医院感染预防与控制规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准口腔器械消毒灭菌技术操作规范软式内镜清洗消毒技术规范医院医用织物洗涤消毒技术规范重症监护病房医院感染预防与控制规范医院感染暴发控制指南第一章 医院感染管理组织结构级职责一、组织结构医院感染管理组织是三级网络结构：医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组三级管理组织。一级管理组
5、织是医院感染管理委员会1、人员组成：由医院感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床重点科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药剂科、设备科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由业务院长担任。2、有职责、有工作制度：制度见医院工作制度汇编。3、每半年召开一次会议。二级管理组织是医院感染管理科1、人员组成 ：专职人员。2、有职责、有工作制度、计划等。三级管理组织是科室感染监控小组1、人员组成 ：科室主任、护士长、监控医生、监控护士组成。2、有职责、有制度。3、每季召开一次会议。分析存在问题，提出整改意见。二、职责（一）、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技
6、术规范、标准，制定全院控制医院感染管理工作的规划、管理制度并组织实施。2、遵照综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院新建、改建和扩建设施，提出审定意见。3、研究并确定本院医院感染管理工作计划；并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。5、明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；6、研究并制定本医院发生医院感染病例等事件时的控制预案；7、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；8、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；9其
7、他有关医院感染管理的重要事宜。(二） 医务人员医院感染管理职责（一）严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度；（二）掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药；（三）掌握医院感染诊断标准；（四）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查，发现法定传染病按传染病防治法的规定报告；（五）参加预防、控制医院感染知识的培训；（六）配合感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查；（七）应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离预防技术；（八）掌握职业防护知识
8、和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤；（九）采取双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌传染给病人；（十）工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。（三）临床科室院医院感染监控小组工作职责1、在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室的专业特点，制定本科室医院感染管理制度并组织实施； 2、发现医院感染病例要及时上报，按要求对疑似病人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验，采取有效措施，降低本科室医院感染的发病率；对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告； 3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感
9、染管理科，并积极协助调查；4、负责组织本科室进行医院感染相关知识的培训；5、加强手卫生管理，落实手卫生规范；6、监督检查本科室抗菌药物使用情况：督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物使用管理原则，合理使用抗菌药物；7、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度；8、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理；9、配合医院感染管理科进行目标性监测和每年度全院医院感染横断面调查工作，采取有效措施，降低本科医院感染发病率； 10、指导本科室医务人员做好个人职业防护，当医务人员发生锐器伤时，立即通过
10、OA上报。11、按要求对医疗废物进行规范化处理；12、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改效果，以达到质量的持续改进。（四）临床科室医院感染监控医生职责1、在科主任领导下，负责本科医院感染管理的具体工作，保证医院感染预防和控制措施的落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员预防和控制医院感染知识的培训。4、对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施。发现医院感染病例，要及时督促主管医生进行病原学检查并在24小时内填报医院感染病例报告卡。发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，
11、积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的蔓延。5、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。6、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。7、加强多重耐药菌管理，负责填报多重耐药菌报告卡，并采取相应隔离措施。8、按要求对医疗废物进行规范化处置。9、对本科室医疗人员进行手卫生督导检查。10、协助科主任对本科医院感染工作进行督导检查，并做好医院感染管理的各种登记。（五）临床科室医院感染监控护士职责1、在科主人、护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作规程等的实施情
12、况。2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，督促主管医师及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。4、做好高危易感人群的保护性隔离工作。5、监督、检查消毒药械及一次性医疗用品使用和管理情况。6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生管理与日常宣教工作。7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染知识培训。8、参与医院感染专项管理工作，做好医院感染预防控制工作。9、对本科室护理人员进行手卫生督导检查。10、按要求对医疗废物进行规范化
13、处置。第二章 手卫生知识一、 定义 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。二、 洗手的定义 医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。三、 卫生手消毒的定义 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。四、 外科手消毒定义 外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。五、WHO推荐的手卫生五个时刻两前：接触患者前；进行清洁（无菌）操作前。三后：接触体液后；接触患者后；接触周围环境后。六、洗手与卫生手消毒的原则是什么？1、手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染
14、时，应流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手七、 医务人员外科手消毒应遵循的方法（1）外科手消毒应遵循以下原则 ：a 先洗手，后消毒。b 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（2）洗手方法与要求a 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。b 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。c 流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。 d 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3。（3）外科手消毒方法免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部
15、位、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥（2-6 分钟）。( 手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明 )。再取适量消毒双手至消毒剂干燥。（4）注意事项a 不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。b 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。c 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。d 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。e 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用 ；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。八、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：a）接触患者
16、的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。九、医务人员洗手方法A1 在流动水下，使双手充分淋湿。A2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。A3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对双手交叉指缝相互揉搓弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。A4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适
17、量护手液护肤。十、医护人员手消毒效果监测及评价标准1监测时间：消毒处理后从事医疗活动前。2监测方法：被检人五指并拢操作者用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦两次(一只手涂擦面积约30cm2。)，并随之转动棉拭子，剪去操作者手接触部分，将棉试子投入l0ml含相应中和剂的无菌灭菌试管内，立即送检3评价标准：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfucm2。并未检出致病菌为合格。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfucm2。并未检出致病菌为合格。十一、应佩戴手套的情况 1.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。2. 可能接触到患者血液或可能污
18、染的体液的诊疗操作时，应戴手套。3. 接触潜在感染性物质时，应戴无菌手套。4. 进行手术等无菌操作、解除患者粘膜和非完整皮肤时，应戴无菌手套。5. 接触血源性传播疾病患者时、接触大量血液或体液或做一些高风险的骨科手术时，应戴双层手套。十二、应更换手套的情况及注意事项1.在患者和患者之间的诊疗、在同一患者身上由污染部位移动到清洁部位时应更换手套。2.接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前应更换手套。3.摘除手套后应洗手。4.一次性手套应一次性使用。5.戴手套不能替代洗手。第三章 医务人员职业暴露程序及防护一、 职业暴露的概念 医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中，通过眼、口
19、、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质有可能被感染的情况。二、职业暴露后实施正确处理措施立即用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。怀疑或确定为乙型肝炎、丙型肝炎等血源性病原体感染的职业暴露，立即到感染性疾病科就诊采取应急补救措施。三、职业暴露的上报流程 发生职业暴露做
20、完局部处理后立即向科室主任和护士长报告，初步评估暴露情况,到感染科门诊就诊、咨询，电话：；非上班时间到传染病医院就诊咨询，电话 ：、。对暴露者做乙型肝炎、丙型肝炎等相关血清学检查，必要时用药。需注射乙肝疫苗或免疫球蛋白者，感染科门诊指导用药 ；24 小时内通过OA系统上报，所产生的费用单据经科室负责人核实签名后，报感染管理科审核，相关领导签字报销。根据暴露的性质按要求定时复诊。四、标准预防的概念针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。穿戴合适的防护用品处理污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液
21、、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。第四章 多重耐药菌的管理重点记忆：2017年第一季度细菌检出前五位的依次是：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌、流感嗜血杆菌。2017年第二季度细菌检出前五位的依次是：大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。2017年第三季度细菌检出前五位的依次是：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌。一、 多重耐药菌定义 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现
22、耐药的细菌。二、 广泛耐药菌的概念 广泛耐药菌（XDR）指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对多粘菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。三、全耐药菌的概念 全耐药菌（PDR）指对目前所做的所有体外药敏试验药物全部耐药的细菌。四、 监测的多重耐药菌包括： 1.MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 2.VRE：耐万古霉素肠球菌 3.CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 4.CRPA：耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌5.CRAB：耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 五、-内酰胺类抗菌药物分类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类均为单独一类。六、多重耐药菌医院感染的主要危险因素1.危重患者、入住
23、ICU；2.长期住院患者；3.既往接受抗菌药物治疗；4.插管或侵袭性操作（导尿管、中心静脉导管、经鼻胃管、人工气道+机械通气）；5.免疫抑制剂使用等。七、多重耐药菌的传播方式 主要是接触传播方式，如通过：1.污染的手；2.污染的医疗用品；3.污染的医疗器械等。八、 预防和控制多重耐药菌医院感染的重点部门及重点人群预防和控制多重耐药菌医院感染的重点部门有：重症监护病房、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门；重点人群有：长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，特别是意识障碍、入院时基础功能差（肾功能不全）伴有相关基础疾病（如神经系统
24、疾病、糖尿病）、化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏、接受侵入性操作等患者。九、多重耐药菌防控的具体措施及实施标准1. 临床科室根据耐药菌检出结果，必须执行标准预防和接触隔离防控措施，由病区护士长负责监督病区内的多重耐药菌隔离措施的落实。2. 应对多重耐药菌感染和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类MDRO感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时可考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。3. 接触隔离标识为蓝色标识，可在病房、床旁或病人腕带等处使用隔离标识。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他
25、患者，MDRO感染或定植患者安排在最后。4. 应尽量减少与MDRO感染或定制者接触的医务人员数量；最好限制每班诊疗患者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5. 在实施诊疗护理操作中，应当严格执行手卫生；有可能接触患者的伤口、溃疡面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。有可能与患者大面积接触或受到 血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应加穿隔离衣及佩戴防护面罩。6. 对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应尽量专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后应用消毒湿巾或选用其它消毒剂进行消毒。7. 接触患者后的仪器设备（如拍片、心
26、电图）检查完成后应进行消毒。8. 收治多重耐药菌感染或定植患者的病室，其清洁、消毒用品（抹布、拖布等）应当专室专用；对患者经常接触的物品、设施设备表面，每天清洁消毒不少于2次，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理（500mg/l含氯消毒剂作用30分钟）。9. 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物；严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。10. 感染者或携带者应隔离至症状好转、至于或连续两次标本（每次间隔24小时）培养均为阴性，方可接触隔离。项目耐甲氧西林
27、/苯唑西林金黄色葡萄球菌MRSA 、其它耐药菌耐万古霉素肠球菌VRE患者安置单间或同室隔离单间隔离人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入手部卫生洗手或手消毒洗手或手消毒眼 、 口 、 鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜。近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜。隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣。应穿一次性隔离衣。仪器设备用后应清洁、消毒或灭菌。专用，用后清洗、灭菌。物体表面每天定时擦拭消毒，抹布用后消毒。每天定时擦拭消毒，抹布专用、用后消毒。终末消毒床单位消毒。床单位消毒。标本运送密闭容器运送。密闭容器运送。生活物品无特殊处理。清洁、消毒后方可带出。医疗废弃物防渗透密闭运出。双袋包裹密闭运出。
28、解除隔离临床症状好转或治愈。临床症状好转或治愈。连续两次培养阴性。十、多重耐药菌监测工作要求 1.加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。 2.提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措
29、施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 3.定期公布监测相关情况。临床微生物实验室应当至少每季度向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。十一、医务人员和患者频繁接触物体表面的处理 医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。听诊器、
30、体温表专人专用。十二、多重耐药菌感染患者或定植患者的餐具、被服、产生的垃圾的管理要求 1.餐具：不必丢弃餐具，应做到个人专用、不使用他人的餐具或与人共用餐具； 2.被服：全部用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤；污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋 ；收集被服的工人应该使用个人防护用具，如手套等；污染的被服应严格执行常规执行常规被服清洗消毒流程。 3.垃圾：患者的生活垃圾未证实一定具有传染性：在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。十三、多重耐药菌定植的定义、治疗及执行隔离要求 MDRO定植是指在患者送检的临床微生物学样本中分
31、离出MDRO，但患者没有感染的临床表现，如发热、脓肿等，排除污染，即判定为定植。定植可以在呼吸道、皮肤、开放的伤口等部位发现。MDRO定植，不需要治疗，但要执行接触隔离预防控制措施。十四、多重耐药菌感染的概念 多重耐药菌感染包括各系统的感染，如呼吸系统、泌尿系统、血液系统、手术部位等，相应部位临床微生物学样本分离出MDRO，并符合该部位感染的临床诊断。 十五、MDRO防控相关协作部门以及涉及的人员 MDRO防控需要多部门协作相关方有医务科、护理部、医院感染管理科、临床微生物实验室、药剂科、信息科、总务科、设备科、医院其他行政部门等。涉及的人员有：医务人员、保洁人员、患者和家属等。第五章 医院感
32、染暴发一、什么是医院感染暴发？是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。二、什么是疑似医院感染暴发？是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例及以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。三、医院感染暴发流行时应该如何报告？1、出现暴发流行趋势时，经治医师立即报告科主任，同时立即报告院感科（电话：），节假日报总值班（）。医院感染管理科应于1小时内报告分管院长和医务科，并通知相关部门。医院发现以下情形时，应当于 12 小时内向所在地县级及以上卫生行政部门（山东省卫生厅）报告，并同时向
33、所在地疾病预防控制机构（莱芜市疾控中心）报告。（1）5 例以上疑似医院感染暴发 ；（2）3 例以上医院感染暴发。省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于 24 小时内上报至卫生部。（1）5 例以上医院感染暴发 ；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ；（3）由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。医院发现以下情形时，应当于 2 小时内向所在地县级及以上卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）10 例以上医院感染暴发 ；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2、科室应立即做好严格消
34、毒隔离工作，同时配合院感部门进行病原学和流行病学调查。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。医院感染暴发医院第一责任人为医疗卫生机构的法定代表人，科室第一责任人为科主任医院感染暴发事件报告应急处置预案见医院下发的医院工作制度、流程、预案。第六章 医疗废物管理 一、医疗废物的概念医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。二、 医疗机构医疗废物管理责任制的第一责任人：医疗卫生机构的法定代表人或主要负责人为第一责任人三、 医疗废物分类分五类 ：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。
35、 四、感染性废物的概念 感染性废物：携带病原微生物、具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。如使用后的棉签、棉球、纱布、一次性卫生用品、医疗用品和医疗器械、废弃的被服。五、损伤性废物的概念损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的医用锐器。如医用针头、缝合针、各类医用锐器、玻璃试管、玻璃安瓿等。六、病理性废物、药物性废物、化学性废物的概念病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。如手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等，病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。 药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。如废弃的疫苗、血液制品、药物、废弃的细胞毒性药物等。 化学性废物：
36、具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学品。如废弃的汞血压计、汞温度计、废弃的化学试剂、废弃的化学消毒剂。七、医疗废物盛放要求医疗机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。八、 医疗废物专用包装物或容器颜色及标识医疗废物包装袋、锐器盒、周转箱（桶）的颜色为淡黄，应在明显处印制警示标志和警告语。九、 医疗废物警示标识和警告语规范警示标志的形式为直角菱形，警告语应与警示标识组合使用。警示标志的底色为淡黄，边框和警告语的颜色为黑色。 十、日常收集医疗废物盛装的包装物或容器管理要求 1、盛装废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行认真检查，确保
37、无破损、渗漏和其他缺陷。 2、包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 3、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 4、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 十一、医疗机构收治的传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾和医疗废物的处置要求 1.隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾按照医疗废物进行处置。 2.隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗
38、废物应当使用双层包装物，并及时密封。 3.隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。 十二、产妇分娩后胎盘的管理要求 产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，或者可能造成传染病传播的，医疗机构应当按照病理性医疗废物进行处置。 十三、死婴死胎管理 按照“医疗机构新生儿安全管理制度（试行）（国卫办医发201421号）”的要求： 1.对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。 2.对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等
39、同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照传染病防治法、殡葬管理条例等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。 3.违反传染病防治法、殡葬管理条例等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。 十四、医疗机构对医疗废物登记的内容 医疗机构应当对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。 十五、医疗机构医疗废物内部运送管理要求 1.应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮
40、存地点。 2.运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。 3.运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。4、每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。十六、医疗机构医疗废物内部管理三禁止1.禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物；2.禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、蹲防医疗废物；3.禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。十七、医疗机构医疗废物转运人员及管理人员的职业防护管理要求1.医疗机构应根据接触医疗废物种类及风险大小的不同
41、，采取适宜、有效地职业卫生防护措施，为院内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。2.医疗废物转运人员及暂存地管理人员的健康检查内容：至少应包括HBV、HCV、RPR、HIV感染标志物。3.相关工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时上报。 第七章 重点部位医院感染控制一、导管相关血流感染预防与控制措施导管相关血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表
42、现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 1. 置管时：（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静
43、脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。2. 置管后 ：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为 1 次 /2 天，无菌透明敷料为 1-2次 / 周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当
44、立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75% 酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管
45、，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。二、导尿管相关尿路感染预防与控制措施 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。1. 置管前 ：（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要