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1、精选优质文档-倾情为你奉上肾性高血压的发病机制及诊治进展安徽医科大学附属医院肾脏内科 郝丽概述 为了彻底和/或有效治疗高血压，首先要判断是否有继发性高血压的存在，只有祛除原发病才能根治高血压。值得强调的是：肾血管及肾实质性病变是继发性高血压最重要的原因。及时发现和治疗肾脏原发病是控制和根治高血压的关键，而控制高血压也是保护肾功能的重要措施之一。本文就近年来有关肾性高血压的一些诊治进展做一简述。一、 肾性高血压（一） 定义及分类：由肾血管和/或肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。按解剖部位可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压，按其发病机制可分为容量依赖性和肾素依赖性高血压。（二） 发病机制1、
2、 肾血管性高血压：主要是由大动脉炎（64%）、肾动脉纤维肌性发育不良（15%）和肾动脉粥样硬化等引起肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血，激活肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统而产生的继发性高血压。2、 肾实质性高血压：主要是由各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后等肾实质性疾病引起。 （1） 肾炎性：肾小球滤过减少致钠水潴留，以容量依赖性高血压为主。（2） 肾病性：多数与钠、水潴留有关，部分是由于血管内容量不足导致RAAS激活使血压升高。（3）肾功能衰竭：钠水潴留、RAS激活、交感神经兴奋性增加、内源性洋地黄物质增加、血管内皮功能异常内皮素增
3、高，以及促红素应用等均可导致和加重肾功能衰竭时的高血压。（4） 肾移植后:原病肾过度分泌肾素血管紧张素、激活交感神经系统；移植肾动脉狭窄、排异反应、移植肾肾小球肾炎复发或新发以及抗免疫药物的应用等，都是肾移植高血压的重要原因。（5） 透析相关的高血压（三） 基本特征1、 肾血管性高血压：发现下述特征需高度怀疑。（1） 30岁年龄50岁时发生的高血压，尤其是年轻而严重的高血压患者；（2） 恶性高血压伴严重眼底改变者（3） 高血压突然发生或突然升高，而无明显家族史，特别是在一年内舒张压120mmHg者；（4） 严重高血压对常用降压药疗效差（ACEI除外），并有不明原因肾功能损害；（5） 高血压病人
4、经ACEI治疗后，肾功能恶化；（6） 高血压伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉或周围动脉硬化表现者；（7） 严重高血压伴低钾血症者；（8） 上腹部、脐周或腰部有连续性或舒张期杂音；（9） 影像学检查肾脏：X线或B超显像，双侧肾脏大小不等，长径相差1.2cm.2、 肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的药物疗效较差。眼底病变更重，心血管并发症更多，更易进展成恶性高血压（高1倍）,更容易造成心血管严重事故的发生。随着肾功能的恶化，动态血压的昼夜节律消失，高肾素型高血压的比例（56%）逐步下降，低肾素型的比例明显升高。所以，肾实质性高血压的预后比原发性高血压差。值得强调的是：肾实质性
5、高血压又将反过来危害肾脏，明显加速肾实质损害的进展，形成恶性循环。3、 各种肾脏疾病都不同程度地伴有高血压二、 肾性高血压的管理标准（一） 高血压的临床危害性肾脏是高血压的靶器官，增高的血压通过末梢阻力血管的改变以及其他因素，影响了肾脏的血液动力学，损害血管壁和肾脏内分泌功能，从而导致肾小动脉硬化和肾组织结构及功能的损害。进而被损害的肾脏由于肾内缺血代谢紊乱又会促进高血压的加重。1、原发性高血压：在原发性高血压中，肾血管的损害主要是肾动脉硬化，表现为三种类型：（1） 动脉粥样硬化症：肾主干动脉粥样硬化引起肾血管性高血压（肾动脉狭窄），肾内中、小动脉粥样硬化时，阻塞血管远端的肾实质呈楔状纤维化，
6、一般仅出现少量蛋白尿，不导致严重肾功能不全。（2） 良性肾小动脉硬化症：小、中等动脉的管壁增厚，管腔狭窄，晚期出现肾脏萎缩。良性肾小动脉硬化症的发生和发展是缓慢而又隐匿的，多在高血压1015年后发生。少有浮肿、贫血，以夜尿、多尿及低比重尿为主要表现。晚期出现尿毒症（3） 恶性肾小动脉硬化：肾小动脉广泛纤维素样坏死，临床上出现高血压脑病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿和血尿加重，迅速出现急性肾功能衰竭。2、肾性高血压（1） 肾血管性高血压肾脏损害似原发性高血压。（2） 肾实质性高血压病人浮肿、贫血较早出现；尿量减少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。实验室：中、重度蛋白尿、血尿、管型尿；尿蛋白为非选择性（大、
7、中、小分子），中、晚期出现尿比重、尿渗透压降低、贫血、低钙及肌酐、尿素氮增高。与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压的眼底病变更重，心血管并发症更多，更易进展成恶性高血压。所以，肾实质性高血压预后比原发性高血压差。（二） 管理标准：正常高值血压为120139/8089 mmHg；高血压的诊断标准为：收缩压140 mmHg；舒张压90 mmHg；降压目标：一般高血压患者应是140 /90mmHg以下，合并糖尿病或肾病等高危病人应降至130 /80mmHg以下。慢性肾炎患者血压管理还必须依据蛋白尿程度和肾功能状态等确定管理标准。目标血压值尽量保持在正常值。1、 蛋白尿程度：尿蛋白0.25-1
8、.0g/d者，血压应低于130/80mmHg；尿蛋白1g/d者，血压控制应更低，才能有效保护肾脏。2、 肾功能状态：高血压无疑会加重肾功能恶化，随着肾功能 的减退，动态血压的昼夜节律消失，及时、细致地观察血压变化更为重要。日间血压应135/85mmHg，夜间血压354umol/L时慎用；一般认为Scr256umol/L以下可安全使用。Scr增幅小于30%，被认为是正常反应，ACEI可能正是通过肌酐的轻度升高来发挥肾保护作用的；近期研究报道：ACEI在Scr354442umol/L的病人中，也有很好的肾保护作用。 有研究认为，长期应用ACEI对GFR的影响是可逆的，表明了ACEI治疗后的GFR下
9、降非器质性损害和它对肾的长期保护作用。 用后Scr增幅超过50%或绝对值超过133umol/L，服药2周未见下降时，要积极寻找原因如：大量利尿、脱水、心衰、非甾体类解热镇痛药的使用等，必要时停药； 近期研究发现：ACE基因多态性也影响着疗效。DD基因型患者对ACEI的降压效果和降低蛋白尿的反应较ID和II型好。样本较小，尚待进一步研究。 进入透析的终末期患者可再考虑应用ACEI。但透析日上机前暂停服； 应选用肾组织渗透性的ACEI制剂（苯那普利、雷米普利）； 宜选择肾脏及肾外双通道排泄的ACEI制剂（福辛普利、苯那普利、雷米普利）； 双侧肾动脉狭窄者！ 孕妇！脱水！与EPO并用有可能影响EPO
10、疗效，建议加大EPO剂量； 6） 血管紧张素受体拮抗剂：代表药物有科素亚、代文等。它具有高选择性及全面的阻断血管紧张素的作用，副作用小。大量的临床研究发现ACEI与ARB保护肾小球滤过功能及降低蛋白尿的功能相当，两药联合使用有更广阔的前景。 四、 联合用药（一） 优点：1、 同时作用于几个调整系统，使血压正常（例：利尿剂与受体阻滞剂）；2、 减少药物剂量，病人耐受性好；3、 几种药物有取长补短的作用，增加疗效，抵消副作用。（二） 常用方法：1、 利尿剂+受体阻滞剂：协同降压，减少血浆容量可弥补受体阻滞剂对心脏的负性肌力作用；2、 ACEI或ARB+利尿剂：协同降压，相互抵消对血钾代谢的不利影响
11、；3、 受体阻滞剂+钙通道阻滞剂：协同降压，减少了心慌、脸红等交感神经兴奋的症状。4、 ACEI或ARB+钙通道阻滞剂：协同降压，都具有血压依赖性和非血压依赖性的肾脏保护作用。钙通道阻滞剂与ACEI对出、入肾球小动脉的作用强度正好相反，避免了肾内高压或肾小球滤过率下降的不利影响。5、 受体阻滞剂和受体阻滞剂五、 减少降压药对肾脏及机体的不利影响（一） 利尿剂对RAA系统的激活（二） 对糖、脂质及尿酸代谢的影响（三） 心血管系统的影响结束语肾血管及肾实质性病变是继发性高血压最重要的原因，肾脏也是高血压最易伤害的器官之一。及时发现和有效治疗肾血管性高血压可免于肾脏及其他脏器的进一步损害。肾实质性高血压既起源于肾脏实质性病变又反过来加重肾脏损害。为了保护肾功能就必须使血压保持在正常范围的低限水平。低钠饮食、联合使用降压药、重视降压药物的血压依赖和非血压依赖效应对肾脏的保护作用、保持血压在正常范围的低限水平，是治疗肾性高血压和保护肾功能的关键。专心-专注-专业