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1、精选优质文档-倾情为你奉上慢性缩窄性心包炎【疾病概述】慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)是由于炎症吸收后心包腔内肉芽组织及疤痕形成，心包增厚、粘连、缩窄甚至钙化，使心脏受压，心脏舒张功能受限，心排血量下降，静脉系统淤血，造成全身血液循环障碍。慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。由于心脏活动受限，明显限制了心脏的舒张，使心脏的充盈量减少，心室舒张压升高，静脉压升高，静脉血回流受阻，身体各脏器淤血，心排血量下降，动脉压下降；心肌早期可发生废用性萎缩，心肌收缩力减弱，各脏器供血不足，晚期则发生心肌纤维化。【治疗程序】慢性缩窄性心包炎全身状况差，
2、严重肝肾功能不全，严重低蛋白血症积极内科对症支持治疗活动性结核或全身性结核感染正规抗结核治疗至病情稳定一般情况尚可，无活动性结核积极行心包剥脱术术前准备：补充蛋白补充能量，强心利尿，适当排出胸腹水，改善机体至相对最佳手术耐受状态术中先左心室流出道，再左心室，右心室流出道，右心室及上、下腔静脉的顺序剥离心包。尽量松解左右房室沟及上下腔静脉开口的缩窄环。对粘连严重、剥离确实困难的区域,可作“井”字切开环，对嵌入心肌斑块旷置。术后加强监测及强心利尿支持治疗。严格控制入量，防止心律失常及低心排发生。【治疗方案】慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎症病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，由于增厚的心包束缚心脏
3、，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，在心功能受限时，右心舒张末期压力增加，继而使右心房和体静脉压增加，引起体静脉淤血，使组织内发生水肿，出现肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等症状。左心受限制，使肺静脉压力增高，有时出现肺水肿，结核性心包炎占重要地位。慢性缩窄性心包炎的诊断须结合临床表现、周围静脉压。超声心动图提示心包弥漫性或局限增厚、心房扩大、心室缩小或心功能减退。胸部X线片、CT检查发现心包增厚、钙化可以明确诊断。慢性缩窄性心包炎内科保守治疗不可能解除缩窄增厚的心包，所以疗效差，最终因为循环衰竭而死亡。所以，该病一旦确诊应尽早手术治疗，以解除心脏的束缚，而心包剥脱是最有效的治疗手段。由于
4、慢性缩窄性心包炎是慢性进行性疾病，患者一般情况均较差，术前应给予充分的准备，术后给予充分的支持治疗十分重要。（一）手术适应证慢性缩窄性心包炎一经确诊应尽早手术治疗。但如果全身状况差，心肺和肝肾功能严重受损，低蛋白血症，需要积极进行内科治疗，待病情稳定后再行手术。危重病例经内科治疗仍不见改善者可考虑行抢救性手术，但其风险很大。对伴有活动性肺结核或全身性结核感染者，应该正规抗结核治疗，待病情稳定后再行手术。（二）术前准备术前给予高热量高蛋白饮食，补充维生素。积极纠正贫血与低蛋白血症。常规给予心肌能量合剂，以及强心利尿剂，必要时给予小剂量多巴胺，注意纠正和防止水、电解质、酸碱失衡，并根据症状的缓解、
5、尿量的多少、肝脏的回缩、腹水的消退等，随时调整治疗方案和用药剂量，以使病人达到最佳的状态，减少或避免手术并发症。术前12d适量抽吸胸膜腔和腹膜腔的积液，以改善呼吸和循环功能增加麻醉耐受性。洋地黄类药物术前用量不宜过大，因缩窄未解除，药物不易发挥作用，且排泄障碍，易导致蓄积中毒。有结核活动的病例正规抗结核治疗612周，于结核症状完全消失，体温、血象正常后手术最佳，但对于那些在抗结核过程中心脏压迫症状进展迅速，则在积极抗结核治疗下及时进行手术。（三）手术治疗手术剥离缩窄心包是唯一有效的方法，因此，缩窄性心包炎的诊断一经明确，即应采取外科手术治疗。以前有采用左侧前外侧第四肋间切口，该切口对左室、左房
6、室沟及肺动脉根部有良好的显露，该处心包剥离较彻底，但对右房室面及腔静脉开口剥离困难，因此对该处心包增厚缩窄者，手术效果受到影响。理论上心包剥离范围要求切除两侧至膈神经后、上至主、肺动脉心包反折处、下至心包膈面增厚心包，并完全松解左右房室沟及上下腔静脉开口的缩窄环。现多数采用胸骨正中切口，基本上能达到上述心包剥离要求。术中对心肌病变轻、粘连松者，心包切除范围适当扩大。对有心肌萎缩变性严重、心肌功能差，心包剥离要注意适度。对心包钙化严重与心肌粘连紧密剥离困难者，可以残留部分心包。尤其在上下腔静脉、肺动脉入口处形成缩窄环者，对缩窄环剥离要谨慎，因为此处心肌组织薄弱，剥离时容易造成心肌撕裂，出现大出血
7、。对钙化嵌入心肌的小的钙化灶，可以旷置，对粘连严重、剥离确实困难的区域，可作“井”字切开，此方法并不影响疗效。术中对中心静脉压的测定非常重要。若术中上、下腔静脉压下降满意，可说明心包切除松解范围已适合，反之需继续扩大心包剥脱范围，以中心静脉压1214cmH2O为准。如中心静脉压不再随心包的切除范围扩大而继续下降，则应考虑心肌萎缩变性严重，心肌功能差，要停止心包剥离。同时术中与麻醉医师良好配合，合理应用正性肌力药物及利尿剂。（四）术后处理1常规监测心率、心电图、血压、中心静脉压和尿量等。2常规应用洋地黄或多巴胺、多巴酚丁胺。给予适当的强心支持，防止急性肺水肿发生。同时可给予米力农改善心脏功能。3
8、严格控制输液量和速度 术后第1天出量多于入量，输液以补充胶体液为主，不输或少输晶体液。输液量严格控制，使病人处于轻度脱水状态。4维持水电解质平衡 缩窄性心包炎病人由于长时间大剂量使用利尿剂，术后常出现电解质紊乱，尤其是低钾血症，对于一些严重低钾血症病人，可在心电监护下以330高浓度钾溶液缓慢滴入。维持血钾在4.0mmol/L以上可明显减少室性心律失常的发生。5防止严重心率失常发生 严重心律失常多与缺氧、电解质紊乱、手术创伤、伤口疼痛有关，应根据原因予以纠正。6保证氧供 保持呼吸道通畅与良好的气体交换，防止低氧血症。必要时可延迟气管插管拔管。7术后支持治疗 积极纠正贫血与低蛋白血症。8保护肝肾功
9、能 由于长期体静脉压增加,引起肝肾功能受损，术后易出现加重的过程，应加强监测及对应治疗。9对于结核性心包炎应该继续抗痨治疗。【疗效观察与随访】慢性缩窄性心包炎内科保守治疗不可能解除缩窄增厚的心包，所以疗效差，最终因为循环衰竭而死亡。所以，该病一旦确诊应尽早手术治疗，以解除心脏的束缚，而心包剥脱是最有效的治疗手段。心包切除术后，近期与远期疗效均佳，但如果病程长，心肌严重损伤或伴有心肌病变（心肌炎症、纤维化与瘢痕化等），心肌萎缩者，则预后较差。主要死亡原因为低心排综合征、感染、出血、心律失常、呼吸衰竭等。【指南解析】慢性缩窄性心包炎诊断须结合临床表现，周围静脉压高，超声心动图提示心包弥漫性或局限增厚，心房扩大，心室缩小或心功能减退，胸部X线片、CT检查发现心包增厚，钙化可以明确诊断。当全身情况较差时，应先进行内科治疗，加强营养，经口服或静脉给予补充蛋白质、维生素，输血或血浆。结核性病人应先给予抗结核治疗，适当应用利尿剂，维持水电解质平衡。心率过快者可酌用洋地黄制剂，适量排除胸腔积液和腹水。一旦确诊，要尽快手术。要按先左心室流出道，再左心室，右心室流出道，右心室及上、下腔静脉的顺序加以剥离。术后要加强对患者心、肺、肾功能的监测，适量补充血容量，静脉输人新鲜血或血浆，要注意水及电解质的平衡。专心-专注-专业