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1、精选优质文档-倾情为你奉上课题编号2006BAI12B04-2患者姓名患者姓名拼音字母 病例编号 封面国家科技支撑计划课题哮喘（慢性持续期）临床试验观察表（Case Report Form） 负责单位：江西中医学院附属医院二00八年四月腧穴热敏化艾灸治疗哮喘（慢性持续期）的优化方案研究多中心随机对照临床试验受试者编号： 受试者姓名： 汉拼缩写： 联系电话： 门诊/住院号： 家庭住址： 邮政编码： 观察医师： 观察医师职称： 受试者进入研究时间： 受试者结束研究时间： 注：请用钢笔或签字笔填写专心-专注-专业目录病例观察表填写说明填写CRF表前请仔细阅读以下说明1.筛选合格者根据中央随机分配系统
2、的分配结果，填写将受试者顺序号和入组情况，再填写正式病例观察表。受试者编号（SSID）：随机号码：入组情况 ：a组 b组 c组 2.资料填写须准确、清晰、完整，不得随意涂改，确需改动处用横线居中划出，并在改动处的右上方签署修改者姓名及修改日期。 7.2陈日新 2007-5-1 如： 8.5 。3.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写个字拼音的前两个字母：三字姓名填写个字拼音的子母机第三字拼音的第二字母；四字姓名填写各字拼音的首字母。如：王刚 WAGA，张小明 ZXMI，上官云海SGYH。4.所有选择项目的内用或阿拉伯数字标注。如5.所有项目都必须如实填写，个别项目因故未查或漏查，请填写ND
3、。6. 观察表填写说明：疗效指标PEF、FEV1及安全性指标由试验单位检测中心报告，第三者记录；哮喘症状评分和生存质量量表由患者测定，第三者填写。7.试验期间如发生不良事件，应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。8.严重不良事件报告途径：遇有严重不良事件，临床医师必须在第一时间（2小时内）向项目负责人和药物临床试验机构办公室报告，药物临床试验机构办公室应在24小时内向省食品药品监督管理部门、伦理委员会、申办单位报告。在原始资料中应记录何时、以何种方式（如电话、传真或书面）、向谁报告了严重不良事件。1）试验负责单位：江西中医学院附属医院 项目负责
4、人：陈日新2）试验监查员：迟振海3）试验负责单位伦理委员会 主任：刘中勇 秘书：郁利利（发现严重不良事件时需在24小时以内上报有关单位）试 验 流 程 图阶段首诊治疗后治疗后治疗后治疗后治疗结束后治疗结束后天数第0天半个月1个月2个月3个月3个月6个月CRF书写诊 疗筛选病例签署知情同意书CRF书写观测指标 效应性指标PEFFEV1哮喘症状评分哮喘发作频次试验评价合并用药不良事件评估脱落原因分析依从性评价试验病例完成后工作研究负责人审核CRFCRF完成每个周期的观察后二十四小时内交由研究负责人审核。质控员检查CRF质控员定期检查CRF质量，完成后总质量审核。初 诊课题编号患者姓名患者姓名拼音字
5、母 病例编号 病例筛选病例筛选纳入标准：根据病史和体格检查，请确认以下内容，在“”内打“”。是否1、符合西医支气管哮喘诊断标准；2、哮喘分期属慢性持续期且病情严重程度属2、3级者；3、患者肺俞、心俞穴区域存在热敏化现象；4、年龄1865岁；5、患者神志正常，言语清晰，行为配合；6、自愿受试，签署知情同意书，依从性好能随访。如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究排除标准：根据病史和体格检查，请确认以下内容，在“”内打“”。1、可造成气喘或呼吸困难的其它疾病患者2、妊娠或哺乳期妇女；3、合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者及影响其生存质量的严重疾病；4、激素依赖型病
6、人，或入选前4周内，使用过全身性肾上腺皮质激素注射剂(静脉注射、肌肉注射、皮下注射和口服)者；如果以上任何一项回答“是”，则受试者不能进入研究。根据临床试验方案中合格受试对象的入选标准，受试者纳入标准上述16均为“是”，排除标准14均为“否”时，方可入选为本次临床试验的合格受试者受试者是否入选？ 是 否 观察医师签名： 日期：课题编号患者姓名患者姓名拼音字母 病例编号 初诊日期一般资料出生日期：年月日 年龄： 岁 籍贯：_ 民族：_ 工作单位：_ 联系电话：_ 家庭住址：_ 联系电话：_身高：厘米 体重：公斤职业：_ 职务： 1有 2无教育程度：1初中2高中或中专3大专或本科4研究生及以上就业
7、情况：1 在业2下岗3 退休4 自创业 5 家庭主妇婚姻状况： 1 未婚2 已婚 3 再婚 4 离婚 5 丧偶您认为您的经济收入与周围人相比处于什么状况：1 差2 中等3 好4 很好是否吸烟 是否饮酒 1 是 2否病史特征主诉：病程： 月现病史：既往本病有无治疗： 1 有 2 无 若有治疗，请说明：请在相应的空格里填写治疗药物或治疗手段剂量用药时间用药途径治疗效果初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 项目检查时间检查结果一般体检心率（次/分）血压（mmHg）体重（kg）实验室检查最大呼气流量（PEF）第一秒钟用力呼气容积（FEV1）哮喘发作频次（4周）
8、备注： 观察医师签名： 日期：初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 哮喘症状评分问题评分答案在过去周内，在工作学习或家中，有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动？1所有时间2大多数时候3有些时候4很少时候5没有在过去周内，你有多少次呼吸困难？1每天不止一次2一天次3每周至次4每周至次5完全没有在过去周内，因为哮喘症状（喘息，咳嗽，呼吸困难，胸闷或疼痛），你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？1每周晚或更多2每周至晚3每周次4至次5没有在过去周内，你有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？1每天次以上2每天至次3每周至次4每周次或更少5没有你如何评估过去周内你
9、的哮喘控制情况？1没有控制2控制很差3有所控制4控制很好5完全控制总分观察医师签名： 日期：初诊 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 特征哮喘控制水平白天症状无(2次周) 有（2次/周）活动受限无 有 夜间症状/夜醒无 有 需要缓解性药物无(2次周) 有（2次/周）哮喘发作频次急性发作无 有 中医证候信息1 全身情况证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）睡眠不好倦怠乏力纳呆（食欲不好）易于感冒烦躁脘腹胀满2 呼吸道症状证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）气短（喘息）胸闷咳嗽咳痰量*咳痰特征痰清稀；痰稠；痰粘（咳痰不爽）；痰色黄；痰色白鼻流
10、清涕喷嚏*痰量：0分=无；1分=少（10-50ml/24h）；2分=中等(51-100ml/24h)3寒热、汗出、口渴证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）畏寒（怕冷）发热（体温升高）怕热（自觉怕热，体温可以不高）四肢欠温自汗无汗盗汗口不渴渴喜冷饮渴喜热饮4. 大小便证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）便溏便结（大便硬）便秘（大便次数减少）时溏时结小便清长小便黄浊5.舌象舌质淡；舌质红；舌质暗红；舌质胖；苔白；苔薄白；苔薄黄；苔白腻；黄腻；其它舌象_6.脉象脉浮滑；脉滑数；脉细；脉缓；脉无力；其它脉象_；观察医师签名： 日期：治 疗 后半个月治疗后（半个月） 哮喘（慢性持续期
11、）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 哮喘症状评分问题评分答案在过去周内，在工作学习或家中，有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动？1所有时间2大多数时候3有些时候4很少时候5没有在过去周内，你有多少次呼吸困难？1每天不止一次2一天次3每周至次4每周至次5完全没有在过去周内，因为哮喘症状（喘息，咳嗽，呼吸困难，胸闷或疼痛），你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？1每周晚或更多2每周至晚3每周次4至次5没有在过去周内，你有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？1每天次以上2每天至次3每周至次4每周次或更少5没有你如何评估过去周内你的哮喘控制情况？1没有控制2控制很差3有所控制4控制
12、很好5完全控制总分观察医师签名： 日期：治疗后（半个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 特征哮喘控制水平白天症状无(2次周) 有（2次/周）活动受限无 有 夜间症状/夜醒无 有 需要缓解性药物无(2次周) 有（2次/周）哮喘发作频次急性发作无 有 观察医师签名： 日期：治 疗 后1个月治疗后（1个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 哮喘症状评分问题评分答案在过去周内，在工作学习或家中，有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动？1所有时间2大多数时候3有些时候4很少时候5没有在过去周内，你有多少次呼吸困难？1每天不止
13、一次2一天次3每周至次4每周至次5完全没有在过去周内，因为哮喘症状（喘息，咳嗽，呼吸困难，胸闷或疼痛），你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？1每周晚或更多2每周至晚3每周次4至次5没有在过去周内，你有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？1每天次以上2每天至次3每周至次4每周次或更少5没有你如何评估过去周内你的哮喘控制情况？1没有控制2控制很差3有所控制4控制很好5完全控制总分观察医师签名： 日期：治疗后（1个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 特征哮喘控制水平白天症状无(2次周) 有（2次/周）活动受限无 有 夜间症状/夜醒无 有 需要缓解性药物
14、无(2次周) 有（2次/周）哮喘发作频次急性发作无 有 中医证候信息1 全身情况证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）睡眠不好倦怠乏力纳呆（食欲不好）易于感冒烦躁脘腹胀满2 呼吸道症状证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）气短（喘息）胸闷咳嗽咳痰量*咳痰特征痰清稀；痰稠；痰粘（咳痰不爽）；痰色黄；痰色白鼻流清涕喷嚏*痰量：0分=无；1分=少（10-50ml/24h）；2分=中等(51-100ml/24h)3寒热、汗出、口渴证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）畏寒（怕冷）发热（体温升高）怕热（自觉怕热，体温可以不高）四肢欠温自汗无汗盗汗口不渴渴喜冷饮渴喜热饮4. 大小便
15、证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）便溏便结（大便硬）便秘（大便次数减少）时溏时结小便清长小便黄浊5.舌象舌质淡；舌质红；舌质暗红；舌质胖；苔白；苔薄白；苔薄黄；苔白腻；黄腻；其它舌象_6.脉象脉浮滑；脉滑数；脉细；脉缓；脉无力；其它脉象_；观察医师签名： 日期：治 疗 后2个月治疗后（2个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 哮喘症状评分问题评分答案在过去周内，在工作学习或家中，有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动？1所有时间2大多数时候3有些时候4很少时候5没有在过去周内，你有多少次呼吸困难？1每天不止一次2一天次3每周至次4每周至次5完全没
16、有在过去周内，因为哮喘症状（喘息，咳嗽，呼吸困难，胸闷或疼痛），你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？1每周晚或更多2每周至晚3每周次4至次5没有在过去周内，你有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？1每天次以上2每天至次3每周至次4每周次或更少5没有你如何评估过去周内你的哮喘控制情况？1没有控制2控制很差3有所控制4控制很好5完全控制总分观察医师签名： 日期：治疗后（2个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 特征哮喘控制水平白天症状无(2次周) 有（2次/周）活动受限无 有 夜间症状/夜醒无 有 需要缓解性药物无(2次周) 有（2次/周）哮喘发作频次
17、急性发作无 有 观察医师签名： 日期：治 疗 后3个月治疗后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 项目检查时间检查结果一般体检心率（次/分）血压（mmHg）体重（kg）实验室检查最大呼气流量（PEF）第一秒钟用力呼气容积（FEV1）哮喘发作频次备注： 观察医师签名： 日期：治疗后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 哮喘症状评分问题评分答案在过去周内，在工作学习或家中，有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动？1所有时间2大多数时候3有些时候4很少时候5没有在过去周内，你有多少次呼吸困难？1每天不止一次2一
18、天次3每周至次4每周至次5完全没有在过去周内，因为哮喘症状（喘息，咳嗽，呼吸困难，胸闷或疼痛），你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？1每周晚或更多2每周至晚3每周次4至次5没有在过去周内，你有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？1每天次以上2每天至次3每周至次4每周次或更少5没有你如何评估过去周内你的哮喘控制情况？1没有控制2控制很差3有所控制4控制很好5完全控制总分观察医师签名： 日期：治疗后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 特征哮喘控制水平白天症状无(2次周) 有（2次/周）活动受限无 有 夜间症状/夜醒无 有 需要缓解性药物无(2次
19、周) 有（2次/周）哮喘发作频次急性发作无 有 中医证候信息1 全身情况证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）睡眠不好倦怠乏力纳呆（食欲不好）易于感冒烦躁脘腹胀满2 呼吸道症状证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）气短（喘息）胸闷咳嗽咳痰量*咳痰特征痰清稀；痰稠；痰粘（咳痰不爽）；痰色黄；痰色白鼻流清涕喷嚏*痰量：0分=无；1分=少（10-50ml/24h）；2分=中等(51-100ml/24h)3寒热、汗出、口渴证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）畏寒（怕冷）发热（体温升高）怕热（自觉怕热，体温可以不高）四肢欠温自汗无汗盗汗口不渴渴喜冷饮渴喜热饮4. 大小便证候信息
20、无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）便溏便结（大便硬）便秘（大便次数减少）时溏时结小便清长小便黄浊5.舌象舌质淡；舌质红；舌质暗红；舌质胖；苔白；苔薄白；苔薄黄；苔白腻；黄腻；其它舌象_6.脉象脉浮滑；脉滑数；脉细；脉缓；脉无力；其它脉象_；观察医师签名： 日期：随 访 期（治疗结束后3个月）治疗结束后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 哮喘症状评分问题评分答案在过去周内，在工作学习或家中，有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动？1所有时间2大多数时候3有些时候4很少时候5没有在过去周内，你有多少次呼吸困难？1每天不止一次2一天次3每周至次4每周至
21、次5完全没有在过去周内，因为哮喘症状（喘息，咳嗽，呼吸困难，胸闷或疼痛），你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？1每周晚或更多2每周至晚3每周次4至次5没有在过去周内，你有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？1每天次以上2每天至次3每周至次4每周次或更少5没有你如何评估过去周内你的哮喘控制情况？1没有控制2控制很差3有所控制4控制很好5完全控制总分观察医师签名： 日期：治疗结束后（3个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 特征哮喘控制水平白天症状无(2次周) 有（2次/周）活动受限无 有 夜间症状/夜醒无 有 需要缓解性药物无(2次周) 有（2次/周
22、）哮喘发作频次急性发作无 有 观察医师签名： 日期：随 访 期（治疗结束后6个月）治疗结束后（6个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 项目检查时间检查结果一般体检心率（次/分）血压（mmHg）体重（kg）实验室检查最大呼气流量（PEF）第一秒钟用力呼气容积（FEV1）哮喘发作频次备注： 观察医师签名： 日期：治疗结束后（6个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 哮喘症状评分问题评分答案在过去周内，在工作学习或家中，有多少时候哮喘妨碍你进行日常活动？1所有时间2大多数时候3有些时候4很少时候5没有在过去周内，你
23、有多少次呼吸困难？1每天不止一次2一天次3每周至次4每周至次5完全没有在过去周内，因为哮喘症状（喘息，咳嗽，呼吸困难，胸闷或疼痛），你有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？1每周晚或更多2每周至晚3每周次4至次5没有在过去周内，你有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？1每天次以上2每天至次3每周至次4每周次或更少5没有你如何评估过去周内你的哮喘控制情况？1没有控制2控制很差3有所控制4控制很好5完全控制总分观察医师签名： 日期：治疗结束后（6个月） 哮喘（慢性持续期）临床试验病例报告表患者姓名 患者姓名拼音字母 患者编码 特征哮喘控制水平白天症状无(2次周) 有（2次/周）活动受限无 有 夜间
24、症状/夜醒无 有 需要缓解性药物无(2次周) 有（2次/周）哮喘发作频次急性发作无 有 中医证候信息1 全身情况证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）睡眠不好倦怠乏力纳呆（食欲不好）易于感冒烦躁脘腹胀满2 呼吸道症状证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）气短（喘息）胸闷咳嗽咳痰量*咳痰特征痰清稀；痰稠；痰粘（咳痰不爽）；痰色黄；痰色白鼻流清涕喷嚏*痰量：0分=无；1分=少（10-50ml/24h）；2分=中等(51-100ml/24h)3寒热、汗出、口渴证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）畏寒（怕冷）发热（体温升高）怕热（自觉怕热，体温可以不高）四肢欠温自汗无汗盗汗口不渴渴喜冷饮渴喜热饮4. 大小便证候信息无（0）有（轻微）（1分）明显（2分）便溏便结（大便硬）便秘（大便次数减少）时溏时结小便清长小便黄浊5.舌象舌质淡；舌质红；舌质暗红；舌质胖；苔白；苔薄白；苔薄黄；苔白腻；黄腻；其它舌象_6.脉象脉浮滑；脉滑数；脉细；脉缓；脉无力；其它脉象_；观察医师签名： 日期：课题编号患者姓名患者姓名拼音字母 病例编号 不良事件不良事件情况不良事件：有： 请填写不良事件表无： 不填写不良事件表不良事件（ADVERSE EVENT，AE）表AE名称：AE表现：AE发生时间：年