ICU外科术后护理常规课件.ppt

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1、ICU危重患者护理常规危重患者护理常规： 1.执行原发病护理常规。执行原发病护理常规。 2.做好各种抢救准备工作，病情变化时及时通知做好各种抢救准备工作，病情变化时及时通知医生，在医生未到之前先行实施必要的紧急救护。医生，在医生未到之前先行实施必要的紧急救护。 3.密切观察病情变化密切观察病情变化 （1）意识的观察：正确判断患者意识障碍的程度。）意识的观察：正确判断患者意识障碍的程度。 （2）瞳孔的观察：观察瞳孔大小、形状的变化，）瞳孔的观察：观察瞳孔大小、形状的变化，对光反应是否灵敏、迟钝或消失。对光反应是否灵敏、迟钝或消失。 （3）生命体征的观察：连接心电监护仪，观察体）生命体征的观察：连

2、接心电监护仪，观察体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度及心电图温、脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度及心电图的变化。的变化。 （4）尿量的观察：观察尿液的量、颜色、透明度、）尿量的观察：观察尿液的量、颜色、透明度、气味等。气味等。 4.加强呼吸道管理。观察痰液的性质、颜色、量、加强呼吸道管理。观察痰液的性质、颜色、量、气味、粘稠度，保持呼吸道通畅，预防呼吸道并气味、粘稠度，保持呼吸道通畅，预防呼吸道并发症。发症。ICU危重患者护理常规危重患者护理常规： 5.准确评估患者病情，制定护理计划。准确评估患者病情，制定护理计划。 6.加强基础护理，预防并发症加强基础护理，预防并发症 （1）眼的保护：对眼睑

3、不能自行闭合的患者，可）眼的保护：对眼睑不能自行闭合的患者，可涂抗生素眼膏并加盖湿纱布，以保护角膜，防止涂抗生素眼膏并加盖湿纱布，以保护角膜，防止发生角膜溃疡或并发结膜炎。发生角膜溃疡或并发结膜炎。 （2）做好口腔护理，根据不同致病菌选择合适的）做好口腔护理，根据不同致病菌选择合适的漱口液。漱口液。 （3）做好皮肤护理：每）做好皮肤护理：每12小时为患者翻身一次，小时为患者翻身一次，按摩皮肤受压部位，防止发生压疮。保持床铺、按摩皮肤受压部位，防止发生压疮。保持床铺、衣服清洁、干燥、平整。衣服清洁、干燥、平整。 （4）加强肢体的被动活动：病情许可时，每日定）加强肢体的被动活动：病情许可时，每日定

4、时为患者行患肢被动运动，以促进血液循环，预时为患者行患肢被动运动，以促进血液循环，预防静脉血栓形成，促进患肢功能恢复。防静脉血栓形成，促进患肢功能恢复。ICU危重患者护理常规危重患者护理常规： 7.做好各种引流管的护理。准确记录引流量，做好各种引流管的护理。准确记录引流量，观察并记录引流液的量、性质及颜色。妥观察并记录引流液的量、性质及颜色。妥善固定各种引流管，保持引流通畅，定期善固定各种引流管，保持引流通畅，定期更换引流袋并注意无菌操作。更换引流袋并注意无菌操作。 8.加强营养。根据病情选择最佳饮食，不能加强营养。根据病情选择最佳饮食，不能自行进食者，及时给予鼻饲营养或静脉滴自行进食者，及时

5、给予鼻饲营养或静脉滴注高营养药物，保证足够的营养摄入。注高营养药物，保证足够的营养摄入。 9.及时与患者及家属进行有效沟通，做好健及时与患者及家属进行有效沟通，做好健康宣教和心理护理。康宣教和心理护理。 10.护理记录及时、客观、准确、连续。护理记录及时、客观、准确、连续。全身麻醉术后护理全身麻醉术后护理： 1床头备好吸引器、拉舌钳、开口器、压床头备好吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。 2手术结束后转入复苏室，专人守护。按手术结束后转入复苏室，专人守护。按医嘱测血压、脉搏、呼吸至清醒，然后送医嘱测血压、脉搏、呼吸至清醒，然后送入病房。入病房。

6、 3让患者去枕平卧，头侧向一旁，床边放让患者去枕平卧，头侧向一旁，床边放弯盘、纱布备用。如患者呕吐，以弯盘承弯盘、纱布备用。如患者呕吐，以弯盘承接，防止呕吐物吸入气管。如吸氧者，每接，防止呕吐物吸入气管。如吸氧者，每12h更换鼻导管一次。更换鼻导管一次。 4观察面色、神志、瞳孔、生命体征及神观察面色、神志、瞳孔、生命体征及神经反射，必要时监测中心静脉和每小时尿经反射，必要时监测中心静脉和每小时尿量。量。全身麻醉术后护理全身麻醉术后护理： 5保暖，防止坠床，保护伤口敷料，不使保暖，防止坠床，保护伤口敷料，不使脱落。脱落。 6观察呼吸道通畅情况、呼吸幅度和频率。观察呼吸道通畅情况、呼吸幅度和频率。

7、如发现患者呼吸困难，应立即查看是否有如发现患者呼吸困难，应立即查看是否有舌后坠，轻托下颌向前或用钳拉住舌头，舌后坠，轻托下颌向前或用钳拉住舌头，有痰鸣音，需作吸痰处理。有痰鸣音，需作吸痰处理。 7严密观察病情，保持输液通畅及引流管严密观察病情，保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。通畅，防止脱出等。 8适当应用镇痛药，鼓励咳嗽及深呼吸，适当应用镇痛药，鼓励咳嗽及深呼吸，以防并发症。以防并发症。椎管内麻醉术后护理常规椎管内麻醉术后护理常规： 1.备麻醉床，妥善安置患者。备麻醉床，妥善安置患者。 2.去枕平卧去枕平卧6小时，然后根据病情取舒适卧小时，然后根据病情取舒适卧位。位。 3.给予吸氧、心电

8、监护等，严密观察患者生给予吸氧、心电监护等，严密观察患者生命体征并记录，防止麻醉后并发症的出现。命体征并记录，防止麻醉后并发症的出现。常见并发症有：低血压、恶心、呕吐、呼常见并发症有：低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、头痛、尿潴留等。吸抑制、头痛、尿潴留等。 4.麻醉未消失前，患者下肢不能活动，协助麻醉未消失前，患者下肢不能活动，协助患者每患者每2小时翻身一次，防止疲劳与不适。小时翻身一次，防止疲劳与不适。尤其是腹部手术患者，更换体位可促使肠尤其是腹部手术患者，更换体位可促使肠蠕动恢复，预防肠粘连。蠕动恢复，预防肠粘连。椎管内麻醉术后护理常规椎管内麻醉术后护理常规： 5.肠蠕动恢复前，暂禁食。肠蠕

9、动恢复后按肠蠕动恢复前，暂禁食。肠蠕动恢复后按医嘱进食。医嘱进食。 6.观察下肢活动及排尿情况，如下肢出现麻观察下肢活动及排尿情况，如下肢出现麻木、麻痹、刺痛或尿潴留等情况，及时通木、麻痹、刺痛或尿潴留等情况，及时通知医生，对症处理。知医生，对症处理。 7.观察有无头痛、腹胀。如有上述症状，对观察有无头痛、腹胀。如有上述症状，对症处理或通知医生。症处理或通知医生。 （神经外科）（神经外科）：脑出血术后护理常规脑出血术后护理常规【概述概述】 脑出血是指原发于脑实质内的出血。脑出血是指原发于脑实质内的出血。主要发生于高血压和动脉硬化、动主要发生于高血压和动脉硬化、动静脉畸形的患者。脑出血患者多数静

10、脉畸形的患者。脑出血患者多数有高血压病史。常在情绪激动或活有高血压病史。常在情绪激动或活动用力时突然发病，出现头痛、呕动用力时突然发病，出现头痛、呕吐、偏瘫及不同程度昏迷等。吐、偏瘫及不同程度昏迷等。脑出血术后护理常规脑出血术后护理常规：【护理评估护理评估】 评估健康史，了解发病原因、出血部位及评估健康史，了解发病原因、出血部位及程度。程度。 评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无颅内压增高或脑疝的临床表现。颅内压增高或脑疝的临床表现。 了解实验室及特殊检查结果。了解实验室及特殊检查结果。 评估患者的心理及社会支持状况。评估患者的心理及社会支持状况。脑出血术后

11、护理常规脑出血术后护理常规： 【护理措施护理措施】 1ICU一般护理常规一般护理常规 2危重患者护理常规危重患者护理常规 3 全身麻醉护理常规全身麻醉护理常规 4 术后专科护理术后专科护理 抬高床头抬高床头15-30度，以利于静脉回流，减轻脑水度，以利于静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。肿，降低颅内压。 严密观察病情，特别是意识及瞳孔的变化，术严密观察病情，特别是意识及瞳孔的变化，术后后2448小时内最容易出现颅内再次出血，当患者小时内最容易出现颅内再次出血，当患者意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高时，意识障碍继续加重，同时脉搏缓慢，血压升高时，要考虑颅内再次出血的可能，应及时通知医生。

12、要考虑颅内再次出血的可能，应及时通知医生。 保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧。保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧。脑出血术后护理常规脑出血术后护理常规：（4）引流管的护理：注意观察引流液的性质、颜色）引流管的护理：注意观察引流液的性质、颜色及量的变化，如果引流量突然增多、颜色鲜红，及量的变化，如果引流量突然增多、颜色鲜红，则应考虑颅内再次出血。则应考虑颅内再次出血。（5）保持出入量平衡，定期查血生化，防止水电解）保持出入量平衡，定期查血生化，防止水电解质紊乱。质紊乱。（6）长期卧床或瘫痪患者，预防压疮；加强双下肢）长期卧床或瘫痪患者，预防压疮；加强双下肢的主动及被动活动，防止下肢深静脉血栓形成。的主

13、动及被动活动，防止下肢深静脉血栓形成。（7）高热患者，及时采取物理、药物降温，监测体）高热患者，及时采取物理、药物降温，监测体温变化保持体温在正常范围。温变化保持体温在正常范围。（8）偏瘫患者加强肢体功能锻炼、保持肢体功能位，）偏瘫患者加强肢体功能锻炼、保持肢体功能位，指导语言及智力训练。指导语言及智力训练。（9）给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维丰富的食物，）给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维丰富的食物，保持大便通畅。昏迷、禁饮食及鼻饲者每日做口保持大便通畅。昏迷、禁饮食及鼻饲者每日做口腔护理。腔护理。（10）气管切开患者按气管切开护理常规。）气管切开患者按气管切开护理常规。脑出血术后护理常规脑出血

14、术后护理常规： 6.并发症的护理并发症的护理 （1）分流系统阻塞：为常见并发症，观察）分流系统阻塞：为常见并发症，观察患者症状是否改善后又加重。患者症状是否改善后又加重。 （2）感染：主要表现为脑室炎或腹腔感染，）感染：主要表现为脑室炎或腹腔感染，严密观察患者体温。严密观察患者体温。 （3）分流过度或不足：）分流过度或不足： 过度分泌综合症：患者出现典型的体位过度分泌综合症：患者出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。性头痛，直立时加重而平躺后缓解。 脑脊液分流不足，患者术后症状不改善，脑脊液分流不足，患者术后症状不改善，提示脑脊液排出不畅，要做相应检查，确提示脑脊液排出不畅，要做相应检

15、查，确定治疗方案。定治疗方案。 直肠、结肠癌术后护理常规：直肠、结肠癌术后护理常规： 【概述概述】 结、直肠癌的病因尚不明确，可能与肠内结、直肠癌的病因尚不明确，可能与肠内息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有关。主要临床表现为便血、排便习惯改变、关。主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀及粪便变形变细，腹部触及包腹痛、腹胀及粪便变形变细，腹部触及包块，不全性或完全性肠梗阻症状，晚期可块，不全性或完全性肠梗阻症状，晚期可有贫血及消瘦等症状。如侵犯膀胱可有排有贫血及消瘦等症状。如侵犯膀胱可有排尿不畅，如肝转移则有肝大、腹水及黄疸尿不畅，如肝转移则有肝大、腹

16、水及黄疸等症状。等症状。直肠、结肠癌术后护理常规：直肠、结肠癌术后护理常规： 【护理评估护理评估】 1.评估健康史，了解饮食及排便习惯。评估健康史，了解饮食及排便习惯。 2.了解直肠肛管周围红、肿、热、痛等情况，了解直肠肛管周围红、肿、热、痛等情况，观察有无脓肿形成。观察有无脓肿形成。 3.了解患者肠道内窥镜、肛门指检、腹部了解患者肠道内窥镜、肛门指检、腹部B超等检查结果。超等检查结果。 4.评估患者有无焦虑和恐惧心理。评估患者有无焦虑和恐惧心理。 直肠、结肠癌术后护理常规：直肠、结肠癌术后护理常规： 【护理措施护理措施】 1ICU一般护理常规一般护理常规 2危重患者护理常规危重患者护理常规

17、3 根据麻醉方式执行麻醉后护理常规根据麻醉方式执行麻醉后护理常规直肠、结肠癌术后护理常规：直肠、结肠癌术后护理常规： 5专科护理专科护理 （1）密切观察病情变化：直肠癌根治术创）密切观察病情变化：直肠癌根治术创面较大，出血较多，要注意伤口渗出及引面较大，出血较多，要注意伤口渗出及引流情况，给予心电监测，严密观察生命体流情况，给予心电监测，严密观察生命体征变化，每征变化，每30分钟分钟1小时测小时测P、R、BP一次，一次，如有异常及时通知医生处理。如有异常及时通知医生处理。 （2）预防伤口感染：保持床单位清洁，如）预防伤口感染：保持床单位清洁，如有污染，及时更换。肠造口开放时间一般有污染，及时更

18、换。肠造口开放时间一般于术后于术后12天。患者取侧卧位，腹壁切口与天。患者取侧卧位，腹壁切口与造瘘口间用塑料薄膜隔开，切口渗出多时，造瘘口间用塑料薄膜隔开，切口渗出多时，应及时更换敷料，避免造口内排泄物污染应及时更换敷料，避免造口内排泄物污染腹壁切口，导致感染。观察局部切口有无腹壁切口，导致感染。观察局部切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。充血、水肿、剧烈疼痛等。 直肠、结肠癌术后护理常规：直肠、结肠癌术后护理常规： （3）结肠造口护理：）结肠造口护理： 皮肤护理：用温清水洗净周围皮肤，涂皮肤护理：用温清水洗净周围皮肤，涂抹氧化锌膏，防止皮肤红肿、破溃，保护抹氧化锌膏，防止皮肤红肿、破溃，保护皮肤

19、的完整性。皮肤的完整性。 人工肛门袋的使用；要准备几个交替使人工肛门袋的使用；要准备几个交替使用（有条件可使用一次性人工肛门袋）注用（有条件可使用一次性人工肛门袋）注意及时清理，避免感染和臭气。意及时清理，避免感染和臭气。 掌握适当的活动度，避免增加腹压，引掌握适当的活动度，避免增加腹压，引起肠粘膜脱出。起肠粘膜脱出。 肠造口的并发症有：造口狭窄、造口肠肠造口的并发症有：造口狭窄、造口肠端坏死、造口肠管回缩及水肿、造口旁疝。端坏死、造口肠管回缩及水肿、造口旁疝。注意观察粪便数量及形态、瘘口形状及变注意观察粪便数量及形态、瘘口形状及变化，发现异常及时处理。化，发现异常及时处理。胃癌术后护理常规：

20、胃癌术后护理常规： 【概述概述】 胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，发病年胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，发病年龄龄4060岁多见，年死亡率为岁多见，年死亡率为25.23/10万人，万人，男性发病率明显高于女性。胃癌好发于胃男性发病率明显高于女性。胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，发生在胃体者较少，窦部，其次为贲门部，发生在胃体者较少，早期诊断率低。早期诊断率低。胃癌术后护理常规：胃癌术后护理常规： 【护理评估护理评估】 1了解患者有无长期生活过度紧张、饮食了解患者有无长期生活过度紧张、饮食不规律，溃疡反复发作等病史，大多数患不规律，溃疡反复发作等病史，大多数患者有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前者有

21、胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。询问有无暴食、进刺激性食物、情绪激动询问有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。或过度疲劳等并发症诱发因素。 2患者无足够的心理准备，表现出极度紧患者无足够的心理准备，表现出极度紧张、焦虑不安；由于知识的缺乏，对疾病张、焦虑不安；由于知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理；因的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理；因影响患者日常生活及工作，易产生急躁情影响患者日常生活及工作，易产生急躁情绪；因惧怕恶变易产生担扰心理。绪；因惧怕恶变易产生担扰心理。胃癌术后护理常规

22、：胃癌术后护理常规： 【护理措施护理措施】 1.ICU一般护理常规一般护理常规 2.危重患者护理常规危重患者护理常规 3.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 4.术后专科护理术后专科护理 （1）平卧位）平卧位46小时，血压平稳后取半卧位，以小时，血压平稳后取半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环。保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环。 （2）保持有效的胃肠减压，较少胃内积液、积气。）保持有效的胃肠减压，较少胃内积液、积气。胃管要妥善固定，严防脱出。保持胃管通畅，胃胃管要妥善固定，严防脱出。保持胃管通畅，胃管不通及时处理。密切观察胃液的颜色、性质和管不通及时

23、处理。密切观察胃液的颜色、性质和量，手术后量，手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡液体小时内可有少量暗红色或咖啡液体从胃管引出。若术后短期内从胃管引流出大量鲜从胃管引出。若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，应警惕有术后出血，需及时报告医师红色血液，应警惕有术后出血，需及时报告医师处理。处理。胃癌术后护理常规：胃癌术后护理常规： （3）引流管的护理：）引流管的护理： 妥善固定引流管：患者卧床时引流管固妥善固定引流管：患者卧床时引流管固定床旁，起床时固定于上身衣服；引流的定床旁，起床时固定于上身衣服；引流的长度要适宜，过短则易在患者活动时脱出，长度要适宜，过短则易在患者活动时脱出，过长则容易扭

24、曲过长则容易扭曲; 保持引流通畅：确保有效的负压吸引，保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管堵塞；避免引流管受压、扭曲防止引流管堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠和折叠; 观察和记录引流管的颜色、性质和量，观察和记录引流管的颜色、性质和量，如有异常需及时通知医生如有异常需及时通知医生; 严格无菌操作，定期更换引流袋。严格无菌操作，定期更换引流袋。胃癌术后护理常规：胃癌术后护理常规： （4）术后早期活动：鼓励患者定期做深呼）术后早期活动：鼓励患者定期做深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防肺不张和坠积吸、有效咳嗽和排痰，预防肺不张和坠积性肺炎等肺部并发症。术后早期协助患者性肺炎等肺部并发症。术后早期协

25、助患者进行肢体的伸屈运动，预防深静脉血栓的进行肢体的伸屈运动，预防深静脉血栓的形成。鼓励早期下床活动，恢复肠蠕动，形成。鼓励早期下床活动，恢复肠蠕动，防止肠粘连。除年老体弱或病情较重者，防止肠粘连。除年老体弱或病情较重者，一般术后第一日即可协助患者坐起并做轻一般术后第一日即可协助患者坐起并做轻微的床上运动，第二日下地、床边活动，微的床上运动，第二日下地、床边活动，第三日可在室内活动。但应根据患者个体第三日可在室内活动。但应根据患者个体差异而决定活动量。差异而决定活动量。胃癌术后护理常规：胃癌术后护理常规： （5）并发症的观察：）并发症的观察： 出血：术后出血：术后24小时内胃液量一般不超过小时

26、内胃液量一般不超过600ml呈咖啡色或暗红色。如胃管内每小时呈咖啡色或暗红色。如胃管内每小时胃液量超过胃液量超过150ml，颜色呈鲜红色，应考虑，颜色呈鲜红色，应考虑出血，立即通知医生并协助处理；出血，立即通知医生并协助处理； 梗阻：患者进餐后恶心、呕吐、腹胀，梗阻：患者进餐后恶心、呕吐、腹胀，24小时内无排气，提示患者有肠梗阻，应小时内无排气，提示患者有肠梗阻，应立即嘱患者禁饮食并通知医生处理；立即嘱患者禁饮食并通知医生处理；胃癌术后护理常规：胃癌术后护理常规： 倾倒综合症：由于胃大部切除后丧失了倾倒综合症：由于胃大部切除后丧失了幽门括约肌，食物失去控制，未与食物充幽门括约肌，食物失去控制，

27、未与食物充分混合就过快的进入空肠，因渗透作用将分混合就过快的进入空肠，因渗透作用将大量体液大量体液“吸收吸收”回肠组织，使循环血量回肠组织，使循环血量迅速下降，患者进食后，特别是进甜食后迅速下降，患者进食后，特别是进甜食后1020分钟，出现剑突下不适，心悸、乏分钟，出现剑突下不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹泻甚至力、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹泻甚至虚脱。应立即使患者平卧，数分钟后症状虚脱。应立即使患者平卧，数分钟后症状可缓解。预防：应告诫患者术后早期应少可缓解。预防：应告诫患者术后早期应少食多餐。避免进甜、酸、过热流质，进餐食多餐。避免进甜、酸、过热流质，进餐时和进餐后不要饮水，进

28、餐后平卧时和进餐后不要饮水，进餐后平卧1020分钟。多数患者在半年到一年内能逐渐自分钟。多数患者在半年到一年内能逐渐自愈；愈；胃癌术后护理常规：胃癌术后护理常规： 吻合口瘘。多发生在术后吻合口瘘。多发生在术后57天。天。 （6）禁食患者应静脉补充液体，记录出入）禁食患者应静脉补充液体，记录出入量，为合理输液提供依据，避免水和电解量，为合理输液提供依据，避免水和电解质失衡。必要时给与血浆、全血，以改善质失衡。必要时给与血浆、全血，以改善患者营养状况，有利于吻合口和切口的愈患者营养状况，有利于吻合口和切口的愈合。合。肠梗阻术后护理常规肠梗阻术后护理常规： 【概述概述】 肠梗阻（肠梗阻（intest

29、inal obstruction）是指肠内容物由于各）是指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症之一。科急腹症之一。 【护理评估护理评估】 1注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史及本次发病的诱因等。史及本次发病的诱因等。 2观察患者疼痛、呕吐、腹胀情况及肛门排气、排观察患者疼痛、呕吐、腹胀情况及肛门排气、排便停止情况。便停止情况。 3观察患者全身表现；有无脱水、代谢性酸中毒体观察患者全身

30、表现；有无脱水、代谢性酸中毒体征，体温升高、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等征，体温升高、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等中毒和休克征象。中毒和休克征象。 4评估患者的心理情况，有无过度焦虑或恐惧；了评估患者的心理情况，有无过度焦虑或恐惧；了解患者的家庭、社会支持情况。解患者的家庭、社会支持情况。肠梗阻术后护理常规肠梗阻术后护理常规： 【护理措施护理措施】 1.ICU一般护理常规一般护理常规 2.危重患者护理常规危重患者护理常规 3.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规根据麻醉方式执行麻醉后护理常规肠梗阻术后护理常规肠梗阻术后护理常规： 4.术后专科护理术后专科护理 （1） 血压平稳后取半卧位，以利于腹

31、腔充分血压平稳后取半卧位，以利于腹腔充分引流，协助翻身、拍背、鼓励深呼吸，协助引流，协助翻身、拍背、鼓励深呼吸，协助活动四肢，注意劳逸结合。活动四肢，注意劳逸结合。 （2）观察生命体征和腹部体征的变化。）观察生命体征和腹部体征的变化。 （3）胃管固定妥善，防脱出，保持有效的胃）胃管固定妥善，防脱出，保持有效的胃肠减压，肠减压， （4）保持口腔清洁）保持口腔清洁 给予口腔护理，鼓励患给予口腔护理，鼓励患者漱口或刷牙，每日者漱口或刷牙，每日2次次 （5）保持引流通畅，妥善固定引流管，勿折）保持引流通畅，妥善固定引流管，勿折叠、扭曲、脱出。叠、扭曲、脱出。 重症胰腺炎术后护理重症胰腺炎术后护理： 【

32、概述概述】 急性胰腺炎是胰腺微循环障碍，炎症介质和急性胰腺炎是胰腺微循环障碍，炎症介质和细胞因子的释放，以及细胞凋亡的发生。可细胞因子的释放，以及细胞凋亡的发生。可分急性水肿型和急性出血坏死型。前者病变分急性水肿型和急性出血坏死型。前者病变为胰腺肿大、间质水肿、充血和炎症细胞浸为胰腺肿大、间质水肿、充血和炎症细胞浸润，可有轻度的局部脂肪坏死。后者病变为润，可有轻度的局部脂肪坏死。后者病变为胰腺肿大、组织坏死，出血，伴有酶血症，胰腺肿大、组织坏死，出血，伴有酶血症，严重时累及脏器功能。严重时累及脏器功能。重症胰腺炎术后护理重症胰腺炎术后护理： 【护理评估护理评估】 1.了解患者健康史，有无胆道疾

33、病、酗酒、暴了解患者健康史，有无胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、腹部手术饮暴食、腹部手术 、胰腺外伤、感染及用药、胰腺外伤、感染及用药等诱发因素。等诱发因素。 2.评估患者的临床表现，如腹痛部位、程度，评估患者的临床表现，如腹痛部位、程度，有无放射性疼痛；有无恶心、呕吐、腹胀、有无放射性疼痛；有无恶心、呕吐、腹胀、黄疸、腹膜炎征象；有无发热、消瘦、乏力、黄疸、腹膜炎征象；有无发热、消瘦、乏力、脱水、休克、意识障碍等全身表现等。脱水、休克、意识障碍等全身表现等。 3.了解患者血尿常规、胰酶等实验室检查及胸了解患者血尿常规、胰酶等实验室检查及胸腹部腹部X线、腹部线、腹部B超、超、CT、MRI等影像学检查

34、结等影像学检查结果。果。 4. 了解患者对疾病的认识，评估患者心理反了解患者对疾病的认识，评估患者心理反应及家庭社会支持状态。应及家庭社会支持状态。重症胰腺炎术后护理重症胰腺炎术后护理： 1.ICU一般护理常规一般护理常规 2.危重患者护理常规危重患者护理常规 3.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 4.术后专科护理术后专科护理 （1）术后密切监测神志、末梢循环、生命体）术后密切监测神志、末梢循环、生命体征，腹部体征的变化。征，腹部体征的变化。 （2）血压平稳后去半卧位。）血压平稳后去半卧位。重症胰腺炎术后护理重症胰腺炎术后护理： （3）禁食，胃肠减压。早期行）禁食，

35、胃肠减压。早期行TPN时按时按TPN护护理常规。鼻饲时注意鼻饲液卫生、温度、浓理常规。鼻饲时注意鼻饲液卫生、温度、浓度和滴速，并注意观察有无反流、腹泻等症度和滴速，并注意观察有无反流、腹泻等症状。状。 （4）了解各种引流管的放置位置及作用，妥）了解各种引流管的放置位置及作用，妥善固定，保持各种引流管通畅，观察记录引善固定，保持各种引流管通畅，观察记录引流液的颜色、性状及量。行腹腔冲洗者要保流液的颜色、性状及量。行腹腔冲洗者要保持引流通畅，并观察冲洗后液体的量和色，持引流通畅，并观察冲洗后液体的量和色，保持灌洗液出入量的平衡，注意速度、温度。保持灌洗液出入量的平衡，注意速度、温度。 （5）遵医嘱

36、记录出入量，监测中心静脉压，）遵医嘱记录出入量，监测中心静脉压，合理安排补液顺序合理安排补液顺序重症胰腺炎术后护理重症胰腺炎术后护理： （6）保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、幅度）保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、幅度变化，监测血气分析，必要时应用人工呼吸变化，监测血气分析，必要时应用人工呼吸机辅助呼吸，气管切开患者按气管护理常规。机辅助呼吸，气管切开患者按气管护理常规。 （7）观察全身皮肤黏膜有无出血现象，有无）观察全身皮肤黏膜有无出血现象，有无呕血黑便，观察有无血管内凝血。呕血黑便，观察有无血管内凝血。 （8）按医嘱合理用药，及时准确留取各种生）按医嘱合理用药，及时准确留取各种生化标本，保持水、

37、电解质、酸碱平衡。化标本，保持水、电解质、酸碱平衡。 （9）保持伤口敷料清洁干燥，有胰瘘患者，）保持伤口敷料清洁干燥，有胰瘘患者，注意用氧化锌软膏保护伤口周围皮肤。注意用氧化锌软膏保护伤口周围皮肤。 （10）注意有无吻合口瘘、胰腺脓肿、胰腺）注意有无吻合口瘘、胰腺脓肿、胰腺囊肿及多器官功能衰竭等并发症。囊肿及多器官功能衰竭等并发症。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎： 【概述概述】 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)又称急性重症又称急性重症胆管炎胆管炎(acute cholang

38、itis of severe type,ACST)，是在胆道梗阻基础上并发的急，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎性化脓性细菌感染，急性胆管炎(acute cholangitis)和急性梗阻性化脓性胆管是和急性梗阻性化脓性胆管是 同一疾病的不同发展阶段。同一疾病的不同发展阶段。 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎： 【护理评估护理评估】 1.了解患者建康史，既往有无胆道手术史，服药了解患者建康史，既往有无胆道手术史，服药史、过敏史及其他腹部手术史等。史、过敏史及其他腹部手术史等。 2.询问发病情况，发病的原因、诱因、腹痛的部询问发病情况，发病的原因、诱因、腹痛的部

39、位、性质、程度及有无放射痛等，有无神经精神位、性质、程度及有无放射痛等，有无神经精神症状，是否短期内即出现感染性休克的表现。症状，是否短期内即出现感染性休克的表现。 3.注意观察患者生命体征变化、黄疸的程度、有注意观察患者生命体征变化、黄疸的程度、有无感染、中毒的表现、有无神志改变的表现及相无感染、中毒的表现、有无神志改变的表现及相关辅助检查指标。关辅助检查指标。 4.了解有无其它的伴发病，心、肺、肾、等其他了解有无其它的伴发病，心、肺、肾、等其他器官有无异常。器官有无异常。 5.了解患者及家属对疾病治疗和预后的认识及配了解患者及家属对疾病治疗和预后的认识及配合程度，家庭和社会支持状况及心理承

40、受程度。合程度，家庭和社会支持状况及心理承受程度。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎： 1.ICU一般护理常规一般护理常规 2.危重患者护理常规危重患者护理常规 3.根据麻醉方式执行麻醉后护理常规根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 4.术后专科护理术后专科护理 （1）卧位与活动：患者回病室后需取平卧）卧位与活动：患者回病室后需取平卧位位6h，头偏向一侧，吸氧，血压平稳或麻，头偏向一侧，吸氧，血压平稳或麻醉清醒后，可采用半卧位，躁动患者注意醉清醒后，可采用半卧位，躁动患者注意保护避免损伤。保护避免损伤。 （2）术后遵医嘱予黄疸患者补充维生素）术后遵医嘱予黄疸患者补充维生素K1，观察鼻腔、口

41、腔、切口及引流管有无出血。观察鼻腔、口腔、切口及引流管有无出血。全身皮肤瘙痒者做好心理护理，忌抓，忌全身皮肤瘙痒者做好心理护理，忌抓，忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎： （3）T形管护理：形管护理： 注意观察胆汁的颜色及引流量，术后注意观察胆汁的颜色及引流量，术后34天胆汁天胆汁量应不少于量应不少于500ml/d。如胆汁引流少或无胆汁流出，。如胆汁引流少或无胆汁流出，患者出现黄疸不退、发热等，应及时报告医生。患者出现黄疸不退、发热等，应及时报告医生。 能带引流管下床活动时，引流管和引流袋不可高能带引流管下

42、床活动时，引流管和引流袋不可高于引流口的水平位，以防胆汁逆流。于引流口的水平位，以防胆汁逆流。 T形管引流形管引流2周左右，若流出胆汁澄清无渣，色泽周左右，若流出胆汁澄清无渣，色泽转为深黄，夹闭转为深黄，夹闭T型管后无腹痛、黄疸、发热等症型管后无腹痛、黄疸、发热等症状，状，T形管造影显示胆总管下端通畅，无残结石，形管造影显示胆总管下端通畅，无残结石，可拨除。可拨除。 （4）发现切口处或负压球内有黄绿色胆汁样引流）发现切口处或负压球内有黄绿色胆汁样引流液，应及时通知医师。绝对卧床液，应及时通知医师。绝对卧床35d，保持引流，保持引流管通畅。若出现持续性腹痛，伴有局部腹膜刺激症管通畅。若出现持续性

43、腹痛，伴有局部腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等中毒性症状，状并有体温升高、白细胞计数增高等中毒性症状，及时通知医师。及时通知医师。人工全髋关节置换护理常规人工全髋关节置换护理常规： 【概述概述】 髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，典髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，典型的球臼关节，它由股骨头、宽臼和股骨颈型的球臼关节，它由股骨头、宽臼和股骨颈形成关节，下方与股骨相连，颈干交界处内形成关节，下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子。与膝关节相比，髋关节有外侧有大小转子。与膝关节相比，髋关节有良好的内在稳定性，同时也有很大的活动性。良好的内在稳定性，同时也有很大的活动性。 人工髋关

44、节模拟人体正常髋关节分为：股骨人工髋关节模拟人体正常髋关节分为：股骨头假体（包括球、颈、柄）和头假体（包括球、颈、柄）和 髋臼假体。人髋臼假体。人工髋关节可保持关节的稳定，解除髋关节疼工髋关节可保持关节的稳定，解除髋关节疼痛，关节功能活动好可以调整双下肢长度，痛，关节功能活动好可以调整双下肢长度，手术近期效果明显优于其它手术。手术近期效果明显优于其它手术。人工全髋关节置换护理常规人工全髋关节置换护理常规： 【护理评估护理评估】 1.评估患者心理状态。患者饮食和睡眠情况评估患者心理状态。患者饮食和睡眠情况 2.评估患者患侧肢体皮肤，有无疖、痈、脚癣、评估患者患侧肢体皮肤，有无疖、痈、脚癣、静脉曲

45、张等静脉曲张等 3.评估患者原发疾病及术前用药情况，特别是评估患者原发疾病及术前用药情况，特别是服用阿司匹林等非甾体类抗炎及激服用阿司匹林等非甾体类抗炎及激 素类药物。素类药物。 4.评估患者全身情况及各个器官的功能状况。评估患者全身情况及各个器官的功能状况。 5.评估患者术后并发症的发生情况，如出血、评估患者术后并发症的发生情况，如出血、伤口渗液、疼痛、下肢深静脉血栓、伤口渗液、疼痛、下肢深静脉血栓、 感染、神经血管损伤。感染、神经血管损伤。人工全髋关节置换护理常规人工全髋关节置换护理常规： 【护理措施护理措施】 1.ICU一般护理常规一般护理常规 2.危重患者护理常规危重患者护理常规 3.

46、根据麻醉方式执行麻醉后护理常规根据麻醉方式执行麻醉后护理常规 4.术后专科护理术后专科护理 1）生命体征观察：去枕、平卧、禁食禁水）生命体征观察：去枕、平卧、禁食禁水6小时，给予持续低流量吸氧小时，给予持续低流量吸氧34升升/分，给予分，给予床边心电监护仪，床边心电监护仪，0.51小时监测血压、脉搏、小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，术后呼吸、经皮血氧饱和度一次，术后24小时内小时内密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化并详细记录，如有异常及时对症处理。的变化并详细记录，如有异常及时对症处理。人工全髋关节置换护理常规人工全髋关节置换护理常

47、规： 2） 各种管道护理各种管道护理 a.观察引流管是否通畅，引流液颜色、性质和观察引流管是否通畅，引流液颜色、性质和量，准确记录引流量，保持引流管的通畅，量，准确记录引流量，保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，每防止扭曲、折叠和堵塞，每60分钟挤压记录分钟挤压记录1次。如引流量次。如引流量200ml/小时，立即通知主管医小时，立即通知主管医生给予处理，必要时给予夹管。注意观察腹生给予处理，必要时给予夹管。注意观察腹股沟、髋部和大腿外侧有无肿胀，防止引流股沟、髋部和大腿外侧有无肿胀，防止引流液积聚在创腔。术后液积聚在创腔。术后2448小时，当小时，当24小时小时引流量引流量50%，20%）

48、 补液改进公式：补液改进公式：面积面积kg（1.82.0）+2000（三）全身治疗：（三）全身治疗：感染期感染期（48-72h后）后） 烧伤死亡病例中，烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。死于烧伤感染。 防止感染的主要措施防止感染的主要措施 （1）及时纠正休克）及时纠正休克 （2）正确处理创面）正确处理创面 （3）合理使用抗生素）合理使用抗生素 （4）加强支持治疗）加强支持治疗( (四四) )护理措施：护理措施：（一）吸入性损伤的护理（一）吸入性损伤的护理1. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰 及时清理口鼻分泌物及时清理口鼻分泌

49、物 可应用支纤镜可应用支纤镜/气道灌洗气道灌洗 必要时行必要时行气管气管切开切开2. 吸氧：氧浓度吸氧：氧浓度40%，CO中毒高浓度吸氧，中毒高浓度吸氧，降低降低HbCO3. 掌握输液速度掌握输液速度, 防止急性肺水肿防止急性肺水肿 4. 监测呼吸功能监测呼吸功能( (四四) )护理措施：护理措施：（二）休克期的护理（二）休克期的护理1. 严密观察病情、生命体征、血氧饱和度、严密观察病情、生命体征、血氧饱和度、尿量、尿量、 尿比重、尿比重、pH、血生化、血生化、CVP、PCWP2. 液体疗法的护理液体疗法的护理 观察指标：尿量观察指标：尿量/小时小时 成人：成人：30ml /小时小时 儿童：儿

50、童：20ml /小时小时 婴幼儿：婴幼儿：10ml /小时小时( (四四) )护理措施：护理措施： 输液顺序输液顺序: 先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 先快后慢先快后慢 早期补碱早期补碱( (四四) )护理措施：护理措施：（三）创面的护理（三）创面的护理1. 包扎疗法的护理包扎疗法的护理2. 暴露疗法的护理暴露疗法的护理( (四四) )护理措施：护理措施： 1. 包扎疗法的护理包扎疗法的护理 （1）抬高肢体）抬高肢体 （2）观察肢端血循环）观察肢端血循环 （3）保持敷料干燥）保持敷料干燥( (四四) )护理措施：护理措施： 2. 暴露疗法的护理暴露疗法的护理 （1）保持室内合适的温（）保持