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1、中医辨证模拟第一章中医辨证基本训练一、辨证过程 1 辨证是辨现在症，病史只是参考； 2 现在症应包括望、闻、问、切的内容，尤其要注意闻诊和舌、脉； 3 辨证过程对诸多临床表现，要分清主次； 4 辨证可以分二步：（1）辨共证八纲证候、气血津液证候?（2）辨特证脏腑证候、经络证候等二、辨证要点举例 1 表证病程短，恶寒发热，舌淡红，苔薄白，脉浮。或见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微有咳嗽。 2 里证病程长，但寒不热、但热不寒，苔厚，脉沉。 3 寒证冷、白、稀、润、静 4 热证热、红（黄） 、稠、干、动 5 气虚证无力（神疲、少气懒言），动则益甚。 6 阳虚证气虚证+ 寒症（形寒肢冷） 。 7 血虚证
2、淡（睑、面、唇、舌、甲） 8 阴虚证热，五心烦热，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。 9 心的特症心悸、失眠（#心烦热） 10 肺的特症咳嗽、气喘 11 脾的特症食少、腹胀、便溏 12 肝的特症目赤、目涩，急躁，胸胁乳房胀痛，风症。 13 肾的特症腰膝酸软中医模拟辨证基本训练步骤第一步：教员准备2-5 份典型中医门诊病历。第二步：学生分组，学生向老师询问病情临床症候，纪录临床资料，总结出现在症，并进行分析辨证，归纳出其证型来。第三步：由主讲人员公布标准答案，并进行评述。第四步：主讲人员再次将学生重新分组，按前面1、2、3 步骤再次进行另一病例训练。目的：进一步提高其辨证能力。第五步：主讲人员再次公
3、布答案，并认真评述学生的训练表现。第六步：让学生完成一份相对完整的门诊病历。第二章中医辨病的基本思路第一节中医辨病基本思路中医诊断疾病包括：辨病和辨证两部分。一、中医辨病 1. 狭义的 ¡ 病¡ - 是指由病名所代表的各个具体病种。每一具体病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的病理性概。 2. 辨病：又称诊病，就是确定疾病的种类和病名。即根据四诊等方法所收集到的临床资料， 在中医理论指导下进行综合分析，按照有关 ¡ 病¡ 的定义，确定疾病的病种，并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程，称为¡ 辨病¡ 或&ie
4、xcl; 诊病 ¡ 。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 二、疾病诊断的意义1可把握病变规律由于每一种病都有各自的本质与规律，即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断，便可以根据该病演变发展的一般规律，把握该病的全局，有利于对该病的本质认识和辨证论治，掌握诊疗的主动权。如中风。同时，确定了病名， 便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限，抓住了病， 也就把该病的辨证范围大致局限于
5、该病的常见证型当中，缩小了辨证的范围，减少了辨证的盲目性。2. 为疾病的治疗提供依据辨病为临床立法、处方的前提和依据。使临床处方针对性更强，疗效更确切。专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性，可以大大提高临床疗效。三、疾病诊断的一般途径1主要据发病特点辨病2主要据病因病史辨病3主要据主症或特征症辨病4主要据特发人群辨病第二节中医主症诊断基本思路和方法任何病、 证都必然会反映出一定的¡ 症¡ ，诊病、 辨证就是要通过¡ 症¡ 而认识疾病内在的病理本质。主症是病人的主要痛苦，是诊断的主要依据。临床诊断时， 要善于抓住和确定主症，作为诊断的主要线索
6、。一、主症的诊断意义1. 主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征。在诊断中占有主导地位。2. 通过主症可以理出诊察和诊断的线索。在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病变的位置及性质。如“咳嗽” 。二、确定主症的方法1正确确定主症通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征，在一定临床经验的基础上不难确定。 然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分， 因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中，发现要害，及时把握方向。2明确鉴别主症对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确症状的真实含义，以利于鉴别诊断。如呕血”或“咯血。3详审主症特征主
7、症的特征， 包括症状发生的确切部位、时间、 严重程度、 性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等，务必诊察清楚、描述详细。如头痛或发热。如泄泻次数、量、质、色、味排便感4. 围绕主症进行询查主症确定以后， 还须详细了解与主症密切相关的症状，再诊察全身其他病理信息。1）询查伴随症状（兼症）主症的伴随症状，通常和主症在病理上有密切的关系，往往可以进一步提示主症的病因病机。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 如咳嗽特征兼症：喘；痰：色、质、
8、量、是否易咯；胸闷 2 ）诊察全身其他症确定主症，询问伴随症之后，还应对全身其他症状、体征进行诊察，即对尚未了解到的情况， 作详细询问。临证之初，缺乏诊断经验， 询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示，可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、起病、既往史、个人史等资料全面了解。如咳嗽特征兼症全身其他症：发热、恶寒、渴、二便 3 ）作相关的检查根据主症的不同，应作必要的体格检查及实验室检查。确立中医的病名。6. 围绕主症进行辨证辨证是在深人了解主症特征的基础上，结合兼症及其他有关信息如起病、季节、病史等进行综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。（后专章介绍）如发热为主症
9、。根据发热的特征、伴随症、全身症、舌象、脉象等的不同，可以辨别出其病因、病位、病性、病势等证候本质。如主症为胃脘痛。根据胃脘痛的特征、伴随症及全身症状、既往病史等，可以辨别证候。胃脘痛喜温喜按口不渴、舌淡苔白、脉弱脾胃虚寒证胀痛嗳气、太息、情绪波动加剧、脉弦肝气犯胃证三、现病史的表述围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、 始发症状， 主要症状和伴随症状( 部位、 性质) ，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、 体征等变化及现在症状( 结合“十问”加以记录) ，对有鉴别诊断
10、意义的阴性表现也应列入。四、其他病史的表述既往史：记录既往健康情况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况，及传染病接触史等。个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。婚育史： 女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。*注意点 1对患者及家属叙述的每一症状，均应耐心听取，认真对待，细致分析。询问时尽量采用通俗语言，如“拉肚子”、“不
11、想吃饭”等，而记录时则必须使用中医术语，如“腹泻 ”、“纳呆”等。 2中医病案要求字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。不得挖补、剪贴。需改正时， 要使用正确修改符号，并在修改处旁边签医师全名。“住院病历”在一页中修改三处以上，应重新抄正。第三节中医辨证的基本思路Sample Text精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 中西医诊断的基本环节辨证辨病以中医的理论为指导参照西医理论分析归纳四诊：望闻问切病人的临床资料（主诉、症状、体征）
12、+ 实验室等辅助检查判断疾病当前的病位、病因、病性、正邪关系等诊 断诊断完整的证名准确的病名中医的病名症：病状。是疾病客观的症状和体征。症状之间、体征之间可有或无联系，是病人的“愁诉”。病：具有特定的病变规律与临床表现的病种。包含特定的病因病机与代表性症状、证型、证候及治疗规则。证：是医生对致病因素作用于病体，某一阶段病体所反应出的病理证候的概括，是对疾病当前本质所作的结论。证候：指每个证所表现的具有内在病理联系的症状、体征。证候为证的外候。证型：临床较为常见的、典型的、证名规范的、被中医界公认的证的类型。第四章中医证候辨别训练第一节中医辨证基本训练第一步：教员准备10-20 份空白中医基本证
13、型的症候表现的签单。第二步：学生分组：一人担当病人，其他学生担当医生，患者向医生陈述病情临床症候，医者纪录临床资料，并进行分析辨证，归纳出其证型来。主讲人员可在各组中间巡视。第三步：由主讲人员公布标准答案，并进行评述。第四步：主讲人员再次将学生重新分组，将另外的证型签单分发给“病人”，按前面1、2、3 步骤再次训练1 次。目的：进一步提高其辨证能力。第五步：主讲人员再次公布答案，并认真评述学生的训练表现。第六步：让学生互换角色，多次进行训练。第二节证候分析的一般方法精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - -
14、 -第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - - “证”实际上包括“证候”和“证名”。疾病过程中，各个具有内在联系的一组症状和体征，如发热恶寒，头痛，身痛，无汗，脉浮紧，舌苔薄白等，可将其称为“证候”。对病变过程中某阶段所表现的证候，在中医学理论指导下，通过辨证而确定其病位、病性等本质，并将其综合归纳而形成“证名” 。因此，“证”是指病变过程中某一阶段所表现的“证候”和由病位、病性等病理本质要素所构成的“证名”。证候是证的外候，即表现，证名是代表该证本质的名称。辨证思维的一般方法是在中医学理论的指导下，通过对症状、体征等临床资料的综合分析，先明确病位、病性等病理本质，然后形成
15、完整准确的证名。采用正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。一、辨证诸法的关系与特点中医辨证方法归类如下：八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证病因病性辨证（一）诸种辨证方法的特点与相互关系八纲辨证 - 表里、寒热、虚实、阴阳。是辨证的基本纲领。可以从总体上分别反映证候的部位、性质和类别。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证- 是八纲中辨表里病位的具体深化。即以辨别病变现阶段的病位（含层次）为纲，而以辨病性为具体内容。（1）脏腑辨证、经络辨证的重点是：从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证；（2）六经辨
16、证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间（层次）”上区分病情的不同阶段、层次，主要适用于“外感时病”的辨证。总之，八纲是辨证的纲领；辨病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证，是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。（二）诸种辨证方法的运用在熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系之后，临床便可根据病情的具体实际而灵活选择恰当的辨证方法进行辨证。首先辨属外感时病还是内伤杂病，再用八纲进行分析，以初步明确基本病性与病位。如是内伤杂病-一般以脏腑辨证为主，结合气血津液阴阳等具体内容进行辨证。如是外感时病- 一般选用卫气营血辨证、三焦辨证及六经辨证的三阳病证，并结合六淫、疫毒等内容进
17、行辨证。六经辨证中的三阴病证-实际上主要属脏腑辨证的内容。经络辨证 -主要是针灸、推拿诊疗时运用较多，经络循行部位的证候表现明显时，亦应根据经络理论进行辨证。二、辨证的统一体系任何疾病的病状，均与一定的病位、病性等辨证要素相关。任何复杂的“证”，都是由病位、病性等辨证要素的排列组合而构成的。因此， 辨证的关键和基本要求，主要在于明确病变现阶段的病位与病性。通过分析而确定病位、 病性等辨证的基本要素，便抓住了辨证的实质，为把握灵活复杂的辨证体系找到了执简驭繁的纲领。辨证具体内容；精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - -
18、 - - - -第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 1. 病变部位与阶段；心、肝、胃气分、血分等；2. 证候性质：风、寒、湿、热，气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰、饮、瘀血。掌握每一辨证基本要素的概念、主要表现，并了解其相互间的一般组合关系，便能抓住辨证的实质，就可对各种疾病进行辨证诊断。（三）规范证名的构成临床上通用而完整、规范的证候名称，一般由病位与病性相互组合而构成的。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证等。凡规范的证名，必有病性，一般应有病位。有时为了构成习惯上四个字一句的证名，常加上某些与病理有关的连接词，如盛、炽、袭、困、阻、壅、蕴、束、犯、亏、衰等。临床常见证
19、型约在150 个左右。这些证型可按脏、腑、体、窍病位为主进行归类。三、证候诊断的要求正确的辨证诊断，要求：全面、准确、精炼、规范以能准确地揭示病变当前阶段的病理本质为总的要求。（一）辨证的七项基本内容1. 探求病因询问病史找病因，通过审症求病因；2. 落实病位明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等；3. 分辨病性区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、疲、滞、虫、食，气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等；4. 判断病情辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等；5. 审度病势一一把握病变发展演变的趋势，推测病证的转归与预后；6. 阐释病机根据中医学理论，将证候的
20、病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析，作出全面而统一的机理解释；7. 确定证名通过对病因、病性、病位、病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊断。以上实际上是通过辨证而应明确的基本内容，并非辨证的步骤。（二）证名诊断的具体要求1. 内容要准确全面规范的证名包括病位和病性。2. 证名要精炼规范常用的证名一般只有四个字左右，它要包括病位、病性以及病机等内容，用词是非常精炼的，具有高度的概括性。能用4 个字概括者，则不要用6 或 8 个字。如肝胆湿热证、肝郁脾虚证、脾虚湿困证等，每个字都代表一定的本质。每个证名，都有各自的特异性。证名所用的词不能随意生造，应符合中医理论特色，要既能反映证候的本
21、质，又是规范的中医术语。如：痰热是“闭”神还是“扰”神；虚证是亏虚还是衰竭抑或是亡脱，一字之差便可提示证候的差别。3. 证候变则证名亦变由于病种不同、个体差异、病程变化、治疗影响等因素，使得疾病中所表现的证候是在不断地变化之中，特别是一些急重病症患者，其病情更可瞬息变化。病情的变化，有可能提示病变本质已有差异。因此，一旦证候变化，其证名诊精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - - 断也应随之而变。故辨证也是一个动态的过程，不能把证候诊断固定在一个时间或空间，而应进行动态观察，随着证候的变化而变化。4不受证型的拘泥辨证时应力求以单一证概括全部临床表现，首先考虑常见、典型证的诊断。同时临床辨证要突破分型的局限，不能僵化，要知常达变，能够根据证候的实际，概括出正确的证名。病情复杂者，可考虑兼夹、复合证的诊断，做到名实相符。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - - -