机组资源管理(共74页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上民航机组资源管理目录第一章 概论第一节 机组资源管理基本概念 （一）CRM的涵义 （二）机组概念 （三）资源概念1、资源概念2、设备资源3、信息资源4、易耗资源 （四）机组资源管理概念第二节 CRM资源管理概念 （一）初始CRM产生的背景1、一起航空事故调查与思考2、航空事故中人的因素上升3、人的因素中主要是机组原因4、人的失误与管理错误5、飞机自动化改变了对飞行员的要求 （二）NASA的研究 （三）CRM的发展过程1、CRM术语逐步统一2、CRM的价值得到承认3、CRM的内容不断扩展4、飞机制造商引入CRM5、CRM与企业文化第三节 CRM研究范围和理论指导 （一）

2、CRM的研究范围1、处境意识2、交流3、问题的解决和判断决策4、领导艺术与从属艺术5、应激管理6、质询7、人际交往技能 （二）理论指导1、管理心理学2、社会心理学3、认知心理学4、人类工效学5、生理心理学第四节 CRM的发展前景 （一）我国引入CRM （二）CRM在航空医学中的前景 （三）CRM的学科地位第二章CRM的基本构成第一节 处境意识一、处境意识的涵义1、处境意识定义2、处境意识内容二、两种处境意识1、个体处境意识2、群体处境意识三、提高处境意识水平的途径1、初始飞行训练建立处境意识2、飞行中不断提高对处境意识的警觉性3、模拟机训练建立复杂处境意识数据库4、身心健康是获取较高处境意识的

3、前提条件第二节、交流一、交流的涵义二、两种类型的交流1、人机信息传递模式2、人的信息加工系统3、人际沟通网络三、机组交流过程1、驾驶舱内交流类型2、机组人际交流范围3、交流过程中的主要环节 四、交流障碍 五、交流艺术1、机组交流特点2、机组交流要领3、机长与副驾驶之间交流第三节、决策 一、决策的涵义 二、两种决策类型1、广义决策2、狭义决策 三、决策模型和模拟方法1、DECIDE模型2、运用DECIDE模型事故分析 四、提高机组决策能力途径1、建立良好的处境意识和有效交流2、利用模型和模拟方法训练3、重视决策行为中逆反意见4、克服五种危险态度5、危险态度克服方法和自我检查第三章、 团队表现第一

4、节、机组的团队意识 一、群体规模及其关系1、群体规模及特点2、群体效力的三人变量 二、机组搭配原则1、驾驶舱职权梯率2、机组搭配中的实际运用3、心理相客性测验第二节、机组领导艺术 一、领导概念和领导作用1、领导、领导者和领导行为2、CRM中的领导作用二、领导理论和领导方式1、五种领导类型2、机长在CRM中的角色第四章 工作负荷与应激管理第一节、工作负荷与应激概念 一、工作负荷概念 二、应激概念 三、心理负荷研究1、工作负荷与心理负荷2、单资源理论3、心理负荷评定方法4、单资源理论与飞行安全余度第二节、机组应激管理 一、应激源与应激类型1、飞行员面对的应激源2、应激类型 二、应激效应1、低水平应

5、激效应2、高水平应激效应第三节、应激阶段及管理 一、应激三个阶段1、警觉阶段2、抵抗阶段3、衰竭阶段 二、应激管理1、急性应激管理2、慢性应激管理第四节、机组工作负荷控制 一、机组工作负荷等级1、机组工作负荷公式2、叶克斯道森曲线3、工作负荷的五个等级二、影响工作负荷的主要因素和表现1、飞行疲劳2、睡眠损失3、压力4、工作负荷识别 三、机组工作负荷管理1、对工作负荷控制措施2、行为激励第五章、CRM训练实施步骤与方法 一、训练计划准备 二、训练实施的主要成分1、传授与领悟2、实践与反馈3、操作强化 三、训练评估 四、机组资源管理态度问卷第一章 概 论机组资源管理（Crew Resource M

6、anagement）亦称驾驶舱资源管理（Cockpit Resource Management）简称CRM，见诸于文献已有20年历史了。我国的CRM训练则是刚刚孕育起步。CRM着眼于人的因素研究和团队群体训练，其目标是提高航空安全水平和工作效绩。从国外经验看，通过CRM训练，提高了机组的集体表现，减少了飞行中人为失误，已为航空安全做出了重要贡献。CRM不仅仅是飞行员的技能训练，而且发展成航空公司不可或缺的安全文化，其影响还在向社会其它领域延伸，向企业文化扩展，逐步形成一个有发展潜力的学科。CRM的初始阶段有多种称谓，驾驶舱（Cookpit）是飞行操作人员的空间，而机组（Crew）不仅包括驾驶舱

7、内的飞行组和旅客舱内的乘务组，还包括机务维修，空中交通管制和地面其它有关人员，“Crew”的广义已扩展到整个航空公司。飞行员的技能，从传统的“杆和舵”专门技术发展到现代化飞机自动驾驶仪的管理技能，CRM开发了一切可以利用的资源，采取有效的管理手段，引入认知心理学、社会心理学、组织管理心理学原理，以处境意识、交流和决策为主，在个人的熟练技术基础上，在人机环系统中实现机组整体协作的全新技能训练。这使CRM的原理得到普通的赞成，CRM的目标正在实现，因其理论基础深厚，应用目的明确，实践方法也在不断地发展和完善之中。中国民航逐步引入CRM训练项目，各航空公司已经开始了CRM训练，在民航飞行学院开设CR

8、M课程。目前航空市场老一代飞机和现代飞机并存。现代飞机设计和飞行管理中的自动化，对飞行员的技术要求和机组飞行过程中的形为都发生了改变，飞行训练管理部门重视飞行员的技术和机组技能训练，航医管理部门更重视飞行员的生理心理变化和行为表现。CRM训练的目的是飞行安全，航空医学保障的目的也是飞行安全，可谓殊途同归。为了同一目的，航空医学部门应该与训练管理部门一道参与CRM训练。CRM对于航空医学是一个新的内容，学习CRM，研究CRM，开发CRM，发展和完善CRM的项目与方法，应重点理解其基本原理，将医学和心理学融入其中以现代生物心理社会医学模式探讨CRM理论和方法，以人为本，以安全和效益为目标，引入与创

9、新相结合，建立具有中华民族文化特色的CRM课程，CRM必将拓展航空心理学的研究领域，给航空医学提出了新的课题。第一节 机组资源管理基本概念机组资源管理是从国外引进，由于文化背景不同，各国的开发CRM内容和方法不尽相同，但CRM训练是基于社会心理学、认知心理学和组织管理心理学的原理，也基对人的因素的研究，学习CRM，首先要了解它的概念，理解它的理论基础，明确它的目的，才能在内容和方法上发展和完善。（一）CRM的涵义机组资源管理是由驾驶舱资源管理演变而来，按国际民航组织的建议和多数成员国的有关文献描述，机组资源管理的定义是：有效地利用所有可以利用的资源（包括硬件、软件、环境和人力资源），以达到安全

10、、高效和舒适飞行的目的之过程。机组资源管理研究对象是机组和机组资源，目的是安全和效率，围绕这个目的进行管理，CRM训练内容包括了飞行中人机环境任务系统各种因素，以人的因素为主。CCREW（组）：意为飞行组、乘务组及维护组等，扩展到整个公司。RRESOURCE（资源）：人力资源、自动化设备等硬件资源，操作手册等软件资源。油料、精力、时间等易耗资源。MManagement（管理）：协调地运用人机环境任务中可能的一切资源达到目标。（二）机组概念军事歼击机驾驶舱只有一名飞行员，尚无机组概念，仍称驾驶舱资源管理更切题。民用飞机由多人驾驶，在驾驶舱内操纵飞机的人员称飞行人员，包括机长（正驾驶）、副驾驶、领

11、航员、报务员、机务工程师，目前双人制飞机只有两名飞行员，即机长和副驾驶员，二人以上称组，便有了机组的概念。民用飞机客舱中空中服务人员称乘务员，包括乘务长或主任乘务长、乘务员和保卫员组成乘务组，广义的机组人员包括飞行机组和乘务组。CRM概念中的“机组”是一个引伸含义，不仅包括机组人员，可扩展到与驾驶舱内飞行人员有联系的各种人员，如空中交通管制人员，地面机务维修人员及其它有关人员，但后者不是机组人员，而是“机组资源”中的人力资源。机长 副驾驶 乘务长或主任乘务长 安全保卫员 乘务组员民航旅客运输机上的机组构成空中交通管制人员客舱乘务人员 驾驶舱机组人员 机务维护人员地面其它有关人员 机组资源管理中

12、的人力资源。（三）资源概念机组资源包括驾驶舱内和驾驶舱外与机组活动有关的资源，通过机组人员联系起来。资源一词是指生产资料或生活资料的天然来源。资源供应与操作效绩相关。机组资源是指在飞行任务的特定环境里的人机系统中的一切硬件、软件和人员，例如：个人专业技能，机组集体表现，飞机各系统，程序，文件资料，规章，时间，飞行员，乘客，其它有关人员概括起来，机组资源应包括：人力资源、设备资源、信息资源、易耗资源和其它资源。1、人力资源（human resources）人力资源是存在于人体的经济资源，也称人类资源、劳动资源、劳动力资源。20世纪初期，美国心理学家威廉詹姆斯曾指出：一个普通的人，只运用了能力的1

13、0，还有90的潜力。稍后，美国学者玛格丽特米德在1964年出版的人类潜在能力探索一书中，估计人的能力只用了6，还有94的潜力。70年代开始，美国有100多名管理者，提出：“人是一种可以发展的资源”。“人，是一种能开发的，比其他任何资源都要重要的资源”。这种新观点现在已经风靡全世界。对人力资源生产、开发、配置、使用等诸环节进行目标管理称人力资源管理。机组资源管理是以提高“机组”人员的工作能力和工作绩效为目标，包括飞行人员的专门飞行技能、术语化技能、个体交流和团体协作技能。广义上也包括乘务员的服务、交通管制员的指挥、机务人员维修、气象人员预报、飞机制造厂家的资料及对整个航空公司配置资源的开发利用。

14、2、设备资源（equipment resources）指人机系统中的飞机与机载设备，也可称为硬件资源。当代飞机设计与飞行管理中，使用高新技术、采用自动化系统，使得飞机制造商们得以改善飞行员工作环境，驾驶舱发生了很大的变化，舱内大量的自动化装置改变了机组成员在飞行过程中的形为。设备资源是对人力资源的扩充，自动驾驶仪、自动着陆系统，使飞行更安全、更高效。设备资源包括的许多精密的机载设备，如：（1）通讯设备（Communications equipment）；（2）状态显示器（Status indicators）；（3）趋势预测指示器（Predictors）；（4）劳动保护装置（Labor savi

15、ng devices）。3、信息资源（Information resaurces）信息本意是消息，研究信息的数量及发送、传递和接收的科学称信息论。认知心理学、社会心理学、管理心理学都研究信息。现代人机系统中，操作者的体力负荷越来越少，而信息加工的要求和心理负荷越来越大。1973年，D。Kahneman开始了对人的注意资源或容量概念的研究，认为作为信息加工主体的人类，存在着一组无差别的心理资源。驾驶舱中机组获得信息以建立处境意识，营运信息是飞行员有效进行计划和做出决策所需要的信息来源，包括：飞行手册、检查单、飞机手册、性能手册、飞行员操作手册、民用航空条例、航图、机场细则、以及公司营运手册等等。

16、所有这些资料都应该随机携带以便于机组在必要时查找。营运信息也是航行准备不可缺少的必要组成部分，包括：气象简述、飞行计划、NOTAMS、载运单以及重量和平衡计算数据等。上述这些都可以称为软件资源。值得注意的是间断的气象预报、陈旧的航图、过时的进近航图讲话尺、陈旧的手册以及非权威性的出版物都是一些不可靠的资源。这些不完善的或者说无效的营运信息实际上会增加飞行机组的工作负荷，导致不良的计划和决策。所以要求，所有营运信息必须是：（1）具有代表性；（2）便于使用；（3）具有实用价值。4、易耗资源易耗资源是指在飞行过程中的消耗品。由于这些资源非常昂贵，因些在每一次的飞行中所配给的数量是相当有限的。重要的易

17、耗资源是燃油、航空食品、个人精力以及时间。航空油料是给飞行活动带来动力的易消耗品，是有形的资源，而人的精力和时间是一种无形的资源。如同飞机需要燃料一样，人体也需要能量来运转。足够的能量水平使人能够保持觉醒水平并在生理上能够履行他们的职责。当能量水平耗竭时，疲劳就会到来，处境意识也就会受到破坏。个体的能量可通过获得足够的休息、适宜的营养、饮用适当的饮料、使用恰当的放松技术以及保持良好的身体状况来进行储备。同人的精力一样，时间也是一种资源，常见于离场、进近时间、等待、机场开放时间、以及其它一些时间限制因素。一当时间耗竭时，也就意味着不会再有。离场延误、等待以及改飞备降机场不仅涉及到燃油问题，同时也

18、增加了机组的飞行时间，在这种情况下就会引起飞行机组的疲劳。对整个飞行建立现实的目标和时间管理将会帮助飞行员们避免时间的浪费，并能够允许他们对其它易耗资源进行更为有效地管理。对飞行资源进行恰当的管理和整合是每一个飞行员应该形成和不断加以磨炼的技能。飞行员可用的飞行资源是非常丰富的。一个成功的资源管理者应该知道：（1）需要多少这类资源？（2）有多少是可以利用的？（3）怎样有效地使用这些资源？（4）怎样确保这些资源够用？5、其它资源（四）机组资源管理概念CRM一些本质特征是：（1）驾驶舱资源管理侧重于群体相互作用的飞行机组功能，而不是个人技术上的胜任能力的简单累积；（2）这种训练应该为机组成员综合性

19、地实践他们飞行中的角色技能提供机会；（3）这种训练应该教会机组成员怎样使用有助于提高机组效益的个人和集体领导艺术；（4）这种训练还应该教会机组成员们在正常的情况下和高工作负荷以及高应激情境下都能够维持机组整体效益的行为。理解CRM的原则和CRM训练实施的区别，有助于澄清对CRM的错误概念。当机组人员进入驾驶舱时，他们同时承受着三种文化的负担，驾驶员的职业文化，航空公司的商业文化以及民族的传统文化。所有这些文化都影响驾驶员的表现。CRM强调个人表现的局限性，必须通过培训提高集体表现，飞行安全不仅仅是驾驶员个人技术，更重要的集体协作的整体技能，由于东西方文化差异，各航空公司文化差异，决定CRM训练

20、内容和方法不尽相同，但CRM训练目的和基本内容是相同的，实质上可以将CRM看成是一种航空公司企业文化或安全文化。由于对CRM概念在不同国家和不同航空组织中存在一些误解，国际民航组织曾经指出关于CRM的正确与不正确的概念。如何正确理解驾驶舱资源管理概念什么是正确的驾驶舱资源管理概念对一些错误的驾驶舱资源管理概念的澄清CRM是改善念机组表现的一个综合系统CRM并不是仅仅使用几个特殊的，或者“固定”的案例来实施的训练大纲，并不是独立于其他训练活动的某个单一的系统CRM适用于所有的机组和所有飞行员CRN并不是一种针对个别机组成员进行训练的另外一种形式CRM是一种可以延伸到所有形式机组训练中去工的一种系

21、统CRM并不是给予机组成员们怎样与其他机组成员共同一起工作的特别处方系统CRM侧重于机组成员的态度和行为以及它们对飞行安全的影响CRM并不是企图指挥驾驶舱行为的固定管理模式CRM是一种为飞行机组检验其行为的机会，通过这种检验，可以使他们就如何改善他们的驾驶舱群体工作作出取舍CRM并不是讲座形式的课堂教学CRM将机组作为一个单元进行训练CRM并不是一种速成，不是一夜之间就可以形成的技能引自罗小利驾驶舱资源管理第二节、CRM的产生与发展（一）初始CRM产生的背景1、一起事故调查与思考1978年，美国联合航空公司一架载有189名乘客的DC8型客机试图在俄勒冈州波特兰着陆时坠毁了。当飞机接近机场、放下

22、起落架之后，驾驶员立刻发现有一个指示灯没有亮。这一故障意味着飞机有一组机轮及其支撑装置在着陆时可能毁坏，甚至发生飞行事故。机组人员决定不再继续接近机场，而是让飞机作椭圆形盘旋飞行，以便机组人员确定起落架是否的确已损坏。随着盘旋飞行的时间越来越长，燃油量降低到了危险的水平。机长全神贯注于那个不亮的指示灯，因而未能注意到飞机总的状况。尽管飞行工程师再三警告说燃油越来越少，机长却充耳不闻。到他作出反应并试图着陆时，已经为时太晚。所有四台发动机都停止运转，飞机没有抵达跑道就坠落到一片长着树木的地带上。机上有10人丧生。对这次事故进行的调查表明，那架飞机的唯一问题就是该指示灯出了故障（虚警）。机长的错误

23、不在于他想要排除一个可能危及生命的机械故障，而在于他没有对在高度紧张的情况下驾驶飞机的其它关键因素给予足够的注意。这次事故恰好发生在美国家航空航天局对五十年代末开始使用高度可靠的涡轮喷气发动机飞机之后出现的客机失事原因进行调查的时候。这次调查清楚地表明，百分之七十以上的客机事故都或多或少地涉及人为的失误。更令人吃惊的是大多数这类失误的起因都不是技术上的缺陷，而是由于在通信、合作和决策等方面出了毛病。2、航空事故中人的因素上升把飞行事故中属于人的原因和属于飞机的原因进行统计分析，发现了一个交叉现象，即早期航空器不完善时，机械事故较多，随着飞机设计的改进，现代化飞机性能卓越，飞机原因事故率下降，人

24、的原因事故率上升，6080飞行事故是人的因素造成的。飞机事故中人的因素与机械因素之对比年代10万小时事故率人的因素机械因素195033.2 40% 60%1960 6.7 50% 50%1970 3.0 60% 40%1980 2.3 70% 30%1990 1.6 80% 20%引自何邦立航空生理医学与飞行安全3、人的因素中主要是机组原因富兰克比尔德金字塔定律认为，大约每600次一般差错，会有30次严重差错；每30次严重差错会出现10次更严重的差错或有1次二等以上事故。而我国民航的安全状况则是大约35次事故征候，就会发生1次一般事故以上等级的安全问题。这大致符合金字塔定律。4、人的失误与管理

25、错误 从70年代到80年代，人类发生了几次有史以来最惨重的事故，如1977年西班牙特内里费岛机场飞机相撞事故、1984年印度博帕尔毒气泄漏事故、1986年美国挑战者号航天飞机爆炸事故、1986年苏联切尔诺贝利核电站爆炸事故。分析这些事故可以发现，这些事故所在系统都是包括技术设备、人以及组织诸方面成分的复杂系统。这些事故都有人误及其他人因（human factors）的作用。 英国曼彻斯特大学的心理家Reason，1990年所著的新书人误，以大量篇幅建立复杂系统的事故因果模型，并着重分析了管理错误（management failures）在其中的作用。Reason首先承认，任何一个工业系统都是一

26、个复杂的社会技术系统（social-technical system）。在这个前提下，Reason总结了这种复杂系统发展的4个新特征。 第一，系统越来越自动化。自动化是鉴于人的可靠性不如技术设备高和稳定而采用的措施。不幸的是，许多系统的自动化并未减少或控制人误的影响。相反，人误发生的可能性及影响却更大了。 第二，系统越来越复杂和危险。这一特征与追求自动化的倾向相关联。小的技术失效或人误对系统的威胁比以往更大了。第三，系统越来越不透明。操作者的行为可能为系统发生什么效应，以及通过哪些功能子系统发生这种效应，都不为操作者和管理者直接感知。这给系统的安全控制和监管带来更多的困难。第四，系统的防御设施

27、的技术越来越多。为了防止技术失效和人误对系统运行安全的威胁，系统设计普遍采用了“纵深防御（defense-in-depth）”的思想，即增加系统的冗余性和容错性。由于复杂系统的这些新特征，故的因果关系发生了很大改变。任何技术失效或人误只是事故的必要条件而非充分条件。只有多种人误或技术失效的发生在时间上重合，才可能共同引发事故。因此，Reason将所有这些因素称为事故的“贡献因素（contributingfactors）”。 Reason的这个复杂系统的事故因果模型图示如下。Reason的复杂系统的事故因果模型在这个因果模型中，Reason认为，在事故的所有贡献因素中，最不易觉察到、因而危险最大

28、的是那些系统中的“潜在错误”。Reason所谓的潜在错误，并不是通常人们所理解的发生在设计、制造、安装、维修阶段的人误，而是特指管理错误（management failures）。 在人的因素造成的事故中，机组原因占61，空中交通管制CATC的原因占6，从金字塔定律，铸成事故是若干小的失误累积起来，最后总的暴露，正如NASA研究中，往往不是技术问题，而是机组在通讯、协作和决策上的出了毛病。这样，针对这些问题便产生了机组资源管理问题。 5、飞机自动化改变了对飞行员的要求 莱特兄弟发明飞机之际，飞机只是个简单的装置，飞行员只能眼见耳闻四肢操作，依靠人的勇敢和体力。早期飞行员的选拔只要求身体合格，飞

29、行员训练也偏重于与操纵杆和脚舵相关的技术。自从计算机出现后，人机工效学迅速发展，飞机的信息装置已占成本的5060，既往一杆两舵的技术只能复盖现代化飞机对人需要能力的25。机的可靠性提高，而人的可靠性相对不稳定，对飞行员的选拔从重视体能到重视智能，从重视生理到重视心理，对飞行员的训练也从重视个人技术到重视整体协调，飞机的自动化已经改变了对飞行员身体、心理和技能的要求。70年代流行一句格言，“驾驶员娴熟的技术加上可靠的技术设备等于飞行安全”，后来一系列事故的发生打破了这个神话，事实证明，好的机组仍然会犯错误并导致事故的发生。新西兰莫西大学的林享特说，我们应当承认人是会犯错误的。事故不是命中注定的，

30、而是不当管理的结果。 法国工效学家Amalberti分析了民航和军航飞行事故，指出被忽略的两种组织错误。一个是自动化条件下的不充分的培训。飞行器自动化本身增加了飞行员的负荷，降低了警觉。另一个组织错误是航空组织中不健康的文化和气氛。航空事故往往同地面的空中交通指挥人员同空中与飞行员之间的理解和沟通很差相关联。反抗权威、冲动、不情愿屈从外部控制等有害态度和气氛常常妨碍这种重要的理解和沟通。由美国得州大学的赫本姆赖克RI和福希恩首次提出的CRM概念是以座舱内的人际关系（协调性）、机组人员交流、决策技能和工作任务分配为重点，以改变机组人员的行为模式的目的。（二）美国国家航天局（NASA）的研究 NA

31、SA的研究人员在70年代对航空公司的飞行人员进行了一系列的访问，调查他们对飞行事故的看法。查尔斯比林斯、乔治 库珀、约翰伯劳发现飞行员们一致的事故原因之一是训练不充分。更有趣的是：这些研究人员发现飞行员们认为他们并非缺乏技术训练，而缺乏领导、交流和机组管理方面的训练。换句话说，传统的训练已完成了传授使用操纵杆和脚舵技巧的杰出工作，而这些飞行员认为，他们需要在机组协调配合方面受到更多的训练。在对1968至1976年喷气式运输机事故的分析中表明，有60多个问题涉及机组协调配合和决策。 这些初步调查结果，结合寻求航空公司飞行人员指出的问题答案的决心，促使国家航空航空天局的研究人员作进一步的研究和分析

32、。在一项典型模拟器飞行研究中，波音747机组人员看到在高度逼真的模拟从纽约的肯尼迪机场到伦敦的飞行： 在缺少一台发动机状态下从纽约飞到伦敦：鲁菲尔史密斯模拟器飞行研究,由于模拟方案包含了起飞全重，接着一台发动机熄火，并出现偏航，机组需空中放油以减轻飞机重量至最大着陆重量。在实际飞行操作中，这是非常繁忙的一段时间。一次，当机长决定空中放油后，机长和副驾驶共同决定确定正确的着陆重量应为57万镑。他们作出这一决定时未同飞行工程师商量或查询任何飞行资料。飞行工程师算出放油时间为4 min 30 s，尽管这大约只是实际所需时间的三分之一，机长未加评议地就接受了。未做提示，飞行工程师在无人提醒的情况下重新

33、计算了放油时间，得到了几乎是正确的数字：12 min。然而，未放到12 min，只放了3 min，飞行工程师就中断了放油。可能是他回到了他的初次计算的错误估计，或是因为他读错了总重量提示器上的数字。由于不满意，他又重新计算，但因第3号液压系统失灵而中断了计算。紧接在后面的8 min里，飞行工程师处于高度工作负荷中，但随后他注意到总重量过高，决定重新计算油量。此时，他又被打断，对油量问题什么也未做，直到机长注意到总重量指示为64万7千镑时，决定超重着陆。1 min 30 s之后，飞行工程师重新核对油量，做为着陆核对的一部分，并且变成关心总重量。他用1 min 30 s重新计算总重，认为计算机一定

34、出了差错。2 min后模拟机以172节的航速，襟翼只有25度着陆：超出正确重量7万7千镑，以1000英尺/分钟的下降速度降落在一条短而潮湿的跑道上。从决定放油到着陆的32 min里，飞行工程师根据着陆跑道状况和长度来决定放油量的过程中共被打断15次，9次是直接或间接地来自机长，4次来自乘务人员，2次是由于设备问题。飞行工程师总也不能不受干扰地完成和核实油量和计算放油时间。这些干扰或因标准操作程序的常规作法，或因机长或乘务人员的要求。这就使他处于超负荷状态，他的工作也就变得断断续续的。机长未意识到这种情况，因而未做任何工作来解决这个问题。在这一编排得很严峻的场景中，由于油压问题迫使机组关掉了一台

35、发动机。机组已选定了飞机着陆地点。这个决定由于液压系统失灵、天气恶劣、空中交通管制不良和一位乘务员在最不利的时刻要求照顾而使状况变得更复杂。研究人员发现，在这次模拟飞行中，机组人员的工作能力有很大的变化。大多数问题不是因为缺乏技术知识或技能，而是由于资源管理差。出错率高的机组人员的交流、安排重点、分担工作负荷等能力较差；而出错少的人员则在资源管理方面的能力较强。 在随后对此次飞行的机舱录音的研究分析中，福希和马诺斯（1981）发现，那些能够更多交流、懂得交换信息的机组人员出错更少。这项由伯劳、库珀、福希和其他许多人所做的早期工作在1979年首届“国家航空航天局飞行驾驶舱资源管理行业专题研讨会（

36、NASA/Industry Workshop on Resource Management on thd Flight Deck）”上宣布结束。 在80年代开始时期，NASA对这种情况的研究成果中给出了关于如何运用集体最优协同作用的实践性指导。就是在作为一个团队工作时，11的结果大于2。被称作机组资源管理的一全新的原理强调了机组通信、任务分配、互相监视、协同工作和集体决策的重要性。 同时，出现了面向航线的飞行培训的理论（Line-oriented flight training,LOFT）：一种实时展开的完整飞行任务模拟，通常被录在录像带上，供以后和机组自我讲评使用。仿真器课程提供了一个逼真的

37、飞行情况，而且能够评估机组的表现和机组作为一个整体的效能，而不是单个驾驶员。后来在80年代初的联合航空公司、荷兰皇家航空公司、泛美航空公司、环澳大利亚航空公司等开发和实施了一些项目。在1986年的“国家航空航空天局/军事空运输司令部座舱资源管理训练专题研讨会”（NASA/MAC Workshop on Cookpit Resource Management Training）和由迪克詹森在俄亥俄州立大学组织的两年一度的航空心理学讨论会都对CRM的发展起到推动作用。 典型的初始CRM是举办一个学习班，让接受培训的人熟悉有关工作集体的内部关系、人为失误的性质以及人在操作机器时会出现的问题等背景资料

38、。然后要求一个驾驶舱的机组成员再看一下典型事故分析，这些分析突出说明了机组人员相互间交流和联系的重要性。1989年NASA. CP2445号文件，将CRM基本概念归结为六点：（1）是提高机组能力的广泛系统；（2）是对整体机组的训练；（3）可延伸到机组训练的各种方式中；（4）着力于机组的态度和行为及安全的意义；（5）使个人有机会检查自身行为并做出提高机组效能的个 人决定；（6）将机组做为训练对象的单位。（三）CRM的发展过程：1、CRM术语逐步统一CRM这种形式一出现，就得到航空公司的重视，尤其是在美国联邦航空局（FAA）和国际民航组织（ICAO）的推动下，得以不断发展。初始CRM术语有各种称谓

39、：飞行操作资源管理（Flight Operations Resource Management FORM）驾驶舱管理（Flight Deck Management FDM）机组资源管理（Aircrew Resource Management ARM）机组协调配合训练（Aircrew coordination Training ACT）飞行组队管理（Flight Team Management FTM）领导指挥和资源管理（Cornmand/Leadorship/Resource Management C/L/R）机组资源管理一体化（Integrated Crew Resource Managem

40、ent ICRM）FAA在联邦、大学和行业的广泛研究，以及越来越多的航空公司实施CRM项目所取得的经验教训的指导下，CRM的概念不断地发展。在修订“咨询通告12051”时提供了CRM的最新定义。这一文件强调指出了CRM中的最新进展：CRM包含了所有的飞行作业人员、机组乘务人员、空中交通管制员、机修人员和其他与机组相关的群体。把驾驶舱（Cookpit）资源管理更确切地被称为机组（Crew）资源管理。术语的更换，表明了CRM的一个重要发展阶段。 2、CRM的价值得到承认 CRM技能与传统的飞行专门技能结合，人们认为这些技能最终要同正常训练和评估过程的专门技能相结合的。换句话说，专门技能与CRM技能

41、相互作用，决定其在驾驶舱的工作能力。因此，作为整个训练方案的一部分，这些技能应该一道进行训练和评估。让研究人员评估CRM训练的效果在逐渐增强，研究结果清楚地说明，在CRM训练之后，飞行人员的工作能力有了积极的变化。 CRM训练价值是公认的，泛美航空公司于1989年对参加CRM培训的1497人进行调查，71认为极为有用或非常有用，28认为有些用处或略有用处，仅1认为无用。美国海军直升机群开展CRM训练后第一年（1988年），由机组错误而引起的A级事故由前5年（19831987年）平均59.7下降到50。 美国空军作战飞机19891991年平均事故16起，其中69归诸人的因素，自1991年开始名为

42、“机组注意意识处理计划（AAAMP）”，1992年A级事故12起，仅50归诸人的因素，1993年A级事故8起，减少了A级事故的总数，该计划更名为CRM。 FAA官方在此期间同意把LOFT训练方法用来代替一定的飞行员复飞水平检查训练核准期，从而认识到CRM训练的价值，LOFT与CRM训练结合有以下几条优点：（1）将CRM纳入整体训练计划中；（2）提供完整的飞行任务场景，在此场景中机组人员评估CRM技能，并且可以同传统的专门技能作比较；（3）允许机组训练在一种全机组环境中进行；（4）要求使用电视录像并在汇报时重放，提供评估工作能力的卓越方法；（5）为大多数机组成员所接受，并提供强化CRM技能的有效

43、方法。SFAR58先进合格程序（Advanced Qualification Program,AQP）在1990年成为法规，极大地扩大了航空公司的训练范围。AQP训练的选择条件之一是要包括CRM训练。这就反映出，总有一天机组人员的合格证书都会要求达到CRM的要求。 3、CRM的内容不断扩展 1992年，James E. Driskell和Richard J. Adams总结了CRM基本原则和基本训练技能。CRM是有效地利用所有可用的资源硬件、软件和人员来达到安全和有效的飞行操作。下述基本原则是CRM概念的基础：（1）有效的良好表现依赖于技术熟练和人际关系的技能。（2）CRM的首要焦点是有效的队

44、伍协调。这个队伍包括飞行人员（驾驶舱和客舱）、交通调度员、空中交通管制员、飞机维修人员和其它人员。（3）CRM集中注意力于机组人员的态度和行为。（4）有效的CRM必须包括整个的飞行机组。CRM不单纯是机长的职责，CRM训练也不能仅仅看作是对机长的训练。机组的全体人员对有效地管理他们可用的资源均负有责任。（5）要获得有效的CRM措施，要求机组全体人员积极地参与。有效的资源管理技能不是靠被动地听讲座来获得，而是要靠主动地参与和实践，包括使用LOFT飞行训练模拟器。（6）应将CRM训练融入整个飞行训练课程中，包括初始训练、改装训练、升级和复飞训练。所有的CRM训练项目都是建立在上述原则的基础上的。联

45、邦航空局咨询通告12051修订版建议：训练的任一项中均包含CRM基本技能，在项目的内容上达成一致。这些技能分为三组：（1） 交流与决策技能（Communicationg and Decision Skills）这组技能包括与交流和形成决策相关的行为，包括：简述、交流、决策、解决冲突。（2）团队建设和运用技能（Team Building and Maintenance Skills）这组技能强调人际关系和队伍管理，包括：领导能力和基本技能运用。（3）工作负荷处理和处境意识（Workload Management and Situational Awareness）这组是反映与处理应激和工作负荷相

46、关的技能，包括：制定工作计划、应激处理、工作负荷的处理。1992年，James E.Drisrell和Kichard J.dams 绘制的当时CRM训练所包含的项目联系： 4、飞机制造商引入CRM1991年，空中客车成为了首家成功地在其标准转换课程中实现了机组资源管理的飞机制造商。在空中客车工业公司的术语中，称之为飞行机组集成管理（Aircrew Integrated Management AIM）。这是因为它被完全集成到了培训中。它包括：一天的研讨，介绍CRM的主要概念（处境意识、错误链、通信、事故案例研究）；之后是8个阶段仿真器课程，用以强化基本的CRM概念，并介绍新的概念（任务分工、依靠自动化功能、决策、排除难题、判断），有些练习被摄录下来，供受训人员回顾并且评价他们自己的表现。1995年，为了适应JAA（欧共体航空协会