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1、精选优质文档-倾情为你奉上 腹腔镜新进展 一、腹腔镜手术方法的各种创新体现主体思想微创伤(微创是一种概念，一种理念，始终贯穿于手术开始及手术结束。微创外科的范畴在广义上不仅包括宫、腹腔镜和各种介入治疗技术，甚至还包括各种缩小切口的外科手术。宫腔镜和腹腔镜避免了开腹手术的创伤及其带来的躯体和精神上的影响，现是微创外科的主流手术。)A. 在传统手术基础上，腹腔镜手术方法上创新多 手术入径经腹壁无气腹直接穿刺： 减少气腹的影响 缩短CO2作用时间 迅速进腹利于急诊腹腔镜B. 一种手术多种手术方法C. 对人体解剖深刻理解使手术更微创D. 其他盆底手术的临床应用二、腹腔镜新进展A. 单孔腹腔镜(Sing
2、le-Port) B. 经自然腔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）C. 机器人腹腔镜手术（robotic laparoscopy）D. 无气腹腹腔镜手术（悬吊式腹腔镜）E. 窄带成像（是一种新的成像方式，即在可见光谱中选择一个窄范围的波长来成像，利用气光源产生波长在可见光谱（41530mm）中的蓝光来成像，可以很好的显示人粘膜毛细血管类型。由于穿透深度局限于0.150.3nm，使用415nm波长的光成像可以很明显很清楚的显示粘膜的浅表结构。 Narrow band imaging NBI）三、1、手术机器人，
3、是一种自动的、位置可控的、具有可编程能力的多功能机械手。在人的控制下，机械手借助计算机，施行外科手术、靶点定位、药物注入、损毁病灶等任务。 构成：控制台、机械臂平台、成像系统、显示器。 2、优点：操作者坐着完成手术，不易疲乏，可以更轻松的完成长时间高难度手术。避免了因为长期手术导致的疲倦和手腕颤抖，通过软件滤除了人手的震颤，减少粗糙操作造成的损伤。避免了人类心情、情感因素对手术的影响。三维成像系统，从而使手术变得容易，缩短学习曲线。内腕系统，灵活度接近并在某些方面超过人手，可以完成腹腔镜所不能完成的动作，甚至可以完成人手所不能到达的生理曲度。可以连续完成精密动作而不会产生失误。可以完成人类无法
4、完成的超精密动作。手术时间缩短，术后感染几率小。0.1%结合影像学三维重建技术，可以对复杂手术在术 前进行模拟手术，保证手术的成功率。可以通过软件预设定手术区域，预防手术误损伤。可以通过记忆，准确返回上次操作区域和手术位置。可以通过Internet，实现远程手术。具有很强的军事意义。 缺点：没有触觉，无法分辨组织的韧度，触摸血管搏动。没有温热觉，无法分辨不同体内组织间的温度差异。对大的动作有“力反馈（force feedback）”作用，但对精细动作却不起作用。需要助手更换机械臂。控制台与机械臂之间的无线通讯易受到干扰。(手术机器人的改进方向: 加入精细动作的动力回馈，并可通过软件设置和对张力
5、数据的计算机分析，为医生提供手术提示和报警。可以在机械手上整合影像学系统，如CT、B超，从而帮助医生在不定形手术中判断组织、血管，决定手术方式。可以在软件中加入图像分析功能，帮助医生判读内镜下解剖结构，加快手术进程。机械臂自动更换。整个系统小型化，价格低廉化。)四、腹腔镜能源的进步：经历了单极电刀、双极、等离子刀和超声刀的发展，超声刀刀头温度80，周围传播距离5微米，极少产生烟雾、焦痂、无电火花，对机体无电生理干扰，切割精确，可凝固3-4mm的血管，止血牢固，可控性强。Ligasure可闭合7mm的血管，热传导仅1.52mm。PK等离子刀利用蒸汽脉冲原理在能源间断时产生冷却效果，使组织局部温度
6、100，热扩散1mm，可永久闭合5cm；2、子宫大小为34个月孕以内，原则上不超过4个月妊娠大小；3、子宫与周围器官组织无致密粘连；4、特殊部位的肌瘤需慎用（阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等）。5、单纯的切除术。6、子宫全切术。7、。8、筋膜内。9、腹腔镜辅助阴式子宫切除术 10、辅助生育手术。腹腔镜下卵细胞的收集。配子输卵管内移植。11、的治疗。诊断指证：急腹症：异位妊娠、卵巢囊肿破裂、附件扭转、出血性输卵管炎、外伤后或手术后急性腹腔出血。慢性盆腔炎。不孕症。子宫肌瘤。盆腔包块鉴别。妇科恶性肿瘤。六、腹腔镜术后并发症：与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，气体栓塞等；相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤
7、，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症；腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。 宫腔镜一、宫腔镜诊断器械：软性宫腔镜、软硬性宫腔镜、硬性宫腔镜二、宫腔镜手术器械：光学视管、操作手架、镜鞘（内外鞘）、闭孔器三、宫腔镜作用电极：（1）单极电极：环形线电极、针状电极、滚球电极、滚桶/滚棒电极、带状电极（2）
8、双极电极：四、非接触性宫腔镜：不放置窥器、不挟持宫颈、不扩张颈管、不探宫腔、低压膨宫不需麻醉、诊室宫腔镜用于幼儿阴道异物诊治五、宫腔镜诊断与治疗：1、异常子宫出血，绝经后出血2、月经过多3、不孕症（原发不孕 继发不孕）习惯性流产史4、异常宫腔吸片细胞学检查所见异常子宫内膜病理组织学检查所见5、异常宫腔内声像学所见（超声、HSG、CT、MRI）、7、检查宫内节育器，节育器碎片。8、怀疑子宫畸形。9、怀疑6、子宫粘膜下肌瘤，子宫内膜息肉。7宫腔粘连。10、可疑子宫内膜癌。11、以前未做过宫腔镜检查，IVF-ET（体外 授精-胚胎移植）失败者。12、凡需了解子宫腔情况者。五、子宫内膜息肉特点：0.2
9、-3cm不等，单发或多发，柔软，色泽类似于周围内膜，多为卵圆形，表面光滑，有时可透见纤细的微血管纹理，随膨宫液抖动。手术适应症：有症状的子宫内膜息肉除外息肉恶性变手术方法： 宫腔镜夹持法、宫腔镜截取法、宫腔镜切除法 六、子宫粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：圆形、被覆的内膜常萎缩，色泽较淡，可见扩张的血管。壁间肌瘤：易漏诊。略向宫腔突出，内膜形状与周围内膜无异。子宫腔的对称性消失，可能是壁间肌瘤的唯一征象。分类：0型：有蒂，未向肌层扩展；I型：无蒂，向肌层扩展50%七、宫腔粘连原因：过期流产、剖宫产、D&G、人流反复宫腔操作、反复盆腔感染。宫腔粘连：膜性粘连、纤维肌肉性粘连、结缔组织性粘连。八、宫腹腔镜
10、联合手术：1、慢性盆腔痛2、不孕症3、宫腔内病变合并盆腔病变4、腹腔镜监护宫腔镜手术（1）复杂的宫腔内操作，子宫穿孔可能（2）畸形子宫或严重宫腔粘连（3）需要同时了解子宫外形 、附件情况（4）可疑盆腔内粘连或盆腔内占位性病变 。九、在不孕症中的诊断和治疗：（1）探查并治疗宫腔内病变（2）输卵管阻塞的检查与治疗（3）输卵管吻合术或造口术后的通液治疗。十、NBI宫腔镜：白光经滤光器过滤，仅留下蓝、绿、红色窄带光波 、使子宫内膜微血管结构可以于内镜下清晰的显现有利更好的发现可疑病灶，提高病理检出率。 十一、宫腔镜的进展：宫腔镜检查从微创向无创过渡、宫腔镜适应证的拓宽、改善生育功能的作用被广为接受、金
11、标准与不足、手术方法的改进与创新、与其它微创手术联合应用、宫腔镜的其他用途、并发症的深入研究。 功血一、正常月经产生：大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵泡发育与排卵雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化孕激素使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落。正常月经周期：24-35、天经期:2-7天、平均失血量：20-60ml。二、异常子宫出血原因：1、器质性病变：全身系统性疾病：凝血功能障碍、妊娠：各种异位妊娠、流产、避孕药具、生殖系统器质性疾病：炎症、肿瘤、外伤。功能性原因：由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性（青春期、育龄期、绝经过渡期约
12、占80-90%）、无排卵性(月经过多，经期出血：月经频发、经期延长、围排卵期出血)。三、功血定义：由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血称为功能性子宫出血（简称功血）诊断功血需除外各种因器质性病变引起的出血，功血有时可合并器质性病变，如：子宫肌瘤、血液病等四：功血机制：生殖内分泌轴未完全协调-无排卵无孕激素分泌-雌激素持续刺激子宫内膜过度增殖-体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜-内膜部分脱落，部分未脱落-持续、大量出血。（黄体酮撤退后仍然出血不止，内膜厚应高度怀疑高分化子宫内膜癌）五、功血处理：内膜不同步-出血，内膜同步-止血（同步脱落-内膜脱落法目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称
13、药物刮宫法。方法：黄体酮20-40mg/日和丙酸睾酮25mg/日肌注共3-5天，停药后撤退出血如月经样，23天量多，一周内血止。 地屈孕酮10mg2/日 10天，黄体酮不是止血药，血色素低于80g/L不能用。同步生长-内膜修复法目的：给予足量雌激素使所有子宫内膜处于同步生长螺旋小动脉关闭；止血快，一般46小时出血明显减少，适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者。法一：苯甲酸雌二醇2mg每46小时肌注一次（每日总量不超过12mg）血止三天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3，每3天减量一次，同时补铁以纠正贫血，当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退。法二：补佳乐4
14、6mg每8小时口服一次，血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg，维持量治疗直至血止后20天停药，同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退，同步萎缩-内膜萎缩法目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的适应症：一般用于血液病合并功血患者。大剂量孕激素长期使用，左旋18甲基缺诺酮3-5mg/日，垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长效缓释制剂，每月一次，宫内左炔诺孕酮缓释系统，曼月乐其他：口服避孕药 2-4片/日 血止后逐渐减量 21天）六、 青春期功血处置：1.调节月经周期：上面三种方法，目的：采用上述方法达到止血目的后，因病因未去除，停药后多数复发，需随后采取措
15、施控制周期，防止功血再次发生 方法：口服避孕药，一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期，雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法宫内左炔诺孕酮缓释系统。七、 有排卵性功血：黄体期出血：黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良。（对症止血）卵泡期出血：黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落。（出血前补充孕激素，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能，有生育要求，用克罗米酚可
16、改善黄体功能，无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素）围排卵期出血：排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致。（周期第57天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落，孕激素：MPA：10mg, 10-14d）八、 月经过多的药物治疗：1、LNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20g/d，有效期5年，经量减少，20%-30%闭经，副作用少，最初6个月可能突破出血。2、止血药：氨甲环酸1g，2-3次/日，可减少经量54%。3、孕激素内膜萎缩法：高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的炔诺酮片。
17、 围绝经期综合征（MT）一、围绝经期概念：是指包括即将绝经前的时期(即出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征起)和绝经后的第1 年。围绝经期包括绝经过渡期、最后1 次月经和绝经后1年。（围绝经期包括绝经过渡期、最后1 次月经和绝经后1年。） 二/内分泌变化:卵巢功能衰退，下丘脑垂体功能退化。卵泡对FSH敏感性下降，对于性腺激素刺激的抵抗性逐渐增强。绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，早期雌激素水平呈波动状态，FSH ,卵巢过度刺激 E，卵泡停止发育E ；卵泡期延长，黄体功能不全P；LH、T 。三/病理生理变化：卵巢的改变：40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留，残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，
18、直至完全丧失反应，卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象。（根据我国临床的实际情况, 为围绝经期中的绝经过渡期下了定义并进一步分为早期和晚期: STRAW 分期将1次月经周期长度改变超过7天作为绝经过渡期的开始标志, 而国内专家经过讨论达成共识认为, 1次月经周期长度的改变偶然性很强；因此，将绝经过渡期起始标志定为：2次月经周期与正常周期比较时间相差7天以上, 即为绝经过渡期早期的开始, 可同时伴有促卵泡素( FSH )水平波动性升高； 晚期的标志是跃过2 个或2 个以上周期和闭经期(60天) ）三/症状：特征性：围绝经期月经紊乱，月经前期综合征( PMS )和乳房痛 ，阴道干燥与
19、性交困难，围绝经期尿失禁 ，异常子宫出血 ，骨、关节症状与骨量减少 ， 血管舒缩症状：如潮热、盗汗，泌尿生殖器官萎缩症状。非特征性： 抑郁、紧张，头痛、背痛，睡眠障碍，乏力、注意力不集中、发作性头晕。绝经相关的激素治疗(HT) 雌激素治疗( ET) 雌激素与孕激素联合治疗简称为（EPT）个体化用药：如倍美力0. 3mg，微粉化雌二醇( E2) 0.5mg，经皮贴每日释放( E2) 14-15g 。 早产诊治进展一、早产近远期并发症：近期: 呼吸窘迫综合征, 脑室内出血,支气管肺发育不全、动脉导管未闭、 早产儿视网膜病、坏死性小肠结膜炎、 呼吸暂停、高胆红血症、低血糖、红细胞减少、视觉,听觉障碍
20、等疾病。远期: 大脑瘫痪, 慢性肺部疾病, 感知与运动发展缺陷和学习能力低下. 二、早产晚期并发症：寒战，低血糖，呼吸窘迫综合征，黄疸，感染。三、早产儿病因学：约有三分之二的早产儿是由于早产或胎膜早破引起.其他13的主要原因是由于某些合并症如:妊娠高血压, 胎盘出血等疾病。危险因素：感染四：早产临床意义：小于37周, 伴有规律性宫缩 (通常30分钟内至少3次) 和宫颈 3 cm以上的扩张及 80% 消失, 无需子宫进一步的变化, 既可诊断为早产。（满28周至不满37周, 伴有规律性宫缩 (20分钟内4次或60分钟内8次)，同时伴有宫颈 管缩短75%、宫颈进行性扩张2cm以上者, 诊断为早产.八
21、年制教材）五、早产评估与诊断：1 初步评估是看孕妇是否有早产史a评估如下：子宫活动、破膜、阴道流血、先露高度、宫口扩张和宫颈管消失宫颈位置 b 评估胎龄2 寻找病因（2436周fFN水平60ng/ml：对早产预测很有价值）（阴道B型超声检查：宫内口漏斗长度大于宫颈 总长度的25%，或功能性宫颈内口长度小于30mm,提示早产的可能大，应予治疗）六、早产处理：采取针对性的治疗方法：静脉应用宫缩抑制剂：硫酸镁2-4g/h，利托君0.25-0.5mg/3-4h，皮下，特布他林0.05-0.35mg/min，硝苯地平，舌下含服，每1520min，510mg（最多4次），然后每46h口服1020mg，吲哚
22、美辛（消炎痛制剂）50100mg肛用，然后每6h口服2550mg（需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症）促胎肺成熟：地塞米松或米松 是被推荐的激素治疗促胎肺成熟(2234 wks) 以降低RDS，抗生素治疗5- B族链球菌的治疗（如果有感染发生或有胎膜早破）首要治疗途径：1、入院：卧床休息以增加子宫血流量平静子宫2补液(如. 500 ml 平衡电解液 30 min 静点，然后持续至少 125 ml h). 子宫内膜异位症一、手术治疗：腹腔镜：（1）术前使用药物可以缩小病灶：术前联合使用GnRH-a 或达那唑，可以使期卵巢型内异症患者病灶降低51%，药物治疗使手术过程更容易，并且保留正常卵巢组织
23、。（2）术前使用药物可以改善AFS评分二、分期：r-AFS为4期：I期(微小)15分，期(轻度)615分，期(中度)1640分，期(重度)40分。(强调按异位病灶深浅及粘连范围评分，直肠窝完全粘连者40分，划为重度。这种分期法缺点是仍反应不出盆腔外和直肠隔病变程度。)三、 手术：保守性手术：剥除囊肿、异位结节、分离粘连。子宫切除术: 切除异位灶的同时切除子宫,至少要保留部分卵巢.根治性手术：子宫及两侧输卵管卵巢切除术。四、术后用药：达那唑、孕三烯酮、孕激素、GnRH-a类。主张联合用药：GnRH-a 与莉芙敏的联合应用有利于子宫内膜异位症患者退化病灶。GnRH-a治疗的主要副作用：低雌激素状态
24、，骨质丢失。解决方法：add-back，即反向添加疗法。五、治疗目的：减灭和消除病灶，缓解和解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。六、药物：口服避孕药，高效孕激素，雄激素衍生物，GnRH-a（GnRH-a降低雌激素水平，退化病灶，减少复发风险，雌激素波动影响中枢神经系统的稳定）北美黑升麻异丙醇提取物莉芙敏莉芙敏-通过调节神经递质起效，莉芙敏缓解围绝经期症状，与替勃龙相当。莉芙敏不影响激素代谢、莉芙敏不增加子宫内膜厚度。（世界上第一个、也是目前唯一通过循证医学临床研究，证实能够安全而有效缓解绝经症状的现代标准植物药）用法：适应症：用于更年期综合征，症见潮热、盗汗、失眠、烦躁、抑郁、头痛、心悸等。剂量剂型：片剂，0.28g30片/盒，用法用量：口服，1片/次，一日二次。通常在连续服用4周后使KMI评分明显下降，持续服用将增强疗效。建议内异症患者Gnrh-a与莉芙敏联合治疗36个月。七、 定义：定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症。特点：激素依赖性、易复发 专心-专注-专业