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1、.1.2护理程序的发展护理程序的发展护理评估护理评估护理评估量表的应用护理评估量表的应用.3护理程序护理程序(nursing process)(nursing process)：是一种系统是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过是一个持续的、循环的、动态的过程。程。Xi现代护理学不断发展的结果Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志.419551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作；首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):1961(
2、Olanda):三步骤护理程序；三步骤护理程序；19671967（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤护理程序；：四步骤护理程序；19701970（GebbieGebbie和和larin):larin):五步骤护理程序；五步骤护理程序；19731973（ANA):ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、评护理程序评估、诊断、计划、实施、评价价.评估评估诊断诊断计划计划评价评价实施实施.6护理程序的发展护理程序的发展护理评估护理评估护理评估量表的应用护理评估量表的应用.7护理评估（护理评估（nursing assessment nursing assessment ）：是有计划
3、、）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。概推断，从而为护理活动提供基本依据。系统地、连续地收集、组系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过织、核实和记录资料的过程程目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题.8主观资料：是人的主观感受主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。的症状和体征。.9我胸口闷。我胸口闷。
4、头晕头晕. .神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日解稀便每日2 2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。.10交谈法交谈法观察法观察法体格检查体格检查查阅相关资料查阅相关资料.11四史四史五方面五方面六心理、社会六心理、社会七体检七体检.12现病史：发病情况现病史：发病情况 主要症状主要症状 病因与诱因病因与诱因 病情的病情的发展与演变发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过既往史既往史遗传史遗传史过敏史过敏史.13饮食饮食休息与睡眠休息与睡眠排泄排泄自理情况自理情况嗜好及保健措施嗜好及保健措施.14精神状态精神状态对疾病的认识对疾病的认识
5、心理状态心理状态性格与交往能力性格与交往能力家庭关系家庭关系经济状况经济状况.15生命体征生命体征身高身高体重体重一般状况一般状况头、颈、胸腹头、颈、胸腹脊柱、四肢脊柱、四肢神经系统神经系统. 1 1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察评估都依
6、赖于系统的、连续的、细致的观察。 .2 2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与正式交谈是指护士在日常的查房、
7、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。较为真实的资料。.3 3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。生理学的诊断有关的体检应由医师去做。4 4、查阅记录：包括病人
8、的病历、各种护理记录以、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。及有关文献等。.有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等无形的：无形的： 各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。. 量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用
9、不同的规则分配数字，因此形成了不同测量量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。水平的测量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后评估量表要求：患者入院时评估、手术前后评估( (围围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。 .应用应用护理评估量表注意事项护理评估量表注意事项评分力求客观，准确。评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合对高危人群及时告知患者及家属，对预防
10、措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。根据要求按时进行评估。当病人转科时，应需要写交接记录当病人转科时，应需要写交接记录护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。施。.22护理程序的发展护理程序的发展护理评估护理评估护理评估量表的应用护理评估量表的应用.1.1.生理评
11、估生理评估 2.2.心理社会心理社会评估评估 日常生活能力评定日常生活能力评定 抑郁评估抑郁评估量表量表疼痛评定疼痛评定 焦虑焦虑评估量表评估量表压疮的压疮的BradenBraden评分量表评分量表 综合性医院焦综合性医院焦虑抑郁量表虑抑郁量表 跌倒坠床评估量表跌倒坠床评估量表导管滑脱风险评估量表导管滑脱风险评估量表格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表吞咽功能评估吞咽功能评估- -洼田饮水实验洼田饮水实验肌力分级肌力分级 血栓风险评定血栓风险评定新生儿评分新生儿评分 营养风险筛查营养风险筛查20022002（NRS2002NRS2002）.入院评估专科评估危险因素评估.1.一般资料2.护理
12、体检3.疾病评估4.社会心理评估患者入院后通过对患者的评估全面了解患者评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的危险因素4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估4.资料收集者：必须了解患者.1.1.接诊落实患者身份识别制度接诊落实患者身份
13、识别制度2.2.护士应在病人入院后护士应在病人入院后2424小时内完成小时内完成3.3.完成生命体征的完成生命体征的 测量测量4.4.各项护理风险的评估。各项护理风险的评估。5 5 在进行评估时，注意使用恰当的沟通技巧。在进行评估时，注意使用恰当的沟通技巧。.进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯判断患者的自理能力，分级护理的依据.评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.患者是否需要人照顾2.是否存在跌倒的风险3.是否存在进食困难存在营养不良的可能4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险重度依赖 40分中度依赖59-41分轻度依赖6
14、0-99分无需依赖 100分引自美国引自美国Mahoney FI, Brthel D Mahoney FI, Brthel D 在在19651965年的马里兰州医学杂志首先发表年的马里兰州医学杂志首先发表2.以下内容在患者入院（转科）手术和病情发生变化时、创伤性检查、出院时再评估，落实相关措施自理能力评估：自理能力评估：Barthel 指数评定标准（无需依赖指数评定标准（无需依赖100100分；轻度依赖总分分；轻度依赖总分61-99分；中度依赖总分分；中度依赖总分4141-6060；重度依赖；重度依赖40分）分）序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖帮助评估日期和结果 1进 食1050-
15、 5 2洗 澡50- 3修 饰50- 4穿 衣1050- 5控制大便1050- 6控制小便1050- 7如 厕1050- 8床椅转移151050 9平地行走151050 10上下楼梯1050- Barthel指数总评分 评估人 .序号序号项目项目评定说明评定说明1 1进食进食用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2 2洗澡洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。3 3修饰修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子
16、等。5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。4 4穿衣穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5 5控制大控制大便便10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分： 完全失控。6 6控制小控制小便便10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分：完全失控，或留置尿管。7 7如厕如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。8 8床椅转床椅转移移15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极
17、大帮助。 0分：完全依赖他人。9 9平地平地行走行走15分：可独立在平地上走45米。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。1010上下上下楼梯楼梯10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。Barthel指数评定说明.自理能力等级等级划分标准需要照护程度对应的护理级别重度依赖总分40分需要他人全部照护一级护理中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护一级护理或 二级护理轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护三级护理或二级护理无需依赖总分100分无需他人照护三级护理.1.1.如实填写如实填写2.2.患者入院（转科）手术和病情发生变化
18、时、创患者入院（转科）手术和病情发生变化时、创伤性检查、出院时再评估，落实相关措施伤性检查、出院时再评估，落实相关措施3.3.外科择期手术术前一天、术后第三天、急诊手外科择期手术术前一天、术后第三天、急诊手术术前及术后第三天测评。术术前及术后第三天测评。4.4.根据自理能力的等级对应的护理级别落实护理根据自理能力的等级对应的护理级别落实护理措施。措施。.患者主诉评估患者的疼痛程度评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否需要药物干预2.如何做好心理指导，转移患者注意力3.是否影响患者疾病的恢复无、轻、中、重、剧烈、无法忍受出自于中华医学会重症医学分会出自于中华医学
19、会重症医学分会ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南20062006版版3 3.1.相信病人的主诉2.注意心理状态对疼痛的影响3.教会病人和家属使用疼痛评价方法和工具4.掌握疼痛评估的频率：0分：一周评一次轻度：1-3分：一天评一次中度：4-6分：每8小时一次重度：7-10：每4小时一次5.根据评分落实护理措施。.此评估结果提示我们提出哪些护理问题？应采取的护理措施？评估目的评估目的评分内容评分内容评估标准评估标准结果分析结果分析此评估表主要评估哪些内容每项的得分标准如何得分为什么选择该评估表.1.患者的意识情况2.管道所在的位置3.配合程度是否存在导管滑脱的危险评估目的评估目的
20、评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.根据评分的结果落实措施2.发生管道滑脱意外、立即采取措施。1.总分为15分2.小于5分每日评估一次3.5-8分，及大于9分每班评估。BradenBraden量表是由美国的量表是由美国的BradenBraden和和BergstromBergstrom两位博士于两位博士于19861986年制订的年制订的4.管道滑脱危险因素评估表.导管滑脱风险护理评估（问题标准：轻度危险导管滑脱风险护理评估（问题标准：轻度危险5 5分、中度危险分、中度危险5-85-8分、重度危险分、重度危险9 9分）分）项目评 分评估日期和结果 胸管 气管切开导管气管插管脑室引流
21、管动静脉插管3 双套管负压管 深静脉导管三腔管造瘘管 腹腔引流管2 导尿管胃管1 烦躁4 意识不清3 幼儿或不配合者2 评估结果 评估人 .1.1.及时动态的进行评估及时动态的进行评估2.2.落实病人管道管理制度落实病人管道管理制度3.3.熟练掌握管道滑脱的应急预案熟练掌握管道滑脱的应急预案.表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度表二：疾病、症状、复方用药评估患者有无跌倒的风险.评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.是否存在危险因素？2.哪项内容存在危险因素？3.该项内容能否改善？4.护理措施有哪些？逐项评估，表一+表二得分为危险因素得分
22、，结果小于25分存在危险因素，需要每班续评。出自于夏文君在护理管理杂志出自于夏文君在护理管理杂志20092009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用5 5.1.项目填写齐全2.在入院、转科、或住院期间病情发生变化时由责任护士进行评估3.低危风险：小于6分、每周评估一次、中危及高危风险每班进行评估4.对评估有风险的病人，落实相关措施。(病人跌倒、坠床防范、报告和伤情认定制度）.1.感知能力2.潮湿度3.活动能力4.移动能力5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力是否存在压疮的危险评估目的评估目的评估内容评估内容评估标准评估标准结果分析结果分析1.感知能力受
23、限：提示加强观察，避免异物刺激2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助等等1.总分为23分2.9分为极高危，需每天评估3.10-12分为高危，需隔日评估4.13-14分为中度高危，需每周评估两次5.15-18分为低度高危，需每周评估一次BradenBraden量表是由美国的量表是由美国的BradenBraden和和BergstromBergstrom两位博士于两位博士于19861986年制订的年制订的6.6.压疮风险评估（总分压疮风险评估（总分23分，分，15-18分为低危；分为低危；13-14分为中危；分为中危；10-12分为高危；分为高危；9
24、分为极高危）分为极高危）项目评 分评估日期和结果 感知完全受限1 大部分受限2 轻度受限3 没有受限4 潮湿持久潮湿1 经常潮湿2 偶尔潮湿3 很少潮湿4 活动能力卧床不起1 局限于轮椅活动2 可偶尔步行3 经常步行4 移动能力完全受限1 严重受限2 轻度受限3 不受限4 营养重度营养摄入不足1 营养摄入不足2 营养摄入适当3 营养摄入良好4 摩擦和剪切力有此问题1 有潜在问题2 无明显问题3 评估结果 评估人 .1.评估新病人及住院期间的病人有压疮发生危险时填写2. 总分为23分9分为极高危，需每天评估10-12分为高危，需隔日评估13-14分为中度高危，需每周评估两次15-18分为低度高危
25、，需每周评估一次 3.落实压疮风险评估和管理制度.病病 情情 简简 介介患者于2017年10月22日由平车推入，男性、75岁，消瘦体质。急诊科以骨质疏松症收入我科，首测体温36.1摄氏度，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85，患者既往有冠心病，脑梗病史，患银屑病多年，无药物过敏史及遗传史。入院时携带鼻饲管及导尿管一根，查体见左右胯关节可见陈旧性压疮已愈合，结痂已脱落，双小腿可见色素沉着，皮肤发黑，疼痛综合评分6分。自理能力与护理级别的标准 (2).doc.Add Your 11111Text.49.50如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整个岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。错误以及预期目标失败。 .51