新生入学预防接种证查验登记表(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上新生入学预防接种证查验登记表学校(托幼机构) 年级 班级 年 月 日姓名出生日期现居住地址是否有证卡介苗乙肝脊灰百白破（白破）麻疹乙脑流脑备注11231234123451212341234注：接种过的疫苗在相应的针次下填“”，漏种的疫苗在相应的针次下填“”，未到接种时间的填“”，不详的填“”，补证、补情况可以记录在备注中。此表一式三份，一份由托幼机构（小学）保存，另三份分别报县（市、区）教育、卫生行政部门，要求加盖公章。专心-专注-专业