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1、精选优质文档-倾情为你奉上第一章绪论学习要求了解：外科护理学简史。熟悉：怎样学习外科护理学。掌握：外科护理学的范畴。重点和难点问题外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维
2、护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。第二章水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节水、电解质平衡学习要求了解：体液含量、分布、组成及体液平衡。重点和难点问题正常人体水分摄入量和排出量的平衡 归纳为表2-1。表2-1 正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量排出量饮料固体食物含水代谢氧化生水总计1500ml700ml200ml2400ml尿汗水呼吸道蒸发皮肤蒸发粪便1400ml100ml350
3、ml350ml200ml2400ml第二节水、电解质失衡学习要求了解：细胞外液量过多；三种脱水的鉴别诊断；细胞外液钙的失衡。熟悉：高钾血症。掌握：细胞外液量过少（高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）；低钾血症。重点和难点问题一、高渗性脱水1.病因和病理生理 主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度 归纳为表2-2。表2-2 高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现 失水量（占体重%）轻
4、度中度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克24466以上1.病因和病理生理 主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。2.临床表现和分度 归纳为表2-3。表2-3 低渗性脱水的临床表现和分度缺钠程度临床表现血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg）轻度中度重度疲乏、手足麻木、厌食、
5、尿量正常或增多，尿比重低、尿中Na、Cl减少除上述症状外，有恶心、呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱，血压开始下降、尿量减少，尿中几乎不含Na、Cl主要为严重周围循环衰竭，低血容量性休克，意识障碍，神经肌肉应激性改变135以下130以下120以下0.50.50.750.751.255 三、等渗性脱水1.病因和病理生理 主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内、外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内、外液间相互流动，因而细胞内、外液几乎同时迅速等量减少。2.临床表现 轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮
6、肤弹性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液量过少的处理原则1.治疗原发病，去除失衡的原因。2.补液 能口服者，可给液体口服。不能口服者，给予静脉补液：高渗性脱水，给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。低渗性脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算（参见第四节护理）。五、低钾血症1.病因 摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。排泄
7、增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄糖胰岛素，血中的K随葡萄糖进入细胞内合成糖原；碱中毒，促使血中的K转入细胞内，导致低钾血症。2.临床表现 肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。化验检查：血清K低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。3.处理原则（1）首先治疗原发病。（
8、2）口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾12g，每日3次。（3）静脉补钾：常用10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项：总量：根据低钾程度每日补钾48g。浓度：一般不大于3。速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。尿量：一般在30ml/h以上，才能补钾。禁止静推：以免血钾突然升高，引起心跳骤停。第三节酸碱失衡学习要求了解：呼吸性酸中毒；呼吸性碱中毒；复合的酸碱失衡。熟悉：酸碱平衡的调节；代谢性碱中毒。掌握：代谢性酸中毒。重点和难点问题一、谢性酸中毒1.病因 产酸过多：如严重损伤、腹膜炎、休克、高热、饥饿等使酸性物质生成增多。失碱过多：如肠瘘、胰瘘、胆瘘等使碱性消
9、化液丢失过多。排酸减少：如急性肾衰竭时，排H和再吸收NaHCO3受阻，使血中H增多和NaHCO3减少。2.临床表现 呼吸改变：呼吸加深加快是最突出的症状，呼气可带有酮味。脱水表现：心跳加快、血压下降、周围循环衰竭、休克、少尿等。神经系统表现：意识、感觉和运动障碍。化验检查：血pH值降低，CO2CP降至13.5mmol/L（30 Vol%）以下，因呼吸代偿，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高钾时，可呈反常性碱性尿。3.处理原则治疗原发病，去除引起代谢性酸中毒的原因。（2）补充碱性液：轻度，经病因治疗可自行代偿；中度以上，需用碱性液纠正。常用碱性液有：碳酸氢钠溶液：最常用，直接提供HCO3，作用快
10、，疗效肯定。乳酸钠溶液：在体内，经离解合成转化过程后才能发挥作用，疗效肯定，但作用较碳酸氢钠慢；其中的乳酸必须在有氧条件下才能经肝脏转化，因此组织缺氧或肝功能不良时，尤其是乳酸性酸中毒时不宜使用。三羟甲基氨基甲烷（THAM）：是不含钠的碱性溶液，在体液中可与CO2或与H2CO3结合生成HCO3，提高体液pH值。THAM能同时在细胞内外起作用，既能纠正代谢性酸中毒，又能纠正呼吸性酸中毒，其缓冲能力强于碳酸氢钠和乳酸钠。二、代谢性碱中毒熟悉以下知识点：常见原因：幽门梗阻所致的持续性呕吐，如胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、先天性肥厚性幽门狭窄。临床表现：最突出的是呼吸变浅变慢；较重者伴有低渗性脱水表现
11、；可有低钙性抽搐。化验检查：血pH、HCO3、CO2CP均增高，尿呈碱性，但缺钾性碱中毒可有反常性酸性尿。处理原则：治疗原发病和伴发症。轻度，补充等渗盐水、氯化钾溶液即可；重度，应在监测CO2CP和血清电解质的前提下，慎重使用氯化铵或盐酸。第四节护理学习要求了解：体液过多的护理。熟悉：体液不足病人的护理评估。掌握：体液不足的病人的护理问题和护理措施。重点和难点问题一、体液不足病人的护理诊断/护理问题1.体液不足 与摄入过少、丢失过多有关。2.潜在并发症 低钾性瘫痪、失液性休克。二、体液不足病人的护理措施1.定量（补多少） 补液的数量包括日需量、已丧失量和继续丧失量三个方面。（1）日需量：即每日
12、生理需要量。成人日需量，归纳为表2-4。小儿日需量，应根据体重计算，归纳为表2-5。表2-4 成人日需量成份日需要量相当于液体量水盐钾3040ml/kg45g/d34g/d5%GS15002500ml0.9%NaCl 500ml10%KCl 3040ml表2-5 小儿日需量体重第一个10kg第二个10kg第三个10kg水（5%GS）盐（0.9%NaCl）钾（10%KCl）100ml/（kgd）20ml/（kgd）1.5ml/（kgd）50ml/（kgd）10ml/（kgd）0.75ml/（kgd）20ml/（kgd）4ml/（kgd）0.3ml/（kgd）（2）已丧失量：对高渗性脱水和等渗性脱
13、水，按缺水程度（见表2-1）估算失水量。对低渗性脱水，按缺钠程度（见表2-2）估算失钠量，再将其换算为等渗盐水量。注意：已丧失量是粗略的估算，一般第1日只补给估算量的1/2，其余量第2日再酌情补给。（3）继续丧失量：包括：胃肠道丧失：如呕吐、胃肠吸引、肠瘘等。内在性失液：如胸、腹腔积液（腹水、胸水）、胃肠道积液（肠梗阻）等。发热、出汗、气管切开丧失：体温每增高1oC，失水35ml/kg。中度出汗，失水5001000ml，失钠1.252.5g；大量出汗，失水10001500ml，失钠2.53.8g。气管切开，失水8001200ml/d。应给予等量等质补充，即缺多少补多少，缺什么补什么。2.定性（
14、补什么） 日需量和继续丧失量应补充液体的性质已如上述，已丧失量的补充应考虑：脱水的类型：高渗性脱水以补水为主；低渗性脱水以补盐为主，重者可补高渗盐水；等渗性脱水以补等渗液为主。酸碱失衡的类型：轻度的代谢性酸碱失衡随原发病的治疗和脱水的纠正均能自行代偿；重度则需要用碱性或酸性液纠正，而呼吸性酸碱失衡，应以解除呼吸道梗阻、改善肺换气功能和防止过度换气为主。 电解质失衡的类型：根据情况给予纠正。3.定时（怎样补） 每日及单位时间的补液量及速度取决于液体丧失的量、速度及心、肺、肝、肾的功能状态。原则上是先快后慢（第一个8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16个小时内均匀输入）、先盐后糖（高渗性脱水
15、例外）、先晶后胶、尿畅补钾、液种交替。4.观察病情（补得怎样） 目的是判断病情，观察疗效，及早发现液体疗法的并发症，主要包括以下内容：观察和记录出入量。生命体征，包括T、P、R、BP、CVP等。皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。有无意识障碍及意识障碍的程度。实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2.CO2CP和血pH值等。第三章外科休克病人的护理第一节概述学习要求了解：休克的病理生理。熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床表现和护理。重点和难点问题一、休克的病因与分类休克的病因和分类，归
16、纳为表3-1。表3-1 休克的病因和分类休克类型常见原因发生机制低血容量性休克创伤性休 克失血性休 克失液性休 克严重损伤、骨折、挤压伤上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破裂大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡血容量锐减细胞外液大量丢失血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小大面积血管扩张、血容量减少感染性休克神经源性休克二、休克的临床表现 联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩
17、张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：1.意识 清醒，伴痛苦表情和紧张表情淡漠，反应迟钝意识模糊，甚至昏迷。2.口渴 口渴很口渴非常口渴，但不能述说。3.皮肤粘膜 开始苍白，皮温正常或发凉苍白，发冷显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。4.脉搏和血压 脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小脉搏100120次/分，收缩压11.979.33kPa（9070mmHg），脉压更小脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa（60mmHg）以下或测不到。5.呼吸 呼吸增快呼吸困难急性呼吸衰竭（ARDS）。6.周围循环 基本正常表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓表
18、浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。7.尿量 正常或开始减少减少更少或无尿。8.失血量占全身血容量 20%（800ml）以下2040%（8001600ml） 40%（1600ml）以上。三、休克的治疗原则尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有：1.一般措施 使用抗休克裤（military antishock trousers， MAST）。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。间歇给氧，68L/分。保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。安置平卧位或头胸和双下肢各抬高10o30o卧位。2.补充血容量 是抗休克的根本措施。3.治疗
19、原发病 只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。4.纠正酸碱失衡 休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过度换气，可发生呼吸性碱中毒，故一般不宜用碱性液，多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必需补充碱性液。5.应用心血管药物 根据病情使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素、间羟胺）、血管扩张剂（如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺）和强心剂（如西地兰）。6.改善微循环 经充分扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍一般可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗；必要时，使用抗纤维蛋白溶解药物。7.应用糖皮质激素 用于感染性休克和严重休克。如甲
20、基泼尼松龙或地塞米松静点。第二节失血性休克学习要求熟悉：失血性休克的治疗原则。重点和难点问题因其主要原因是大出血，故治疗原则是：1.补充血容量 尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml。经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血；如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。2.止血 尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂时止血，待休克
21、纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。3.药物 酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。第三节感染性休克学习要求熟悉：感染性休克的治疗原则。重点和难点问题因其是由严重感染引起，故其治疗原则是：1.控制感染 包括尽早处理原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身情况，增强免疫力。2.补充血容量 严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。3.药物 早期给予碱性液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；酌情使用心血管药物。第四节护理学习要求熟悉：休克病人的护理评估。掌握
22、：休克病人的护理问题和护理措施。重点和难点问题一、护理诊断/护理问题1.体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。2.组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。3.气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。4.有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。5.有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。6.潜在并发症 多系统器官功能障碍或衰竭（MODS or MODF）。二、扩充血容量的护理1.建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。2.密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。3.观察尿
23、量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。4.安置头胸及双下肢各抬高10o30o卧位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。5.认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。三、改善组织灌流的护理改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。1.血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。2.根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。3
24、.使用血管活性药物，应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。4.静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。四、其他护理1.促进气体交换 给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。常规间歇性给氧，68L/分，以提高血氧浓度。鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺疱气体交换量。必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。2.处理体温异常 对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等作体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更形减少加重休克。
25、输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38oC以下。3.防止损伤和感染 对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。做好皮肤护理，经常更换体位，防止压疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。遵医嘱给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。4.心理护理 针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。第四章麻醉第一节麻醉分类学习要求熟悉：麻醉的分类方法及有关概念。重点和难点问题麻醉作用的产生，是因麻醉药物作用于神经系统的某些部位，使之受到抑制的结果。为了便于理解，根据麻
26、醉作用部位和使用药物的不同，将临床常用的麻醉方法归纳如下：1.全身麻醉 麻醉药物作用于中枢神经系统，使意识消失，全身痛觉消失、肌肉松弛、，反射活动减弱。包括吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。2.局部麻醉 麻醉药物作用于外周神经中的某个部位，使其支配的相应部位的痛觉消失、运动障碍、反射消失，但意识清醒。包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。3.椎管内麻醉 从广义上讲，也属于局部麻醉。但因其在操作和药物使用方法上存在着特异性，故临床上将其作为专门的麻醉方法来看待。包括蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞（腰麻）和骶管阻滞。4.复合麻醉 几种麻醉药物和（或）方法（如低温、控制性低血压）的配合使
27、用称为复合麻醉。5.基础麻醉 为保证麻醉的顺利进行，在实施麻醉前使病人进入类似睡眠状态，这种麻醉前处理称为基础麻醉。第二节麻醉前准备学习要求了解：麻醉前病人的评估、物品准备和配合。掌握：麻醉前用药的目的和常用药物。重点和难点问题1.麻醉前用药的目的 稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。对抗某些麻醉药物的毒副作用和某些不利的神经反射（特别是迷走神经反射），以减少麻醉并发症。提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。2.常用药物 安定镇静药：如地西泮、劳拉西泮、氟哌利多、异丙嗪。催眠药
28、：主要为巴比妥类，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。镇痛药：如吗啡、哌替啶、芬太尼。抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱。第三节局部麻醉学习要求了解：局部麻醉方法。熟悉：常用局麻药和护理要点。重点和难点问题局麻药的用途和成人一次限量：普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量1g。丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量500mg。布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg。第四节椎管内麻醉学习要求了解：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的方法。掌握：蛛网膜下腔阻滞
29、和硬脊膜外腔阻滞的常见并发症与处理要点。重点和难点问题一、蛛网膜下腔阻滞的常见并发症及处理要点1.手术中（1）血压下降、心动过缓：麻醉平面越高，发生率越高，程度也越严重。血压下降，应先加快输液速度，如无效，遵医嘱注射麻黄碱；心动过缓，可静注阿托品。（2）呼吸抑制：见于高平面麻醉时，平面越高，程度越严重。其症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力。应安慰病人，给氧或面罩下给氧辅助呼吸，一旦呼吸停止，立即气管内插管和人工呼吸。（3）恶心、呕吐：常见原因有：麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，导致脑缺氧而兴奋呕吐中枢。迷走神经亢进，胃肠蠕动增强。腹腔内脏受到牵拉。病人对辅用的哌替啶较敏感。应针对原因采取防
30、治措施，如提升血压、给氧、麻醉前给予阿托品、减少或停止对腹腔内脏牵拉等；必要时，给氟哌利多。护理重点是及时清理呕吐物，并保持枕褥清洁，遵医嘱给药。2.手术后（1）头痛：多发生在术后12日，多数在1周内消失。当穿刺针较粗或反复穿刺刺破硬脊膜时，发生率较高，因此时脑脊液不断漏入硬脊膜外腔，使颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。为预防头痛，术中和术后应补充足够量的液体；术后平卧24小时。出现头痛时，嘱病人平卧休息，给予镇痛剂，鼓励多饮水；严重者可硬脊膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。（2）尿潴留：为较常见的并发症。主要原因有：支配膀胱的骶神经被阻滞。下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛
31、。病人不习惯于床上排尿。根据病人情况，可采用针刺穴位（三阴交、足三里、内关、中极）、热敷膀胱区、温水冲浴会阴部、调整体位和姿势、肌注卡巴胆碱等方法，必要时采用导尿术。二、硬脊膜外腔阻滞的并发症及处理要点1.手术中（1）全脊髓麻醉：是最严重的并发症。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻药注入蛛网膜下腔所致。病人可在注药后数分钟内呼吸停止。一旦发生，立即进行心肺复苏，以挽救生命。（2）血压下降、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐等与腰麻相同。2.手术后 可发生严重神经系统并发症，甚至截瘫。其原因有：神经损伤。硬脊膜外血肿或脓肿。脊髓血管病变。应采取预防措施，阻止此类并发症的发生。术后应观察穿刺平面以下
32、躯体的感觉及运动情况。第五节全身麻醉学习要求了解：吸入麻醉和静脉麻醉的方法。熟悉：全身麻醉的并发症及处理要点。重点和难点问题一、呼吸系统的并发症及处理要点1.呕吐与窒息 多见于饱餐后的急症病人、老年病人、昏迷病人、产妇、小儿。一旦发现呕吐征兆，应将病人上身放低，头偏向一侧，并及时清除呕吐物。2.呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：常见原因为舌后坠、咽喉部分泌物积聚、喉头水肿、喉痉挛等，表现为呼吸困难和噪声呼吸，如鼾声、水泡声、痰鸣声、鸡鸣声等。舌后坠时，可托起下颌，使用口咽通气道，并清除咽喉部分泌物；喉头水肿，可给予糖皮质激素，必要时气管切开；喉痉挛时，应加压给氧，严重者行环甲膜穿刺置管给氧，必要时行气
33、管插管。下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚，唾液、呕吐物误入气道，或支气管痉挛。最有效的处理措施是气管插管，吸除分泌物，给解痉药物。3.肺不张和肺炎 由于麻醉过程中痰液堵塞支气管或误吸引起。应以防为主，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止误吸。二、循环系统并发症及处理要点1.低血压 由于麻醉过深、术前血容量不足或术中大量失血引起。应及时针对原因进行处理。术中牵拉内脏可引起反射性血压下降和心动过缓，处理方法与蛛网膜下腔阻滞相同。2心跳骤停与心室纤颤 是麻醉和手术中最严重的意外事件。心跳骤停可由于手术牵拉内脏（如胆囊），迷走神经反射引起；心跳骤停与心室纤颤，也容易发生于原有器质性心
34、脏病、急性失血、高碳酸血症、高钾血症或低钾血症的病人，应及时采取复苏措施。三、中枢神经系统并发症及处理要点常见高热、抽搐和惊厥。多发生在婴幼儿，因婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。因此，小儿麻醉中应重视体温的监测，一旦发现体温升高，立即给予物理降温，特别时头部降温，以防发生脑水肿。第六节麻醉期间的监测学习要求熟悉：麻醉期间监测的指标。重点和难点问题麻醉期间的监测指标，可归纳为以下几项：体温。循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。呼吸系统：包括呼吸、脉搏血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末
35、二氧化碳等。肾功能：主要监测尿量。肌松弛度。中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。第七节麻醉后苏醒期间的护理学习要求了解：苏醒室的设备要求。掌握：全身麻醉后苏醒期间的护理。重点和难点问题全身麻醉后苏醒期间病人的护理，归纳为以下几个要点：1.安置卧位 安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。2.即刻评估 询问术中情况；检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。3.连续观察 定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等，以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。4.维持呼吸 常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。5
36、.维持循环 注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。6.防止意外 适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。7.转回病房的标准 意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题。呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO295%。血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和S-T、T波改变。第五章重症病人的监护第一节概述学习要求了解：重症监护室的建筑和设施；人员组成及仪器设备。熟悉：重症监护室的收治对象。重点和难点问题重症监护室主要收治那些经过监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人，包括：1.严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者。2.各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者。3.
37、有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗者。4.严重水、电解质及酸碱失衡者。5.麻醉意外、心跳骤停复苏后治疗者。第二节监护学习要求熟悉：心血管监护；血流动力学监护；呼吸功能监护；肝、肾功能监护。重点和难点问题一、心血管监护1.血压与脉搏监测 当血容量、心脏收缩力和外周血管阻力改变时，血压和脉搏也随之改变。（1）血压监测：有无创测压和有创测压两种方法。无创测压是通过袖带连接监护仪的传感器，间接测量收缩压、舒张压和平均压。有创测压是通过桡动脉直接穿刺插管或切开置管，连接压力换能器，再相连监护仪的传感器，直接测定收缩压、舒张压、平均压和动脉波型，主要用于外周血管阻力过高、严重休克、
38、循环不稳定、大手术、大出血、脉压低及低温状态的病人。（2）脉搏监测：可通过心电监护仪或扪诊的方法来监测。脉搏快，但不超过120次/分 ，且有力，心输出量增加；若脉搏过快，且细弱，或低于50次/分 ，心输出量明显减少。2.中心静脉压监测 正常为0.591.18kPa（612cmH2O）。根据中心静脉压的变化，结合血压、脉搏、尿量等指标进行综合分析，可判断血容量、心功能及外周阻力的状况。3.心电监测 包括心率和心律的监测，常通过指（趾）脉搏传感器或心电电极来完成。（1）监测对象：外科性休克、严重感染或创伤、水电解质失衡及心血管疾病的病人，尤其需要手术治疗者。接受心脏、胸腔或上腹部手术者。术中发生大
39、出血或麻醉意外者。重症胰腺炎、急性腹膜炎及急性肾衰竭者。（2）常见心律失常的处理措施：心动过缓，如因椎管内麻醉或手术牵拉所致，可用阿托品静注；因血压过高引起者，使用降压药。心房扑动、心室纤颤、室性期前收缩、室性心律及传导阻滞，即刻报告医生、给氧、备好抢救物品（药品、起搏器及除颤器等）。严重心房扑动和心室纤颤、心室率120次/分，经治疗无效者，应作电复律。二、血流动力学监测1.肺动脉压（PAP）及肺毛细血管楔压（PAWP）监测 正常值：PAP为1.332.67kPa（1020mmHg）。PAWP为1.061.59kPa（812mmHg）。PAP反映右心室阻力，即后负荷情况，PAP增高，可导致右心
40、衰。PAWP间接反映左心室的前负荷及左心房的压力，PAWP2.39kPa（22mmHg），提示有肺淤血；PAWP3.99kPa（29.6mmHg），则提示有肺水肿、左心衰；PAWP0.67kPa（5mmHg），提示循环血量不足。2.心排出量监测 无创性测定，是根据心动周期中胸腔内容量的变化对阻抗的影响来测定心排出量；亦可通过超声心动图测定心动周期心室容积的变化来计算每搏心排出量，再乘以心率得出每分钟心排出量。侵入性测定，可用染料稀释法或温度稀释法。心排出量监测有助于指导重危病人的补液及药物治疗。三、呼吸功能监测1.监测对象 可能出现肺不张及肺部感染者；水、电解质及酸碱失衡者；严重感染、创伤及大
41、手术者；低氧血症及高碳酸血症者。2.监测指标（1）血氧饱和度：能及时反映病人有无缺氧和低氧血症，正常值为95%100%。如休克、组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气障碍及吸入氧流量过低等，均可致血氧饱和度下降。（2）血气分析：是反映呼吸功能最直接的指标。包括血氧指标（如动脉血氧分压、血氧含量、氧饱和度）和酸碱指标（如PH值、动脉血二氧化碳分压、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱、剩余碱、二氧化碳总量），可较详细地了解血液氧合情况，以及体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、循环及肾功能都有重要价值。（2）肺功能监测：包括肺容量（如潮气量、补吸气容积、补呼气容积、死腔量、深吸气量、肺活量、肺总量等）和肺
42、通气功能 （如每分钟通气量、每分钟肺疱通气量）。可较准确地判断肺功能损害的程度和性质，估计肺的储备能力，有利于预防肺部并发症。四、肝、肾功能监护1.肝功能 失血性休克、严重感染、手术、创伤或心跳骤停等均可首先使肝脏受损害。主要监测胆红素、清蛋白、各种酶和凝血因子。2.肾功能 严重休克、感染、创伤、大手术、大出血、误输异型血、中毒、药物过敏等均可引起肾功能损害。主要监测：尿量、尿比重、尿液的颜色和性状。血生化指标，如尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率、血钾、血钠等。第三节抢救仪器的应用及保养学习要求了解：常用抢救仪器的保养。熟悉：常用抢救仪器的临床应用。重点和难点问题一、人工呼吸机人工呼吸机是进行人工
43、呼吸最有效的设施，可以用于呼吸支持，改善呼吸衰竭病人的通气功能。1.应用指征：生理学指标：PCO27.98kPa，PO27.98kPa，呼吸频率35次/分 ，肺活量15ml/kg，潮气量正常的1/3，生理死腔量/潮气量0.6，最大吸气负压2.45kPa（25cmH2O）。临床指征：严重呼吸衰竭，突然的呼吸浅慢、不规则或呼吸心跳停止。2.监测要点（1）气道峰压值（PAP）：肺顺应性下降，慢性阻塞性肺部疾患，肺受压（血、气胸），管道斜面贴壁、退出或滑向一侧支气管，气管插管或呼吸机管道阻塞、扭曲等所致气管移位，呼吸道分泌物过多，支气管痉挛、哮喘，肺不张或肺实变等，均可使PAP增高；而呼吸机管道与气管
44、插管连接有漏气或脱落，气管导管气囊漏气或呼吸机管道漏气等，均可使PAP下降。（2）呼吸音：可判断有无气管插管移位、气胸、肺不张及肺炎等。（3）意识：烦躁不安，伴紫绀，多由缺氧和二氧化碳潴留所致。（4）胸廓及腹部活动度：胸腹呼吸活动度降低或消失，常提示呼吸道阻塞或呼吸机故障。若以胸式呼吸为主，腹部膨隆可能为急性胃扩张。（5）血气分析：半小时至1小时监测一次，为呼吸机的调试提供依据。（6）呼吸机与病人呼吸是否同步：不同步的常见原因有：通气不当。分泌物潴留。急性肺部、胸腔病理改变。胃潴留、尿潴留。气管插管移位、疼痛。严重缺氧和二氧化碳潴留未能改善。处理措施：做好解释工作，争取最大程度的合作。排除以上
45、因素，同时使用吗啡、芬太尼等镇痛剂，必要时使用肌松剂。 氧气适当加温、湿化、雾化。呼吸机管道连接处贮水杯内蒸溜水应及时排出，防止较多蒸馏水直接进入气道。每46小时，将气管导管气囊内气体排出，每次30分钟，防止气管壁因受压而缺血坏死。3.停机指征 意识清楚，呼吸困难的原因解除，缺氧完全纠正，内环境正常。肺功能良好，吸入氧分数0.4，PaO2为13.3kPa（100mmHg），呼吸频率30次/分 ，血气分析基本正常。心功能良好，循环稳定，无严重心律紊乱。无威胁生命的并发症。二、生理监护仪生理监护仪可对危重病人的生理状态和病情变化进行连续监护，为判断病情和调整治疗方案提供可靠依据。临床常用于：1.心
46、率、心律监测 若心电图突然改变或成一直线，应结合意识、血压、脉搏、心音等迅速做出判断；在排除病人躁动、寒战、接触不良、导线或监护仪故障外，应视为病情变化，即刻进行抢救。2.动脉血压（ABP）、CVP监测 操作和监护要点：无创测压：袖带宽度应合适；连接测压的袖带导管及传感器不能漏气；对过度肥胖、低温状态、血压过低、外周阻力过高者，应以直接测压作对照。有创测压：压力换能器应放置于要求位置并校准；测压管道应妥善固定、保持密闭、连接处用纱布包裹、间断用少量肝素液冲洗，以保持通畅；严守操作规程，以防止污染或空气进入血循环；保持桡动脉置管部位无菌，每日更换输液和测压装置；测压通道禁用血管活性药物和高浓度的营养液，以防血压波动和细菌滋生；观察ABP和CVP波型变化，防止管道脱出或滑入皮下；非测压时，CVP通道应持续输液；观察穿刺部位有无肿胀及出血，导管