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1、1超说明书用药定义：超过药品说明书指明的适应证、适应人群、剂量、给药途径用药。两个前提：超说明书用药比注册的药物使用更符合患者利益； 有循证医学证据支持其疗效和安全性。.目前我国有关超说明书用药法规尚未完善，风险较大，本文希望提供参考依据。牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准1 ，从证据力强、设计严谨、偏差少至证据力弱、偏差多分为五级，分别为：1a级：随机对照的系统评价研究；1b级：随机对照研究；1c级：全或无病案研究；2a级：队列研究的系统评价研究；2b级：队列研究或较差随机对照研究；2c级：“结果”研究、生态学研究；3a级：病例对照研究的系统评价；3b：病例对照研究；4级：单个病例系
2、列研究；5级：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见。3常用药物氯胺酮阿片类依托咪酯肌松剂右美托咪定 丙泊酚咪达唑仑纳洛酮氟马西尼NSAIDS布比卡因七氟烷利多卡因罗哌卡因4七氟烷适用于1岁18岁儿童和成年人的面罩诱导麻醉 超说明书（1）早产儿：早产儿腹股沟疝修补术， 3（证据等级2b）。用于严重（传统无效的）哮喘治疗 说明书5丙泊酚乐维静，3岁以内慎用全麻诱导：不推荐用于1个月以下的儿童 ，不建议TCI全麻维持：不推荐用于1个月以下儿童； 重症监护期间的镇静：不推荐作为小儿镇静药物，安全性和有效性尚未被证明。安全性与有效性尚未明确，不建议用于儿童的清醒镇静。早产儿、新生
3、儿及重病患儿短小手术或操作，有药物蓄积的风险23（2c） ICU机械通气的重症/心脏手术后患儿（年龄1周12岁，平均16月）镇静时，剂量4mg/(kgh)，持续时间428h（平均12h），可达满意镇静，消除时间延长。小儿清醒镇静：用于小儿（6月60月）门诊MRI镇静，2.5mg/kg6mg/kg诱导30s，3mg/(kgh)维持，3月的患儿，只要出现轻度持续疼痛，则有必要予以布洛芬镇痛。 对乙酰氨基酚是唯一能用于新生儿的解热药物，具体使用剂量应根据患儿胎龄做以调整。世界卫生组织（WHO）173允许需对新生儿，包括未足月新生儿的轻中度镇痛中使用对乙酰氨基酚。凯纷：儿童用药安全性尚未确定15纳洛酮
4、说明书阿片类中毒患儿对纳洛酮反应很强，需至少24h的密切监护，儿童：阿片类药物过量：小儿静注首剂量为0.01mg/kg，如果此剂量没有取得满意效果，则应给予0.1mg/kg。可以分次肌注。必要时可用灭菌注射用水稀释。术后阿片类药物抑制效应：每隔2min3min静脉注射0.005 mg0.01mg，直到达到理想逆转程度。新生儿：阿片类药物引起的抑制，0.01mg/kg 静注、肌注或皮下注射，可重复。超说明书治疗休克：用于各种类型休克患儿可明显升高平均动脉压、改善症状；可能降低休克患儿死亡率122（证据等级：1a）。治疗皮肤瘙痒：随机对照使用0.25g/(kgh)纳洛酮持续输注可明显改善吗啡引起的
5、皮肤瘙痒123（证据等级：1b）；但使用纳洛酮/吗啡混合液持续输注纳洛酮用量0.30g/(kgh)0.48g/(kgh)用于小儿术后镇痛不能明显改善瘙痒症状124（证据等级：1b）。 拮抗布洛芬：用于小儿布洛芬过量可改善患儿意识水平降低状态125 （证据等级：5）。 16说明书小儿1mg/kg2mg/kg，用0.9%氯化钠注射液稀释10mg/ml，静脉或深部肌内注射；说明书指出：儿童用药尚不明超说明书 用于轻、中度高钾血症（5.6mmol/L7.6mmol/L）未见严重不良反应134（证据等级1c）。 可安全地用于16岁患儿气管插管，但近年来由于药物选择性增加，使用率下降至0.7%135（证据
6、等级2b）。 舌内注射可用于治疗小儿喉痉挛并提供满意的插管条件136但小儿因心律失常发生率较高不建议使用139（证据等级2b）。 琥珀胆碱经骨髓腔内注射给药可提供良好的插管条件137（证据等级4）。需要增加剂量（证据等级5）17罗库溴铵氟烷麻醉下儿童（114岁）和婴儿（1-12月）与成人相似。婴儿和儿童的起效较成人快，临床作用时间儿童较成人短，尚无充分资料推荐该药用于新生儿（01月）。推荐剂量气管插管：常规麻醉中罗库溴铵的标准插管剂量为0.6mg/kg，60s内可提供满意的插管条件；维持剂量：0.15mg/kg，在长时间吸入麻醉患者可减少至0.075mg/kg0.1mg/kg；连续输注：静脉负
7、荷0.6mg/kg后，当肌松开始恢复时再行连续输注，在成人静脉麻醉下，维持该水平肌松的给药速度为510g/(kgh)，吸入麻醉下56g/(kgh)。新生儿、早产儿：随机对照研究认为可安全用于新生儿、早产儿计划性气管插管，并显著提高首次插管成功率148 （1b）。 小儿低剂量罗库溴铵气管内插管：丙泊酚和阿芬太尼全凭静脉麻醉下，罗库溴铵0.45mg/kg可为择期日间短小手术小儿提供满意的插管条件，显著缩短苏醒时间149 （1b）。但也有认为丙泊酚和瑞芬太尼麻醉的3周至4月新生儿或婴儿，复合0.2mg/kg罗库溴铵不能显著改善插管条件150（证据等级1b）。 肌注罗库溴铵：氟烷麻醉下，312月婴儿和
8、15岁的儿童分别肌注罗库溴铵1mg/kg和1.8mg/kg，肌颤搐完全抑制的时间分别是7.4min和8.9min，79min和86min后25%恢复；分别在2.5min和3min达到最满意的插管条件151（1b）。18维库溴铵 说明书：只静脉用药10岁16岁：气管插管0.080.10mg/kg，2.53min内达满意插管状态；追加维持0.040.06mg/kg；静脉持续输注剂量为0.81.2g/(kgmin)。1岁10岁：儿童可能需稍高初始剂量，追加给药间隔也略缩短。7 周至1岁：肌张力恢复所需时间比成人长1.5 倍。对4月以内婴儿，首剂量0.010.02mg/kg ，可再追加。5 月至1岁：
9、剂量与成人相似，维持剂量酌减。与成人类似，小儿当颤搐度恢复至对照值的25%时，重复追加初始剂量的1/4 维持，不会有蓄积。小于7周：用药资料尚不完善；儿童静脉持续输注资料不完善。超说明书 大剂量维库溴铵0.3mg/kg起效时间及恢复时间均优于泮库溴铵0.1mg/kg146（证据等级3b）。 天台山：新生儿（4周以内）和婴儿（4个月以内），首剂量0.010.02mg/kg ，可再追加。19顺式阿曲库铵说明书2岁12岁：首剂0.1mg/kg，5min10min内静脉注射；静脉持续输注：以3mg/(kgmin)0.18 mg/(kgh)的速度输注，达到稳定状态时大部分12mg/(kgmin) 0.0
10、6mg/(kgh)0.12mg/(kgh)的速度连续输注即可2岁以下：暂无资料本品尚未用于儿童心脏手术中。超说明书2岁以下：1月23月婴幼儿0.15mg/kg基本可达满意神经肌肉阻滞，起效更快、维持时间更长；血压和心率改变轻微。155（证据等级1b）；2岁以下先心术后患儿在ICU平均持续输注速率2.8mg/(kgmin)，肌松恢复较快，但不影响预后156（证据等级1b）。低温可能影响Hoffman降解，小儿（平均年龄10.8月）中低温体外循环手术时，顺式阿曲库铵的输注速率可降低60%，浅低温时可维持基础速率157（证据等级1b）。20利多卡因 局麻药：小儿个体差异， 0.25%0.5%特殊情况
11、才用1.0%溶液。MAX 4.04.5mg/kg， 抗心律失常：静脉注射：s首剂11.5mg/kg，2min3min；必要时每5min后重复静脉注射1次2次，1小时MAX300mg。静脉滴注：一般以5%GS配成14mg/ml泵注。在用负荷量后以0.015mg/(kgmin)0.03/(kgmin)维持。极量静脉注射：1h内最大负荷量4.5mg/kg，最大维持量为每分钟4mg。新生儿可引起中毒，早产儿半衰期长（3.16h：1.8h），慎用。 预防小儿喉痉挛196：表面麻醉（4mg/kg）或静脉给药（12mg/kg）（证据等级1a）。喉罩静脉给药（1.5mg/kg）优于表面麻醉197（证据等级1b
12、）。 316岁患儿0.5mg/kg利多卡因可有效减轻罗库溴铵注射痛200201（证据等级1a）。 大量文献认为利多卡因（0.3mg/kg2mg/kg，iv）可减轻婴幼儿丙泊酚注射痛或体动202205（证据等级1b）。 利多卡因（0.5mg/kg，iv）预防4岁10岁患儿静注芬太尼引发的咳嗽206（证据等级1b）。 预防性使用利多卡因（1.5mg/kg，iv，随后2mgkg-1h-1维持）可减轻2岁12岁扁桃体切除患儿术后呕吐207（证据等级1b）。 作为新生儿抗惊厥的二线药物208（证据等级2b）。21布比卡因说明书超说明书用于12岁以下儿童。 （证据等级见参考文献标注）骶管阻滞（0.25%布比卡因1ml/kg，最大剂量15 ml）210212； （证据等级见参考文献标注）蛛网膜下隙阻滞（0.5%布比卡因0.2mg/kg0.5mg/kg）213217； （证据等级见参考文献标注）区域阻滞218（证据等级见参考文献标注）。22罗哌卡因说明书齐鲁齐鲁超说明书儿童区域阻滞、骶管阻滞（0.2%罗哌卡因约1 ml/kg）226232（证据等级见参考文献）。罗哌卡因（0.5%）用于小儿蛛网膜下隙阻滞文献少233（证据等级2b）。 小儿区域神经阻滞，0.2%罗哌卡因较布比卡因更安全232（证据等级2a）。 23谢谢！