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1、医疗保险管理研究(4篇)(共12665字)【摘要】目前，全民医保在我国顺利推行，各定点医疗单位都建立了较为规范的医保管理体系。在全民医保的大环境下，为了深化落实医疗卫生体制改革，不断推进新医改的进程，加大医院医保管理工作就变得尤为重要。医疗保险管理工作是医院管理工作的一部分，在医院医疗保险管理工作中，加强医保办环节的控制，能够保障医疗保险工作的顺利实施，合理控制参保患者的医疗费用，维护参保人员的医疗保障权益。本文结合工作实践，主要探讨了医院医疗保险管理中的管理机制、团队和人员结构、沟通协调能力、医院信息化系统等几个重要环节。【关键词】医院；医疗保险管理；重要环节医疗保险工作不仅是医院管理工作中
2、的重要组成部分，也是我国医疗体制改革工作的重中之重。医院是医疗保险工作的重要实践者，医疗保险管理工作的好坏，不仅关系着参保人员的医疗保障权益，而且关系到医保基金的合理支出。在全民医保的大环境之下，医院的医疗保险管理工作面临着更加严峻的挑战。医保办是医院医保管理工作的主体，医保管理涉及了医疗费用管理、医疗质量管理、医疗病历管理、医疗服务管理等多个方面的工作1。要做好医院的医保管理工作，首先要建立健全我国的医疗保险管理机制，其次是建立良好的工作团队和人才结构，最后要做好医院的信息化管理工作。1.医疗保险政策对医院的影响1.1医疗市场竞争更加剧烈，医疗市场比例发生变化在新医改的要求下，要求要做到“病
3、有所医”，这就使得越来越多的自费患者逐步转向医疗保险患者，改变了传统医疗市场的比例。由于各地经济发展水平不同，各个地区报销比例也有所差异，医院原有的市场比例将受到影响。新的医保政策下，参保人员可根据自身需要，自主去定点的医疗机构进行医治，这在一定程度上推动了医疗网点的调整和医院的重组，参保病人将被分散，医疗市场竞争更加剧烈。1.2医院收入受到影响在医保政策的实施下，社会医疗保险基金对医院投入与之前基本平衡，而政府加大了对医疗机构的投入和补偿干预。医疗保险基金设置了支付封顶线，医院对医保病人的医疗费用要控制在医保基金支付范围内，不能超出标准，这就使得医院的盈利空间受到限制。新医改要求完善支付制度
4、，探索按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式2，这就使得完全自费的患者在逐渐减少，医院的收入受到明显的影响。1.3社会加大了对医院的监督和控制由于医院是医疗保险管理的重要践行者，这就使得医院成为医保管理工作的主要监控对象。医保管理部门强化对医院的监督工作，重点监控医院的经营行为、收费管理、医疗规范等活动。主要表现为：加大审查医院及其医疗项目的服务资格；加大监督定点医院的检查、费用支付、结算审核、总额预算等；完善和公示结算管理信息等。1.4加大了医院医疗保险服务管理的难度受经济发展水平的影响，各地的医保政策有所不同，报销比例、管理办法、结算方式均有所差异，这就使得医保政策显得非常复杂3。
5、由于医保管理机构对医院的审查滞后，若医院在医保操作过程中存在违规行为，医院除受到批评、扣除违规费用外，还会被取消医保定点资格，医院的医保管理工作同时涉及医院、医保管理机构、参保患者三方，是三方利益的集合点，这在一定程度上加大了医保管理工作的难度。2.医院医疗保险管理工作中的几个重要环节2.1建立健全医院的医疗保险管理机制，责任到人医院的医保管理工作涉及很多方面，如：医疗质量管理、费用控制分析、病历管理、政策咨询等，在医保管理工作中，涉及多个科室，这就需要科室之间分工明确、相互协作。建立健全领导机制，加大领导对各部门的统筹领导作用，能有效的整合各方资源，简化工作流程，提高各部门的工作效率。2.2
6、建立良好的医保团队，培养医保人才队伍医院的医保管理工作一般涉及内容多，医保办的主要工作有，办理城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、工伤生育保险病人的结算等工作，这些工作之间相关性较大，不仅需要从业人员有较强的专业知识，也需要有良好的合作能力。这就需要我们在建立医保团队时，充分考虑到从业人员的专业、学历、能力等要素，同时也要做好医保人员的储备工作，及时补充医保团队。2.3规范医保流程，加大利益方之间的沟通医院是医保管理部门、医院、参保人员的集合点，也是三方利益的主体，更是连接三方业务的桥梁。医院在医保管理过程当中，既是医保政策的传达者，也是医保问题和建议的输送者4。医院要通过海报、通知、窗口咨询
7、等宣传医保政策，确保患者及时了解新的医保政策，是医保政策的传达者；另外，医院需整理和收集医保管理工作中实际遇到的问题和建议，将其反馈至医保中心，是医保问题和建议的输送者。2.4建立高效的医院医疗保险信息化系统医院医保管理中，医生要及时了解病人的花费情况。已经花费了多少，余额多少，医保办要对病人的发生费用和医保报销情况做以实时掌握。比如，病房可以使用医院信息化系统，将病人划分为出院病人和在床病人，方便医生查看病人在院的发生费用和报销比例以及整个科室的医保费用报销情况，根据这些数据，可以有效的控制和调配使用医保基金。通过医疗保险系统进行办公，可规范医保管理的流程，加快医保管理工作的效率，使医保管理工作更加制度化、有序化。参考文献1李中凯，龚荣霞，王梓萱，潘雯.强化二级医院医疗保险管理与环节控制J.中国医院，2014，v.1808：68-692郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略探讨J.卫生软科学，2011，v.25；No.17701：15-173李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践J.中国医院，2009，v.1301：49-504沈海沁，吴三兵，王继年.浅析医院医疗保险管理工作的几个重要环节J.中国农村卫生事业管理，2010，v.30；No.30912：1001-1002第 5 页 共 5 页