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1、十堰市异地安置申请表十堰市异地安置申请表十堰市城区基本医疗保险异地安置（驻外）人员申报审批表单位名称(盖章）：年月日申请人姓名身份证号性别年龄类别医疗保险卡号在职退休申请事由：本人因（长期在异地居住（安置）、常驻异地工作）的需要，现申请异地就医。异地地址：省市区（县）街（镇）。邮编：手机号码：家庭电话：单位电话：医院名称：医院名称：医院名称：等级（或相当等级）：等级（或相当等级）：等级（或相当等级）：联系电话：联系电话：联系电话：地址：地址：地址：医院盖章：医院盖章：医院盖章：选定医疗机构当地社会保险经办机构意见（盖章）年月日（盖章）年月日十堰市医疗保险管理局意见说明:此表一式三份由本人申请，
2、所在单位统一申报备案后，十堰市医保局特医科、申请人及其所在单位分别留存1份，报销时需携带此表复印件。扩展阅读：芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表单位名称：年月日姓名身份证号人员类别联系地址性别安置地单位编号医保IC卡号省（直辖市）市（地区）县联系电话安置地公立的定点医疗机构中选择2-3家不同等级的医院公立基本医疗保险定点医院公立基本医疗保险定点医院公立基本医疗保险定点医院（一级）医院盖章联系电话：年月日安置地医保中心意见:以上所医院为本统筹（二级）（三级）医院盖章联系电话：年月日单位意见:医院盖章联系电话：年月日芜湖市医保中心意见:地区公立
3、基本医疗保险定点医疗机构。(盖章)联系电话：年月日(盖章)联系电话：年月日异地安置起始时间为：年月1日(盖章)年月日经办：复核：备注:1.参保人员户籍迁移外地，需附安置地户籍的身份证复印件；参保人员户籍未迁移安置地，需附安置地派出所出具的居住证明或暂住（居住）证复印件等;个体参保人员需另附本人身份证复印件。变更信息还须将原异地安置人员就诊证退回。2.本表一式二份：一份由单位保管（个体参保人员由个人保管），一份交医保中心存档。异地安置条件、办理程序、就医管理等见本表背面参保异地安置人员须知。参保异地安置人员须知一、申请异地安置就医的条件参保退休人员因生活需要，户口迁移外地或在外地居住一年以上。二
4、、异地安置的办理程序单位退休职工办理异地安置手续，由个人向单位申请异地安置，单位组织填写芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表（以下简称申请表），集中向市医保中心申报办理；个体参保退休人员办理异地安置手续，由本人或代理人到芜湖市医保中心申请办理。参保人员填写申请表时，可选择2-3家安置地乡镇以上不同等级的的公立属地医疗保险定点医疗机构，作为异地就医定点医疗机构。被选择的医疗机构应加盖印章，并经安置地医疗保险经办机构确认。申报办理异地安置手续时，应将已填写的申请表、安置地派出所出具的已居住一年以上证明（如：户口薄、居住证、暂住证等）、本人身份证原件及复印件、医保证历、医保IC卡等材料报市医
5、保中心审核，经核准后，由市医保中心发放异地安置人员就诊证。三、异地安置手续办理时间：户籍已迁往安置地的退休人员，每月5日-20日办理异地安置手续；户籍未迁移安置地的，每年12月5日-31日办理次年异地安置手续；新参保单位退休人员于参保当月或次月5日-20日办理异地安置手续。异地安置手续办理后当年内不得变更。安置地或定点医疗机构需作变更的，应当于每年的12月5日-20日，按申报异地安置手续办理变更手续，并更换异地安置人员就诊证。四、异地安置人员就医管理（一）异地安置人员就医实行定点医疗管理制度。异地安置人员必须在选定的定点医疗机构就医。（二）需返回我市暂住就诊的，应在就诊前，持异地安置人员就诊卡
6、、医保证和本人身份证等到医保中心办理回芜医疗登记手续，方可在我市持卡就医，同时终止异地安置就医待遇。未办理登记手续将的，不能在本市持卡就医。未持卡就医发生的医疗费用按芜湖市职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院及意外伤害住院管理有关规定处理。办理回芜就医登记手续后，回安置地居住时，须办理回芜就医登记注销手续，方可再享受异地安置就医待遇待。一个自然年度内，连续3个月在芜居住或累计2次以上办理回芜医疗登记手续的，自动终止异地安置待遇。如仍需至安置地居住就医，应按规定重新办理异地安置手续。五、异地安置人员医疗待遇（一）在安置地选定的医疗机构的住院医疗费用，享受我市同等待遇。（二）因病情需要及定点医院
7、条件限制，确需转院治疗的，必须由所选安置地定点医疗机构中最高等级医院出具转院证明，转往的医院必须为三级以上公办医疗机构，转往安置地的定点以外医疗机构的住院医疗费用，个人先自付15%。转往安置地以外地区医疗机构的住院医疗费用，个人先自付25%。未办理转外就医手续的住院医疗费用，根据芜湖市职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院及意外伤害住院管理有关规定，经审核后视同转外就医的住院医疗费用，个人先自付30%。急诊住院或无责任人意外伤害的住院医疗费用，经审核确定符合急诊或无责任人意外伤害的住院医疗费用，个人先自付20%。未按相关条款办理转外就医手续的、经审核不能认定为视同转外治疗的、不符合急诊住院条件
8、的、有责任人的意外伤害的、所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。（三）安置地医疗保险定点零售药店的购药费用，可由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自理，医疗保险基金不予支付。（四）异地安置人员门诊慢性病医疗按照芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理暂行办法等相关文件规定办理，就医管理参照上述住院医疗管理办法执行。六、异地安置人员医疗费用报销异地安置人员就医费用，先由个人垫付。医疗终结后，由本人或委托代理人到市医保中心办理医疗费用报销手续，报销时需提供以下材料：（一）住院医疗费用报销。异地安置人员就诊证、医保证历、医保IC卡、身份证、经治医院电脑打印加盖出入院管理科印章的费用明细清
9、单（费用清单的医疗费用金额要与发票金额相符）、没有条件的乡镇医院需提供住院医嘱及住院病历复印件、出院小结、医药费发票。（二）门诊医疗费用报销。异地安置人员就诊证、医保证历、医保IC卡、身份证、就诊病历、疾病诊断证明书，相关的检查及化验报告单、处方、医药费发票。办理门诊慢性病医疗费用报销时还需提供芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病就诊卡。委托他人办理报销，除提供上述证件资料外，代理人必需携带本人身份证。上述证件资料不全的，不能办理报销。七，本通知自202*年1月1日起执行报销时间及地址：市医保中心于每周一至周四全天、周五上午为参保人员办理医疗费用审核报销手续，当年的医疗费用报销最迟不得超过次年的1月31日，逾期不再予以报销。地址：芜湖市渡春路13号，市劳动保障大楼一楼医保服务大厅。咨询联系电话：0553-12333。第 6 页 共 6 页