《DPP抑制剂西格列汀在型糖尿病患者综合管理中的优势幻灯片课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DPP抑制剂西格列汀在型糖尿病患者综合管理中的优势幻灯片课件.ppt（43页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、DPP抑制剂西格列汀在型糖尿病患者综合管理中的优势幻灯片1提纲提纲p2 2型糖尿病患者血糖综合管理理念型糖尿病患者血糖综合管理理念p2 2型糖尿病的病理生理和常用降糖药物型糖尿病的病理生理和常用降糖药物pDPP-4DPP-4抑制剂在抑制剂在2 2型糖尿病患者血糖综合管理中的优势型糖尿病患者血糖综合管理中的优势pDPP-4DPP-4抑制剂在血糖综合管理中的应用建议抑制剂在血糖综合管理中的应用建议中国糖尿病治疗面临挑战中国糖尿病治疗面临挑战1. 中国2型糖尿病防治指南. 中华内分泌与代谢杂志. 2008;24(2). 2. Yang WY, N Engl J Med. 2010;362:1090-
2、1101. 3. Pan CY, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(1):39-45. 4. 纪立农, 等. 中华糖尿病杂志. 2012;07(04):397-401. 5. IDF Diabetes Atlas group, DRCP, 2013.6. Ning Guang et al. JAMA. 2013;310(9):948-958. (n=2430)亚洲糖尿病治疗现状调查亚洲糖尿病治疗现状调查（Diabcare 1998-2006）中国区结果）中国区结果(n=172199)中国中国2型糖尿病药物型糖尿病药物治疗状况调查研究治疗状况调查研究2010年结
3、果年结果(n=2702)IDF统计数据，2011年中国糖尿病死亡人数位列全球第一，为113.2万例2 2型糖尿病患者血糖综合管理理念型糖尿病患者血糖综合管理理念降糖作用低血糖风险体重增加心血管风险对细胞数量及功能影响以改善患者生活质量为目标以改善患者生活质量为目标提纲提纲p2 2型糖尿病患者血糖综合管理理念型糖尿病患者血糖综合管理理念p2 2型糖尿病的病理生理和常用降糖药物型糖尿病的病理生理和常用降糖药物pDPP-4DPP-4抑制剂在抑制剂在2 2型糖尿病患者血糖综合管理中的优势型糖尿病患者血糖综合管理中的优势pDPP-4DPP-4抑制剂在血糖综合管理中的应用建议抑制剂在血糖综合管理中的应用建
4、议胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰高糖素胰高糖素抑制不足抑制不足 细胞细胞功能失调功能失调胃肠道吸收胃肠道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足细胞细胞功能异常功能异常DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1): S24-40二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂口服降糖作用机制DPP-IV抑制剂抑制剂磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类以肠促胰岛激素为基础的治疗作用机制DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Op
5、in Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.肠道肠道GLP-1GLP-1释放释放无活性无活性G GLP-1 (9-36)LP-1 (9-36)进餐进餐活性活性GLP-1 (7-36)GLP-1 (7-36)DPP-DPP-4 4酶酶抑制剂抑制剂DPP-DPP-4 4 酶酶西格列汀西格列汀沙格列汀沙格列汀维格列汀维格列汀利格列汀利格列汀 肠促胰素针对肠促胰素针对2 2型糖尿病病理生理的多个方面型糖尿病病理生理的多个方面RALPH A. DEFRONZO, et al. DIABETES CARE, VO
6、LUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013 S127-S138常用口服降糖药物的优势和劣势常用口服降糖药物的优势和劣势类别类别化合物化合物机制机制优势优势劣势劣势双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍 激活腺苷酸激酶激活腺苷酸激酶 肝葡萄糖输出肝葡萄糖输出 经验丰富经验丰富 无低血糖无低血糖 体重无影响体重无影响 ? ? CVD CVD 胃肠道反应胃肠道反应 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 维生素维生素B-12B-12缺乏缺乏 禁忌症：禁忌症：CKD, CKD, 酸中毒，缺氧，脱水酸中毒，缺氧，脱水磺脲类磺脲类格列本脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪格列齐特格列齐特格列美脲格列美脲 关闭关闭
7、细胞膜细胞膜KATPKATP通道通道 胰岛素分泌胰岛素分泌 经验丰富经验丰富 微血管风险微血管风险 低血糖低血糖 体重增加体重增加? ? 心肌缺血预适应心肌缺血预适应 疗效持续时间短疗效持续时间短格列奈类格列奈类瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈 关闭关闭细胞膜细胞膜KATPKATP通道通道 胰岛素分泌胰岛素分泌 餐后血糖餐后血糖 剂量调整灵活剂量调整灵活 低血糖低血糖 体重增加体重增加? ? 心肌缺血预适应心肌缺血预适应 频繁剂量调整频繁剂量调整噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类吡格列酮吡格列酮罗格列酮罗格列酮c c 激活激活PPAR-g PPAR-g 胰岛素敏感性胰岛素敏感性 无低血糖无低血糖 持久有
8、效持久有效 TG, TG, HDL-C HDL-C ? ? CVD ( CVD (吡格列酮吡格列酮) ) 体重增加体重增加 水肿水肿/ / 心衰心衰/ /骨折骨折 ? ? 心梗心梗 ( (罗格列酮罗格列酮) ) ? ? 膀胱癌膀胱癌( (吡格列酮吡格列酮) )a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖米格列醇米格列醇伏格列波糖伏格列波糖 抑制抑制a-a-糖苷酶糖苷酶 减慢碳水化合物的吸收减慢碳水化合物的吸收 无低血糖无低血糖 餐后血糖餐后血糖 ? ? CVD CVD 胃肠道反应胃肠道反应 A1cA1c疗效一般疗效一般 频繁剂量调整频繁剂量调整Inzucchi SE, et al. Dia
9、betes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.DPP-4DPP-4抑制剂作用机制与特点抑制剂作用机制与特点 2012 ADA/EASD共识指出，DPP-4抑制剂机制与特点如下： 口服DPP-4抑制剂增加活性GLP-1及GIP水平DPP-4抑制剂主要作用为胰岛素与胰高糖素双调节DPP-4抑制剂不增加体重肠促胰素类药物自身不会引起低血糖1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.Deacon CF, Diabetes Obes Metab 2011;13:718提纲提纲p中国糖尿病治疗挑战及以患
10、者为中心的血糖管理理念中国糖尿病治疗挑战及以患者为中心的血糖管理理念p2 2型糖尿病的病理生理和常用降糖药物型糖尿病的病理生理和常用降糖药物pDPP-4DPP-4抑制剂在抑制剂在2 2型糖尿病患者血糖综合管理中的优势型糖尿病患者血糖综合管理中的优势pDPP-4DPP-4抑制剂在血糖综合管理中的应用建议抑制剂在血糖综合管理中的应用建议DPP-4DPP-4抑制剂在抑制剂在2 2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖综合管理中的优势血糖综合管理中的优势pDPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似pDPP-4抑制剂低血糖发生风险低pDPP-4抑制剂不引起体重增加pDPP-4抑制剂可能改善疾病进展pDPP-4抑制剂服
11、用方便，依从性好Mohan V et al. Diabetes Res Clin Pract. 2009;83:106116.扣除安慰剂效应后的改变(与安慰剂相比，P0.001)(n=339)FPG-1.7mmol/L2-h PPG扣除安慰剂效应后的改变(与安慰剂相比，P0.001)(n=297)-3.1mmol/L西格列汀单药亚洲临床研究西格列汀单药亚洲临床研究HbA1c,FPG,PPGHbA1c,FPG,PPG相对安慰剂组降低相对安慰剂组降低R*西格列汀西格列汀 100 mg qd (n=352) 安慰剂安慰剂 (n=178)治疗治疗18周周 中国、印度和韩国的中国、印度和韩国的T2DM患
12、者患者 未使用未使用AHA 7.5 HbA1c 11% 使用使用AHA 7.0 HbA1c 10%二甲双胍单药治疗控制不佳的二甲双胍单药治疗控制不佳的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，加用西格列汀后显著降低加用西格列汀后显著降低HbAHbA1c1c基线HbA1c (%) 10%基线均值 (%) 8.4 9.4 10.5扣除安慰剂效应后扣除安慰剂效应后HbA1c较基线的较基线的变化变化 (%)-1.8-0.9-0.8-2-1.5-10西格列汀 n=35n=41n=19-0.5全分析集经过生活方式干预、二甲双胍剂量（1500mg/d）、安慰剂导入2周，共有190例T2DM患者随机分组（平均HbA1
13、c为9.2%，糖尿病平均病程7.9年）接受安慰剂或西格列汀100mg qd治疗18周Itamar Raz, Current Medical Research and Opinion,2008西格列汀西格列汀HbA1cHbA1c降幅与格列吡嗪相当降幅与格列吡嗪相当达到复合终点患者比例更高达到复合终点患者比例更高 THOMAS L,et al. ADA 2010 Abstract.0580-P. Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194205.二甲双胍单药治疗血糖控制不佳（6.5%HbA1c10%）患者的一项临床试验，在52周时进行数据分析联合二甲双
14、胍，西格列汀与格列吡嗪比较研究联合二甲双胍，西格列汀与格列吡嗪比较研究复合终点：HbA1c下降0.5%、无体重增加和无低血糖发生30周期间的低血糖事件周期间的低血糖事件30周期间的体重变化周期间的体重变化至少至少1例低血糖事件的患者例低血糖事件的患者%西格列汀西格列汀 100 mg+二甲双胍二甲双胍格列美脲格列美脲 16 mg+二甲双胍二甲双胍平均体重较基线的变化，平均体重较基线的变化，kgn=516n=518n=465n=461第第30周的周的HbA1c较基线变化（主要终点）较基线变化（主要终点）HbA1c 的的LS均值均值(95% CI)较较基线的变化，基线的变化， %n=443n=436
15、预先规定的非劣性临界预先规定的非劣性临界 = 0.40% (95%CI)0.07% (0.03, 0.16) 西格列汀西格列汀HbA1c降幅与格列美脲相当降幅与格列美脲相当, ,低血糖发生率更低，体重减轻低血糖发生率更低，体重减轻 （95% CI）15.0%（19.3, 10.9）（P0.001）D= 2.0 kg （P0.001）所有患者均使用二甲双胍单药（所有患者均使用二甲双胍单药（1500 mg/天）治疗而血糖控制不佳天）治疗而血糖控制不佳符合方案人群符合方案人群APaT人群人群APaT=所有经治患者；CI=可信区间.a格列美脲的平均剂量（18周剂量调整期后）为2.1 mg/天。1. A
16、rechavaleta R et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:160168. DPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似抑制剂降糖疗效与现有药物相似不增加体重，低血糖发生风险低不增加体重，低血糖发生风险低一项meta分析，纳入了1950-2010年间27项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的RCT研究（n=11,198），结果表明各类药物降糖疗效总体相似，DPP-4抑制剂不增加体重，低血糖发生风险低Phung OJ, JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1410-8所有药物所有药物磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类TZDsAGIsDPP-4抑制剂抑制剂GL
17、P-1类似物类似物HbA1c变化（变化（%）HbA1c达标达标体重变化（体重变化（kg）总体低血糖总体低血糖2013AACE指南指南药物选择的考虑因素药物选择的考虑因素 n低血糖风险低血糖风险n体重增加风险体重增加风险n使用的便利性使用的便利性 n花费花费n对肾、心、肝病的影响对肾、心、肝病的影响Garber AJ，et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36. 5. 最小化低血糖风险需要优先最小化低血糖风险需要优先考虑。它会影响安全性、依从考虑。它会影响安全性、依从性和费用性和费用6. 最小化体重增加风险需要优最小化体重增加风险需要优先考虑。它
18、也会影响安全性、先考虑。它也会影响安全性、依从性和费用依从性和费用2013AACE药物推荐：肠促胰素为仅次于二甲双胍推荐的一线药物按推荐顺序：GLP-1、DPP-4抑制剂仅位于二甲双胍之后其中二甲双胍、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、-糖苷酶抑制剂为绿色标识。 SGLT-2、TZD、SU/GLN为黄色GLP-1受体激动剂 、DPP-4抑制剂也可作为双药及三药联合的选择，且为绿色标识。 Garber AJ， et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36. 荟萃分析：荟萃分析：西格列汀改善西格列汀改善细胞功能指标细胞功能指标Am J Med
19、Sci, 2009;337(5):321328稳态模型评估稳态模型评估 (HOMA-)西格列汀西格列汀 vs 安慰剂安慰剂（对比安慰剂，西格列汀对（对比安慰剂，西格列汀对HOMA- 改善的加权平均数改善的加权平均数）胰岛素原胰岛素原/胰岛素比值胰岛素比值 (PI/I R) 西格列汀西格列汀 vs 安慰剂安慰剂对比安慰剂，西格列汀对胰岛素原对比安慰剂，西格列汀对胰岛素原/胰岛素比值改善的加权平均数胰岛素比值改善的加权平均数24周联合格列吡酮治疗周联合格列吡酮治疗24周二甲双胍联合治疗研究周二甲双胍联合治疗研究24周单药安慰剂对照研究周单药安慰剂对照研究18周单药安慰剂对照研究周单药安慰剂对照研究
20、18周单药安慰剂对照研究周单药安慰剂对照研究24周单药安慰剂对照研究周单药安慰剂对照研究24周二甲双胍联合治疗研究周二甲双胍联合治疗研究24周联合格列吡酮治疗周联合格列吡酮治疗24周格列美脲联合对照治疗周格列美脲联合对照治疗24周格列美脲联合对照治疗周格列美脲联合对照治疗二甲双胍起始联合治疗研究二甲双胍起始联合治疗研究二甲双胍起始联合治疗研究二甲双胍起始联合治疗研究30周联合二甲双胍治疗研究周联合二甲双胍治疗研究30周联合二甲双胍治疗研究周联合二甲双胍治疗研究18周联合二甲双胍对比罗格列酮周联合二甲双胍对比罗格列酮18周联合二甲双胍对比罗格列酮周联合二甲双胍对比罗格列酮12周日本单药安慰剂对照
21、研究周日本单药安慰剂对照研究24周单药不同剂量研究周单药不同剂量研究21周单药不同剂量研究周单药不同剂量研究西格列汀促进恢复胰岛形态结构西格列汀促进恢复胰岛形态结构动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛、细胞比例恢复，细胞比例恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用James Mu, European Journal of Pharmacology2009;623:148-154.糖尿病对照组胰岛切面用抗胰岛素抗体（绿色）或抗胰高血糖素抗体（红色）染色非糖尿病对照组西格列汀治疗组格列吡嗪治疗组心血管安全性汇总分析：西格列汀组与
22、心血管安全性汇总分析：西格列汀组与非暴露组非暴露组MACE及心血管相关死亡无差异及心血管相关死亡无差异西格列汀组西格列汀组(n=7,726) 非暴露组非暴露组(n=6,885) 累积暴露，患者-年6,1575,114MACE，n4038每100患者-年的发生率0.650.74RR (95% CI)0.83 (0.53, 1.30)aMACE包括缺血性事件和心血管死亡b排除没有事件的4项研究后，21项研究，对14,611名患者中13,462名患者的数据进行了分析CI=置信区间；MACE=主要心血管不良事件； RR=校正后发生率的比值1. Engel S et al. Cardiovascular
23、 Diabetology. 2013;12:3. 总计78名患者发生至少一次MACE相关事件西格列汀组西格列汀组(n=7,726) 非暴露组非暴露组(n=6,885) 累积暴露，患者-年6,1575,114CV死亡，n1210每100患者-年的发生率0.250.25RR (95% CI)0.95 (0.40, 2.30) 总计22名患者发生一次心血管相关死亡DPP-4DPP-4抑制剂心血管安全性良好抑制剂心血管安全性良好存在潜在心血管保护作用存在潜在心血管保护作用Adapted from Harshal R. Patil et al. Am J Cardiol 2012事件数事件数 (n)风险
24、比风险比P值值研究药物研究药物DPP-4抑制剂抑制剂对照对照M-H，随机，95% CI沙格列汀阿格列汀维格列汀西格列汀21 (1343)7 (665)3 (2228)14 (772)14 (903)0 (147)6 (1584)26 (912)0.64 0.23, 1.761.73 0.21, 13.930.50 0.13, 1.920.37 0.21, 0.68NSNSNS0.001研究时长研究时长52周25 (2511)20 (2487)13 (1697)33 (1849)0.78 0.38, 1.600.37 0.21, 0.63NS0.0003总计总计 (18项研究)45 (4998)
25、46 (3546)0.48 0/31, 0.750.0010.001 0.1 10 10000.01 0.1 1 10 100DPP-4抑制剂更好DPP-4抑制剂更差风险比风险比M-H，随机，95% CI18项研究的荟萃分析，旨在评估DPP-4抑制剂治疗2型糖尿病对心血管事件的安全性。主要研究终点为心血管不良事件的进展，心血管不良事件定义为心血管疾病引起的死亡、非致死性心梗或急性冠脉综合征、卒中、心律不齐和心衰。西格列汀西格列汀:改善改善2型糖尿病患者蛋白尿型糖尿病患者蛋白尿 ，不影响肾小球滤过率，不影响肾小球滤过率日本日本36名名T2DM患者，患者，HbA1C6.5%，eGFR 60 mL/
26、min/1.73m2给予常规饮食运动药物治疗给予常规饮食运动药物治疗6月，再予西格列汀月，再予西格列汀50mg q.d治治疗疗6月月西格列汀治疗前（西格列汀治疗前（-6M-0M）ACR无明显改变无明显改变(ACR: 2.3 19.9)西格列汀治疗后（西格列汀治疗后（0M-6M）ACR明显降低明显降低(ACR: -20.6 24.6);基线基线西格列汀治疗西格列汀治疗6月后月后P值值正常蛋白尿（正常蛋白尿（ACR30）11.68.44.55.00.0012微量蛋白尿微量蛋白尿(30ACR300)1263492561800.0211HbA1C%6.90.856.20.610.017Sachiko
27、Hattori. Endocrine Journal 2011, 58 (1), 69-73ACR:蛋白肌酐比（mg/g）eGFR: 肾小球滤过率mL/min/1.73 m2DPP-4DPP-4抑制剂酶抑制率比较抑制剂酶抑制率比较一项随机、安慰剂对照、开放标签的交叉研究，入组43-64岁的22名患者，未经降糖药物治疗或药物洗脱6-12周以上，HbA1c7.4%(6.4%-9.0%)的患者，交叉给予西格列汀、沙格列汀、维格列汀或安慰剂治疗，每种药物治疗周期5天，洗脱期10天，在每个治疗周期结束分析DPP-4酶抑制率。 西格列汀100mg qd的DPP-4酶抑制率高于沙格列汀5mg qd和维格列汀
28、50mg qd，维格列汀50mg bid的酶抑制率与西格列汀100mg qd相似Daniel A. Tatosian, 2013 EASD poster提纲提纲p中国糖尿病治疗挑战及以患者为中心的血糖管理理念中国糖尿病治疗挑战及以患者为中心的血糖管理理念p2 2型糖尿病的病理生理和常用降糖药物型糖尿病的病理生理和常用降糖药物pDPP-4DPP-4抑制剂在以患者为中心的血糖管理的优势抑制剂在以患者为中心的血糖管理的优势pDPP-4DPP-4抑制剂在血糖综合管理中的应用建议抑制剂在血糖综合管理中的应用建议以患者为中心，个体化血糖控制目标以患者为中心，个体化血糖控制目标患者的态度和期望的治患者的态度
29、和期望的治疗结果疗结果低血糖和其他不良低血糖和其他不良事件的潜在风险事件的潜在风险糖尿病病程糖尿病病程预期寿命预期寿命重要的合并症重要的合并症确诊的血管并发症确诊的血管并发症资源及支持系统资源及支持系统较严格较严格较宽松较宽松积极性高，依从性高，积极性高，依从性高，自我管理能力强自我管理能力强积极性差，依从性差，积极性差，依从性差，自我管理能力差自我管理能力差低低高高新诊断新诊断长长无无无无充分充分病程长病程长短短严重严重严重严重受限受限少少/轻轻少少/轻轻Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.药物治疗的选择药物治疗
30、的选择p二甲双胍不耐受患者的药物选择二甲双胍不耐受患者的药物选择p二甲双胍之后的二线药物选择二甲双胍之后的二线药物选择p特殊人群的药物治疗选择特殊人群的药物治疗选择Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336.2013 AACE指南指南流程流程DPP-4抑制剂不良反应风险低抑制剂不良反应风险低METDPP-4iGLP-1 RATZDAGICOLSVLBCR-QRSUGLN胰岛素SGLT-2PRAML低血糖低血糖中性中性中性中性中性中性中性中至重度中性中性体重体重稍微降低中性减轻增加中性中性中性增加增加减轻减轻肾肾/GU3B、4、5期禁忌
31、调整剂量(利格列汀除外)CrCl30时禁用艾塞那肽可能加重液体潴留中性中性中性低血糖风险增加低血糖风险和液潴留增加感染中性胃肠道胃肠道中度中性中度中性中度轻度中度中性中性中性中度CHF中性中性中性中度中性中性中度中性中性中性中性CVD获益中性中性中性中性中性安全？中性中性中性骨骼骨骼中性中性中性中度中性中性中性中性中性骨质流失？中性MET=二甲双胍；DPP-4i=二肽基肽酶4抑制剂；GLP-1 RA=胰高血糖素样多肽1受体激动剂；TZD=噻唑烷二酮类；AGI=糖苷酶抑制剂；COLSVL=考来维仑；BCR-QR=溴隐亭速释片；SU=磺脲类；GLN=格列奈类；SGLT-2=钠-葡萄糖协同转运蛋白2
32、抑制剂药物。CHF=充血性心衰；CVD=心血管疾病；GU：生殖泌尿不良事件较少或可能获益需谨慎使用可能发生不良反应中度/重度 轻度aPrespecified noninferiority margin=0.40%.LS=least-squares. Aschner P et al. Diabetes Obes Metab. 2010;12(3):252261.西格列汀西格列汀HbA1c降幅及治疗达标率与二甲双胍相当降幅及治疗达标率与二甲双胍相当,胃肠道副反应少于二甲双胍胃肠道副反应少于二甲双胍24周周筛选筛选期期单单盲安慰盲安慰剂剂治治疗阶疗阶段段R西格列汀西格列汀 100 mg qd (n=
33、528)二甲双胍二甲双胍 2000 mg (n=522)a筛选筛选1 周周2 周周2 2型糖尿病型糖尿病, n=1050,1878, n=1050,1878岁岁 未曾服未曾服药或停用现用口服降糖药物药或停用现用口服降糖药物4 4 个月个月, ,HbA1c 6.5%9.0%HbA1c 6.5%9.0%药物治疗的选择药物治疗的选择p二甲双胍不耐受患者的药物选择二甲双胍不耐受患者的药物选择p二甲双胍之后的二线药物选择二甲双胍之后的二线药物选择p特殊人群的药物治疗选择特殊人群的药物治疗选择二甲双胍之后的二线药物选择二甲双胍之后的二线药物选择p针对2型糖尿病病理生理p保护/改善细胞功能，持久控制血糖p不
34、良反应无增加p心血管的安全性/潜在保护三大国际医学组织三大国际医学组织+CDS+CDS联合推荐联合推荐DPP-4DPP-4抑制剂联合二甲双胍抑制剂联合二甲双胍美国临床内分泌医师协会AACE欧洲糖尿病研究协会EASD一致推荐一致推荐DPP-4抑制剂抑制剂联合联合二甲双胍二甲双胍美国糖尿病协会ADA西格列汀改善细胞功能胰岛素合成释放西格列汀抑制细胞的胰高血糖素释放二甲双胍减少糖原异生和糖原分解二甲双胍具有胰岛素增敏作用细胞功能障碍细胞功能障碍肝葡萄糖生成过多肝葡萄糖生成过多胰岛素抵抗胰岛素抵抗1. Aschner P, Kipnes MS, Lunceford JK, et al. Effect
35、of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29:26322637. 2. Abbasi F, Carantoni M, Chen YD, Reaven GM. Further evidence for a central role of adipose tissue in the antihyperglycemic effect of metformin.
36、Diabetes Care. 1998;21:13011305. 3. Kirpichnikov D, McFarlane SI, Sowers JR. Metformin: An update. Ann Intern Med. 2002;137:2533. 4. Zhou G, Myers R, Li Y, et al. Role of AMP-activated protein kinase in mechanism of metformin action. J Clin Invest. 2001;108:11671174.西格列汀西格列汀+二甲双胍二甲双胍针对糖尿病发病的三个核心因素针对
37、糖尿病发病的三个核心因素DPP-4抑制剂是二甲双胍治疗不佳患者的理想选择抑制剂是二甲双胍治疗不佳患者的理想选择二甲双胍西格列汀通过肠促胰岛激素促进胰岛素释放 改善胰岛素抵抗 通过肠促胰岛激素减少胰高血糖素释放 降低肝糖输出 低血糖风险 水肿 CHF 风险 体重影响减少中性GI 反应 +罕见乳酸酸中毒 机制不良反应 不良反应无增加两药机制互补西格列汀联合二甲双胍治疗持久稳定控制血糖APT=all-patients-treated; bid=twice daily; LS=least-squares; qd=once daily. Williams-Herman D et al. Diabetes
38、 Obes Metab. 2010;12(5):442451.西格列汀 100 mg qd (n=50)二甲双胍 500 mg bid (n=64)西格列汀 50 mg bid + 二甲双胍 1,000 mg bid (n=105)二甲双胍 1,000 mg bid (n=87)西格列汀 50 mg bid + 二甲双胍 500 mg bid (n=96)延延长实验长实验24-周周持持续续期期LS Mean HbA1c Change From Baseline, %1.21.11.31.41.7平均平均 HbA1c 基基线线= 8.5%8.7%0612182430384654627078911
39、046.06.57.07.58.08.59.0Weeks1091例T2DM初治患者（HbA1c7.5-11%,平均HbA1c8.7%）进入随机双盲安慰剂对照研究。共有906例患者完成24周治疗后进入试验延长30周治疗，511例患者完成54周进入延长50周治疗。周周药物治疗的选择药物治疗的选择p二甲双胍不耐受患者的药物选择二甲双胍不耐受患者的药物选择p二甲双胍之后的二线药物选择二甲双胍之后的二线药物选择p特殊人群的药物治疗选择特殊人群的药物治疗选择老年人群的药物治疗选择老年人群的药物治疗选择1. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statem
40、ent on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA 13 (2012) 497e502 老年患者低血糖发生率高，未被发现的低血糖存在严重后果（如跌倒，认知损害，住院等） 老年患者使用长效磺脲类药物或强化胰岛素方案低血糖发生风险高；
41、 服用多种药物、认知损害，营养障碍，刚刚出院或者住老人院的患者低血糖发生风险增高 对于降糖不达标而对降糖药物耐受性又差的老年患者，DPP-4抑制剂可以作为二线治疗R*西格列汀西格列汀 50-100 mg qd (n=102) 安慰剂安慰剂 (n=104)治疗治疗24周周 日本的老龄日本的老龄T2DM患者，年龄患者，年龄65岁岁 未使用未使用AHA 7.0 HbA1c 10% 平均平均HbA1C为为7.8%基线HbA1c 9%aPlacebo-adjusted LS mean change from baseline.LS=least squares. Full Analysis SetCurr
42、 Med Res Opin 2011;27:1049-1058.西格列汀为肾功能不全的患者提供合适的剂量西格列汀为肾功能不全的患者提供合适的剂量一项为期54周在129名2型糖尿病伴终末期肾衰患者中开展的研究显示6,e：西格列汀 (n=135)格列吡嗪 (n=142)周HbA1c降幅(LS均值SE%)一项为期54周在426名2型糖尿病伴中重度肾功能不全患者中开展的研究显示5,d：周两个治疗组与基线相比，P0.0012型糖尿病伴中重度肾功能不全患者2型糖尿病伴终末期肾衰患者0.11%(-0.29, 0.06)HbA1c西格列汀 (n=62)格列吡嗪 (n=59)肾功能不全的患者西格列汀推荐使用剂量
43、轻度肾功能不全患者 (肌酐清除率50mL/min)西格列汀100mg每日一次中度肾功能不全患者 (30肌酐清除率50mL/min)剂量调整为50mg每日一次严重肾功能不全患者 (肌酐清除率30mL/min)或需要血液透析或腹膜透析的终末期肾病患者剂量调整为25mg每日一次；不需要考虑透析的时间0.15%(-0.18, 0.49)肝功能不全的患者西格列汀推荐使用剂量轻度肝功能不全患者 (Child-Pugh积分为5-6分)西格列汀100mg每日一次中度肝功能不全患者 (Child-Pugh积分为7-9分)西格列汀100mg每日一次严重肝功能不全患者 (Child-Pugh积分为9-15分)目前尚
44、没有严重肝功能不全患者的临床用药经验。然而，由于西格列汀主要通过肾清除，预计严重肝功能不全不会对西格列汀的药代动力学产生影响2型糖尿病患者伴轻中度肝功能不全患者型糖尿病患者伴轻中度肝功能不全患者西格列汀降糖无需调整剂量西格列汀降糖无需调整剂量一项为期96小时的在10名中度肝功能不全患者和10名健康受试者中开展的研究显示7,f：中度肝功能不全患者 (n=10)健康受试者 (n=10)西格列汀的血浆浓度 (nM)时间 (h)Child-Pugh分级标准是对肝脏储备功能进行量化评估标准；5个指标（包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间），最低分为5分，最高分为15分DPP-4抑
45、制剂的给药方案抑制剂的给药方案:西格列汀一天一次西格列汀一天一次Vincent SH, et al. Drug Metab Dispos. 2007;35(4):533-538.DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂化合物半衰期化合物半衰期t t1/2 1/2 (h)(h)使用剂量使用剂量西格列汀西格列汀 8-248-24100 mg qd100 mg qd维格列汀维格列汀 1.5-4.51.5-4.550 mg bid50 mg bid沙格列汀沙格列汀 2-42-4（母体）（母体）3-73-7（代谢物）（代谢物）5 mg qd5 mg qd阿格列汀阿格列汀 12-2112-2125 mg qd25 mg qd利格列汀利格列汀 10-4010-405 mg qd5 mg qd小小 结结p2 2型糖尿病患者血糖综合管理理念型糖尿病患者血糖综合管理理念p2 2型糖尿病的病理生理和常用降糖药物型糖尿病的病理生理和常用降糖药物pDPP-4DPP-4抑制剂在抑制剂在2 2型糖尿病患者血糖综合管理中的优势型糖尿病患者血糖综合管理中的优势pDPP-4DPP-4抑制剂在血糖综合管理中的应用建议抑制剂在血糖综合管理中的应用建议