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1、昆明市第一人民医院临床护理个案报告院区： 南院区 科室： 神内 报告人：俞艳燕 日期：2018年05月 31 日一、个案基本资料床号：22床 患者姓名：张丽仙 性别：女 年龄：44岁 职业：农民 民族： 汉 婚姻：已婚入院日期2018年05月22 日 10时22分 诊断：1左侧脑梗死2高血压待分级主诉：发现口角歪斜，右侧肢体无力半天现病史：患者自诉今晨起床发现口角左偏，右侧肢体无力，无头晕，言语不清恶心呕吐，无头痛，无发热心慌，胸闷，无二便失禁到我院门诊就诊，门诊以“脑梗死”收住院。查体：神清，合作，双侧瞳孔等大圆，对光反存在。口角左偏，闭目，邹额，示齿，鼓腮正常，二便自解，右侧上下肢肌力4级
2、，肌张力正常，共济运动正常，精神饮食睡眠正常。既往史：有高血压史“1年”服用“硝苯地平片”，血压控制不详.否认“冠心病,糖尿病”否认“肝炎结核等传染病”否认外伤输血史。无过敏史。个人史及社会关系：23岁结婚，育有1子，丈夫及儿子均体健，小学文化，亲属及邻里关系和睦。过敏史： 否认 药物依赖：无心理及情感：紧张，焦虑，担心疾病预后，丈夫陪伴在侧，儿子、亲属常探望。二、护理评估 生命体征：T36.6 P 96分 R :18次/分 BP： 146/100mmhg 认知/感知情况 意识：神情 视觉： 正常 听觉 正常语言：正常 活动：正常 感觉： 正常营养/皮肤/排泄情况 ：营养状况： 正常 皮肤：
3、正常 大便：正常 :小便 正常自理能力评估 ：总分90分 风险等级 轻度依赖跌倒坠床评估 ：总分 0 风险等级 低风险管道风险评估 ：总分2 风险等级不易滑脱压疮风险评估 ：总分 23风险等级 无危险疼痛评估 ： 总分0 风险等级无三、实验室及其他检查结果日期项目检测值参考范围意义/提示5月22日甘油三酯1.83mmol/L0.561.70 mmol/L甘油三酯过高。5月23日颈部B超双侧颈动脉粥样硬化无异常高血压24h动态血压中度高血压中度高血压5月23日B心脏彩超:左心轻度增大；轻度肺动脉高压左心轻度增大；轻度肺动脉高压无异常高血压胸部X片双下肺纹理增强、模糊，心脏、大血管外形呈“主动脉增
4、大型”改变。无异常高血压5月24日头颅MRI1左侧额叶皮层下缺血灶2垂体窝占位病变。无异常左侧脑梗死四、用药情况药名用法及剂量作用副作用禁忌症注意事项依达拉奉静滴，30mg*2支BID脑保护剂，改善急型脑梗塞所致的神经症状，日常生活活动能力和功能障碍。1老年人、肝功能不全、轻中度肾功能损害、心脏疾病慎用。过敏、儿童、孕妇、重度肾衰患者皮疹、潮红，急性肾功能衰竭，血小板减少。小牛血清静滴，10ml*3支qd改善脑部血液循环和营养障碍性疾病所引起的神经功能缺损。偶见皮肤潮红、荨麻疹、药物热、休克。过敏者禁用不宜与其他药物混合输注，发生沉淀或浑浊禁止使用。血栓通静滴，0.25*2支qd活血化瘀，通经
5、活络轻度眩晕，头痛，眼干涩，恶心、呕吐，腹胀，面部潮红，发麻。孕妇及哺乳期妇女禁用中药注射剂，单独使用，严禁混合配伍，严密观察用药反应，发现异常，立即停药，采用紧急救治措施。硝苯地平控释片Po，qd，30mg用于高血压，冠心病，慢性稳定型心绞痛。水肿，头痛，粒细胞缺乏症、白细胞减少，免疫系统障碍，精神障碍（焦虑、睡眠障碍）高血糖，神经系统障碍，血管异常。过敏，禁用有KOCK小囊的患者，不得与利福平合用，禁用于怀孕20周内和哺乳期妇女对于心力衰竭及严重主动脉瓣狭窄的患者，当血压很低时（收缩压），应停药。瑞舒伐他汀钙片Po，qn，10 mg稳定斑块，降脂肝功能损害，消化道反应（恶心、呕吐）过敏，活
6、动性肝病患者，孕期及哺乳期妇女服药期间低脂饮食，禁酒，合并用药需慎重，监测肝功能。阿司匹林Po，qd，0.1g对血小板聚集有抑制作用，预防短暂脑缺血发作、心肌梗死或其他术后血栓形成腹痛、胃肠道出血、恶心、呕吐或腹泻过敏禁用、哺乳期、妊娠期、饮酒慎用腹痛、胃肠道出血、恶心、呕吐或腹泻。对凝血系统的影响，抑制凝血酶的合成，增加出血倾向。五、护理计划时间护理诊断护理目标护理措施评价2018年05月22日舒适的改变病人自觉较前舒适评估引起舒适改变的原因；提供安静舒适的休息环境； 患者自觉舒适。2018年05月23日有受伤的危险患者未发生坠床、跌到等不良事件上厕所和外出时有人陪伴；改变体位时，动作缓慢；
7、活动区域移开障碍物，地面干燥、防滑，提供安全的活动场所；把日用品和呼叫器放于方便患者使用的原则固定摆放，放于触手可及之处。未发生坠床/跌到。2018年05月24日焦虑情绪稳定，配合治疗，正确面对疾病讲解疾病相关知识，使病人积极配合治疗；帮助病人尽快熟悉环境及工作人员，多与病人接触，谈心，言语亲切，态度和蔼，取得病人信任，建立良好的护患关系；创造安静、舒适的修养环境，消除病人紧张。患者情绪稳定，积极配合治疗时间护理诊断护理目标护理措施评价2018年05月26知识缺乏病人及家属正确认识所患疾病，了解疾病相关知识，积极配合治疗。教会病人如何配合治疗和护理；指导病人遵医嘱服药，不可随意更改或停止用药；
8、指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行功能锻炼。对疾病有一定了解，严格遵医嘱用药。六、健康指导1.康复指导：做力所能及的家务，劳逸结合。2.用药指导：遵医嘱用药，不能随意停药、减量或加量，用药后有不良反应时及时咨询医生。3.饮食指导:低盐、低脂饮食，高维生素易消化的清淡饮食，多食蔬菜、水果。3.起居安全:防止坠床、跌倒，移开周围环境障碍物，地面保持干燥，外出有家人陪伴在侧。每天监测血压。4.疾病复查：半年，1年到医院复诊，有不适时及时就诊。七、总结： 患者中年女性，合理用药和心理疏导是关键。遵医嘱给药，并观察用药后反应。外出随声携带降压药及改善循环的药物，情绪稳定，切勿过悲过喜，以免影响血压波动。监测血压规律服药，防跌倒，移开周围环境障碍物，地面保持干燥，避免受伤。饮食清淡易消化，多吃素菜及水果，做力所能及的家务，劳逸结合，乐观的情绪，积极治疗和康复。