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1、骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断和治疗进展和治疗进展定义 是一种以是一种以骨量低下骨量低下、骨微结构破骨微结构破坏坏, ,导致导致骨脆性增加骨脆性增加, ,易发生易发生骨折骨折为特为特征的全身性骨病。（征的全身性骨病。（WHOWHO） 是以是以骨强度下降、骨折风险性增骨强度下降、骨折风险性增加加为特征的骨骼系统疾病。（为特征的骨骼系统疾病。（NIHNIH）骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 结构结构 转
2、换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) )骨骨强强度度人人体体骨骨架架 骨骼为机体提供骨骼为机体提供支持和对器官的保护支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时都要经过以下三个时期：期：骨的生长建造期骨的生长建造期骨重建平衡期骨重建平衡期骨量丢失骨量丢失骨重建骨重建偶联失衡期偶联失衡期骨骼的生长、发育和衰老规律骨骼的生长、发育和衰老规律骨质疏松骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失骨丢失Seeman E. MJA 2004; 180 (6): 298-303Bone in osteoporosisImbalan
3、ce between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual loss of trabecular connectivity(right)分类骨质疏松症骨质疏松症原发性原发性继发性继发性特发性特发性绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松( (I I型型) )老年性骨质疏松老年性骨质疏松( (IIII型型) )I I型和型和IIII型骨质疏松症的主要特征型骨质疏松症的主要特征年龄（岁）年龄（岁） 50-70 70 50-70 70I I型（绝经后）型（绝经后） IIII型（老年型）型（老年型
4、） 性别（男：女）性别（男：女） 1:6-8 1 1:6-8 1：2 2骨量丢失骨量丢失 主要是松质骨主要是松质骨 松质骨或皮质骨松质骨或皮质骨 骨折常见部位骨折常见部位 椎体和桡骨远端椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素甲状旁腺素 正常或降低正常或降低 轻度增高轻度增高小肠钙吸收小肠钙吸收 降低降低 降低降低1 1，2525双羟维生素双羟维生素D D 继发性降低继发性降低 原发性降低原发性降低主要发病因素主要发病因素 绝经绝经 老龄老龄继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱内分泌紊乱: :库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿
5、病、垂体催乳素瘤性腺功能减旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退退慢性疾病慢性疾病: :胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食神经性厌食恶性肿瘤：恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症细胞增生症先天性疾病：先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、成骨不全、高半光氨酸血症、FanconiFanconi综合症、马凡氏综合症综合症、马凡氏综合症营养障碍：营养障碍：蛋白质缺乏、维生素蛋白质缺乏、维生素C C缺乏、肝豆状核
6、缺乏、肝豆状核变性变性药物：药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、酒精、免疫抑制剂、GnRHGnRH激动剂、芳香化酶抑制剂激动剂、芳香化酶抑制剂其他：其他：制动、废用、失重制动、废用、失重特发性骨质疏松 特发性骨质疏松发生于既往身体健康、特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。行缓解。病因与发病机理 激素激素: :性激素不足性激素
7、不足、降钙素、甲状旁腺素、降钙素、甲状旁腺素、1 1，2525双双羟维生素羟维生素D D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。素等。 细胞因子细胞因子 遗传因素：遗传因素：雌激素受体基因、雌激素受体基因、VitDVitD受体基因、受体基因、I I型型胶原基因、胶原基因、IL-1IL-1基因、基因、IL-6IL-6基因、基因、IGFIGF基因等。基因等。 其它：其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。体型、药物、峰值骨量等。 促进骨吸收促进骨吸收 促进骨形成促进骨形成IL-1aIL-1TN
8、F淋巴毒素淋巴毒素IL-3IL-6IL-11M-CSFRANKLTGFFGFPDGFIGFBMP参与骨代谢调控主要的细胞因子参与骨代谢调控主要的细胞因子绝经骨峰值Bone Mass0 10 20 30 40 50 60 70 80Age (years)Byyny and Speroff 1996临床表现 骨骼及关节疼痛：骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。者翻身、起坐及行走有困难。
9、身高变矮、脊柱畸形：身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。可单发或多发，有或无诱因。 骨折：骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。重、挤压或摔到后发生骨折。 诊断思路诊断思路 临床危险因素评估临床危险因素评估 骨密度检查骨密度检查 骨代谢生化指标的检查骨代谢生化指标的检查骨质疏松性骨折临床危险因素骨质疏松性骨折临床危险因素 老龄老龄 女性女性 亚洲或白人亚洲或白人 低低BMD 高骨转换高骨转换 骨折家族史骨折家族史 前次骨折史前次骨折史 绝经早绝经早 性腺功能低下性腺功能低下 长期
10、糖皮质激素长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病 低体重低体重 视力受限视力受限 神经肌肉障碍神经肌肉障碍 吸烟吸烟 过量饮酒过量饮酒 饮料、咖啡饮料、咖啡 长期缺乏运动长期缺乏运动 低钙摄入低钙摄入 维生素维生素D缺乏缺乏诊断（一）脆性骨折一）脆性骨折 是骨强度下降的最终体现，是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松症。诊断 （二）骨密度测定：（二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。检查方法，其测定值作为诊断的金标准。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参
11、考。等可作为诊断参考。 （三）其它评估筛查方法三）其它评估筛查方法QUS ： 在预测骨折的风险性时有类在预测骨折的风险性时有类似于似于DXA的效果，且经济、方便、更的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准确性低，只线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降有当骨量下降30%才可显现出来，故对才可显现出来，故对诊断意义不大。诊断意义不大。诊断常用的骨代谢生化指标 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 BGPbALPALPPICPPINPTPACPS-CTX血液:尿尿： 尿尿Ca/Cr(空腹空腹2小时小时) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX骨质疏松症的诊断
12、标准骨质疏松症的诊断标准 WHO建议标准：白人女性、建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 + 骨折骨折骨密度骨密度 VS VS 骨折骨折骨折与骨密度低下并非总一骨折与骨密度低下并非总一致致药物临床研究中骨折减少和药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符骨密度增加也并非总相符注意：骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险骨密度预测
13、骨折风险 不代表全部骨强度不代表全部骨强度 受人群、测定部位、技术影响受人群、测定部位、技术影响 不是人人都有条件测骨密度不是人人都有条件测骨密度 除骨密度，存在其它独立危险除骨密度，存在其它独立危险因素因素骨密度骨密度 可测量可测量 诊断标准诊断标准谁需要测谁需要测BMD？（？（临床危险因素）临床危险因素）1. 女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；岁以上，无其它危险因素；2. 女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；岁以下，有一个或多个危险因素；3. 有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、
14、女成年人；4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史影响骨矿代谢的疾病和药物史6. X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，指南， 2005因素因素有有( )年龄：女年龄：女6565岁以上；男岁以上；男7070岁以上岁以上低体重低体重5050岁后骨折史岁后骨折史骨质疏松家族史骨质疏松家族史成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下营养（钙、维生素营养（钙、维生素D D）摄入不足摄入不足吸烟、过量饮酒吸烟、过量饮酒
15、缺乏体力活动缺乏体力活动影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病长期服用糖皮质激素、利尿剂等长期服用糖皮质激素、利尿剂等X X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测谁需要测BMD？有有( ) 1项项测测BMD 改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式 药物治疗药物治疗降低骨折危险降低骨折危险预 防l初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200 对对BMD有益有益 活性维生素活性维生素D能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折 增
16、加老年人肌肉力量和平衡能力，增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险降低跌到风险，进而降低骨折风险VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固醇25-羟化酶1-羟化酶成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d维生素维生素D使用剂量使用剂量 应用时注意个体差异和安全性，应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。 但不是全部，也不是唯一但不是全部，也不是唯一。 对有危险因素的骨质疏松患者对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治
17、需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。疗措施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。疏松药物与钙剂有配伍禁忌。药物治疗的适应症药物治疗的适应症已有骨质疏松（已有骨质疏松（T=-2.5）或已有或已有过脆性骨折；过脆性骨折；已有骨量减少（已有骨量减少（-2.5T-1.0）并并伴有骨质疏松危险因素者；伴有骨质疏松危险因素者；主要作用为抑制骨吸收的药物 二膦酸盐二膦酸盐 降钙素（降钙素（CT） 激素替代治疗（激素替代治疗（HRT） 选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERM） 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换有效抑制破骨细胞活性，
18、降低骨转换 增加增加BMD 预防椎体骨折预防椎体骨折 预防非椎体骨折预防非椎体骨折降钙素与骨质疏松降钙素与骨质疏松 抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量，丢失增加骨量预防骨量，丢失增加骨量 能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛有效缓解骨痛降钙素降钙素性激素治疗与骨质疏松性激素治疗与骨质疏松 抑制骨转换，阻止骨丢失抑制骨转换，阻止骨丢失 对对BMD有益有益 预防椎体骨折预防椎体骨折 预防非椎体骨折预防非椎体骨折绝经早期效果更好绝经早期效果更好(60岁岁)谁需要药物治疗？谁需要药物治疗？ 无危险因素，无危险因素，T sc
19、ore -2 ； 至少一项危险因素，至少一项危险因素，T score 65 岁，至少一项危险因素或有岁，至少一项危险因素或有过骨折过骨折 (不管是否有骨密度测定不管是否有骨密度测定)绝经早期，有绝经症状绝经早期，有绝经症状 生活方式，钙，维生素生活方式，钙，维生素D 性激素治疗（性激素治疗（HT）雌激素治疗禁忌症雌激素治疗禁忌症绝对禁忌症：绝对禁忌症： 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌） 血栓性疾病血栓性疾病 不明原因阴道出血不明原因阴道出血 活动性肝病活动性肝病 结缔组织病结缔组织病雌激素治疗禁忌症雌激素治疗禁忌症以下情况慎用：以下情况慎用：子宫肌瘤
20、子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜异位症有乳腺癌家族史有乳腺癌家族史胆囊疾病胆囊疾病垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤雌激素治疗注意事项雌激素治疗注意事项此类药物只能用于女性此类药物只能用于女性有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素的妇女只用雌激素，不加孕激素应用最低有效剂量应用最低有效剂量坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）腺和子宫）是否继续用药应根据妇女的特点每年进是否继续用药应根据妇女的特点每年进行利弊评估行利弊评估 绝经后期，无绝
21、经症状绝经后期，无绝经症状 生活方式，钙，维生素生活方式，钙，维生素D SERM、双磷酸盐、降钙素双磷酸盐、降钙素 PTH选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂Raloxifene 60 mg/d 减少骨折风险减少骨折风险: 新发生的脊椎骨折新发生的脊椎骨折( 68%) 多发脊椎骨折多发脊椎骨折( 93%) 骨量低下妇女脊椎骨折骨量低下妇女脊椎骨折 ( 47%) 曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折 ( 47%) Raloxifene骨以外的作用骨以外的作用 不增加并降低乳腺癌风险不增加并降低乳腺癌风险 尚没有增加心血管事件的证据尚没有增加心血管事件的证据 在
22、心血管病高危妇女中减少心血管事在心血管病高危妇女中减少心血管事件件40% 增加静脉血栓的危险（与增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三和三苯氧胺相似），故有静脉栓塞病史及苯氧胺相似），故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用有血栓倾向者禁用主要作用为促进骨形成的药物人甲状旁腺激素（人甲状旁腺激素（rhPTH1-34）促进骨形成，增加骨密度促进骨形成，增加骨密度降低椎体和非椎体骨折发生的危险降低椎体和非椎体骨折发生的危险适用于严重的骨质疏松患者适用于严重的骨质疏松患者 一般剂量一般剂量20ug/d，肌肉注射。治疗时间不宜肌肉注射。治疗时间不宜超过超过2年。年。 用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的用药
23、期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。发生。其它药物中药：经临床证明有效的中成药可按中药：经临床证明有效的中成药可按病情选用。病情选用。植物雌激素：尚无有力的临床证据表植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对骨质疏松明目前的植物雌激素制剂对骨质疏松有效。有效。存在的问题骨密度相对正常的绝经后妇女是否应当采用抗骨密度相对正常的绝经后妇女是否应当采用抗骨质疏松治疗？骨质疏松治疗？抗骨质疏松药物治疗的疗程究竟应该多长？抗骨质疏松药物治疗的疗程究竟应该多长？低剂量干预的效果如何？低剂量干预的效果如何？双磷酸盐等药物是否采用间歇治疗方案？双磷酸盐等药物是否采用间歇治疗方案？多种治疗的联合应用是否有叠加作用？多种治疗的联合应用是否有叠加作用？ 这些问题的回答需要广大医学工作者在今这些问题的回答需要广大医学工作者在今后长期的临床实践，遵照循证医学的要求，开后长期的临床实践，遵照循证医学的要求，开拓创新，实事求是，不断总结经验，为解除骨拓创新，实事求是，不断总结经验，为解除骨质疏松症患者的病痛而不懈努力。质疏松症患者的病痛而不懈努力。