《急性阑尾炎中西医结合临床路径表 .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性阑尾炎中西医结合临床路径表 .docx（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精品名师归纳总结急性阑尾炎中西医结合临床路径表患者：患者年龄： 住院号：病房病床号： 入院时间：纳入路径时间： 实际住院天数： 主管医师：主管护士： 住院费用：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为急性阑尾炎ICD10 ：行阑尾切除术 ICD9CM-3 ：二诊断依据。依据临床诊疗指南 外科学分册中华医学会编著， 人民卫生出版社1. 病史：转移性右下腹痛女性包括月经史、婚育史 。2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。3. 试验室检查： 血常规、尿常规， 如可疑胰腺炎， 查
2、血尿淀粉酶。4. 帮助检查：腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等。有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾四周炎或脓肿形成。5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊。疑似妇科疾病时，请妇科会诊。三治疗方案的挑选。依据临床诊疗指南 外科学分册中华医学会编著， 人民卫生出版社1. 诊断明确者，建议手术治疗。2. 对于手术风险较大者高龄、妊娠期、合并较严峻内科疾病等 ， 要向患者或家属具体交待病情。如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。四标准住院日为 7 天。五进入路径标准。1
3、. 第一诊断符合ICD10：急性阑尾炎疾病编码。2. 有手术适应证，无手术禁忌证。3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特别处理检查和治疗， 也不影响第一诊断时，亦可进入路径。六术前预备术前评估 1 天，所必需的检查项目。1. 血常规、尿常规。2. 凝血功能、肝肾功能。3. 感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等。4. 心电图。5. 其他依据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查、妇科检查等。七预防性抗菌药物挑选与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原就卫医发2004285号挑选用药。2. 预防性用药时间为术前至 2 小时内或麻醉开头时。3. 如手
4、术时间超过 4 小时，加用 1 次。4. 无特别情形，术后 24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物。八手术日为住院当天。1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3. 病理：术后标本送病理检查。4. 试验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培育及药敏试验检查。九术后住院复原 7 天。1. 术后回病房平卧 6 小时，连续补液抗炎治疗。2. 术后 6 小时可下床活动，肠功能复原后即可进流食。3. 术后 23 天切口换药。如发觉切口感染，准时进行局部处理。4. 术后复查血常规。十出院标准环绕一般情形、切口情形、第一
5、诊断转归。1. 患者一般情形良好，复原正常饮食。2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关试验室检查结果基本正常。3. 切口愈合良好可在门诊拆线 。十一有无变异及缘由分析。1. 对于阑尾四周脓肿形成者，先予抗炎治疗。如病情不能掌握， 行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术。必要时行期阑尾切除术，术前预备同前。2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3. 住院后显现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结急性阑尾炎临床路径表适用对象： 第一诊断： 急性阑尾炎 ICD1
6、0 ：ICD10：K35.902行阑尾切除术 ICD9CM-3：47.09：性别：年龄：住院号：门诊号： 住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7 8 天住院第一天手术当日目标明确诊断、评估病情、确定治疗方案、急诊手术询问病史与体格检查制定诊疗方案完成首次病程记录完成大病历手术同意书诊疗工作签署帮助检查三大常规 +血型 凝血四项 血生化常规传染病五项全胸片 ECG B 超中医诊断：肠痈可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结入院诊断入院评估证型 : 瘀滞型湿热型西医诊断：急性阑尾炎单纯性、化脓性、坏疽性局限性腹膜炎全身情形评估：有无合并休克，有无合并其它脏器疾病，
7、有且影响第一诊断，需要特别处理就退出临床路径可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一般备皮其它 :治中医术前：术前肌注阿托品、鲁米那，术前静注头孢类1 次，静注甲硝唑或替硝唑1 次，对症止疗西 医痛肌注曲马多手术：腰硬联合麻下行阑尾切除术， 术中假设发觉其它病变就退出临床路径术后：静注头孢类1 次，静注甲硝唑或替硝唑1 次，静注止血药，基础液体量30 40ml/kg , 特别病人另计 , 维生素 C、B6，不补钾，术后视情形吸氧2 小时或以上特 殊术后疼痛就肌注曲马多或颅痛定等腹带固定 有无切口及腹腔引流管合并症对合并症作相应处理饮食禁食护理级别：一级护理入院介绍：病房环境设施、医院
8、规章制度及主管医生、护士人员等可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结护理工作遵医嘱做好各项术前预备工作，完成入院评估术后监测生命体征，亲密观看病情如有腹腔引流管者，应妥当固定各引流管，并保持通畅可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结活动卧床休息术前会诊必要时会诊：内科、妇科及其它科术前心理指导可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结健康训练让患者明白术前各项检查的目的，告知禁食禁水的重要性为其介绍手术麻醉方式及其产生的生理效应，告知早期活动的重要性可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结病情变异无有缘由：知情告知入院告知签字手术签字麻醉签字执行医师签名：执行
9、护士： 入院第 2 天, 术后第 1 天5可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结目标评估术后疗效、明白胃肠功能复原情形诊疗工作上级医师查房完成上级医师查房记录切口换药帮助检查全身情形评估：发热加重减轻无变化无发热，有无恶心呕吐，有无排气排便评估腹部情形评估：腹痛加重减轻无变化有无腹胀有无切口疼痛肠鸣音有无亢进中医诊断：肠痈入院诊断证型 : 瘀滞型湿热型西医诊断：急性阑尾炎单纯性、化脓性、坏疽性局限性腹膜炎一般中医针刺疗法：足三里三阴交治抗生素：静注生理盐水100ml+ 头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Bid ，静注甲硝唑或替硝唑2 次，西医禁食补全量液体 40ml/kg ：液体约 2500m
10、l 左右 , 半流食补半量液体 20ml/kg 疗基础量补充电解质、维生素，补钾3-6g ，不用 TPN。特殊腹带固定切口换药合并症对合并症作相应处理饮食半流食禁食其它：活动下床活动护理级别：一级护理口腔护理针刺疗法，促进胃肠复原可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结护理工作会诊神灯照耀如有腹腔引流管者，严格按无菌操作更换腹腔引流袋，观看引流液的颜色、性质、量并做好记录随时观看患者病情变化术后心理与生活护理可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结健康训练指导患者进行有效咳嗽及深呼吸的方法讲解术后多活动的意义及重要性无可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结病情变异有缘
11、由：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结知情告知填表日期： 年 月 日住院号：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结执行医师签名：执行护士： 住院第 3-7 天术后 2-6 天可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结目标评估治疗成效诊疗工作各级医师查房切口换药帮助检查对反常检验结果复查，并结检查结果行相应处理。全身情形评估：发热加重减轻无变化，有无恶心呕吐，有无排气排便有无进食。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结病情评估入院诊断一般腹部情形评估：腹痛加重减轻无变化有无腹胀有无切口疼痛肠鸣音有无亢进，有无切口感染退出临床路径中医诊断：肠痈证型: 瘀滞型
12、湿热型西医诊断：急性阑尾炎单纯性、化脓性、坏疽性局限性腹膜炎可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结中医 针刺疗法首选 ：足三里三阴交药物静注生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Bid，静注甲硝唑或替硝唑2 次， 西医治疗如禁食：补全量液体。如进半流食补半量液体。进食量正常，不补液体特殊 切口换药合并症对合并症作相应处理饮食普食 半流食活动下床活动护理级别：二级护理针刺疗法，促进胃肠功能复原可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结护理工作健康训练病情变异知情告知神灯照耀随时观看患者病情变化生活护理告知术后 3 天内体温超过为术后吸取热，3 天后体温逐步下降，为机体正常反
13、应饮食指导告知伤口换药的意义项目： 查看伤口情形如有感染就退出路径缘由：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结填表日期：年 月 日住院号：执行医师签名：执行护士： 住院第 8 天术后第 7 天7可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结目标术后康复， 治愈出院 检查切口愈合情形与换药确定患者出院时间可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结诊疗工作帮助检查诊 断一般中医治疗西医 向患者交代出院留意事项、复查及复诊日期开出院诊断书完成出院记录中医诊断：肠痈证型: 瘀滞型湿热型西医诊断：急性阑尾炎单纯性、化脓性、坏疽性局限性腹膜炎依据腹腔感染情形，评估肠粘连可能性个体化应用复方大承气汤，预防粘连性肠梗阻发生可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结特殊 切口拆线饮食普食 其它活动复原轻体力活动体位无特别要求护理工作护理级别：二级护理有：掌握情形，留意复查相关检查及处理：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结手术并发症健康训练无告知出院的时间及流程，预备好出院所需手续出院指导评估患者对出院留意事项的把握情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结知情告知住院期间沟通备忘录出院告知签字填表日期：年 月 日住院号： 执行医师签名：执行护士： 可编辑资料 - - - 欢迎下载