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1、新疆医科大学硕士学位论文2型糖尿病患者不同治疗方案达标治疗的对比观察姓名：翟晨辉申请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：谢自敬2010-04摘 要 1 2 型糖尿病患者不同治疗方案达标治疗的对比观察 研究生：翟晨辉 导师：谢自敬 教授 摘 要 目的 ： 探讨 2 型糖尿病患者不同胰岛素治疗方案对血糖达标控制的影响。 研 究低碳水化合物饮食在 2 型糖尿病患者达标治疗中的作用。 方法： 采用随机对照研究。 胰岛素治疗方案采用 103 例 2 型糖尿病患者， 给予不同胰岛素治疗。 治疗方案： 用人胰岛素类似物预混制剂优泌乐 25 多次皮下注射（ A 组） 32 例， 人胰岛素类似物预混制剂诺和锐
2、30 多次皮下注射（ B 组） 47 例， 甘精胰岛素每天注射 1次（ C 组） 24 例。 饮食 治疗方案采用 60 例 2 型糖尿病患者随机分为 2 组各 30 例： 低碳水化合物饮食组（实验组）和常规糖尿病饮食组（对照组）。 结果： 治疗两周后， 采用胰岛素治疗方案的三组均可使血糖显著下降（ P0.05)， 3 组每日胰岛素用量差别有统计学意义（ F=46.904， P0.05); there were obviously differences among three groups in daily insulin costs（ F=46.904， P7.5%的患者占到了 38.6%1
3、0。 IDF9、中国糖尿病治疗指南和美国糖尿病学会 (ADA)11糖尿病治疗指南等均强调降低 HbA1c 的重要性，并提出血糖控制达标在糖尿病的治疗中至关重要。 糖尿病达标治疗无疑是延缓和降低糖尿病患者小血管 并发症的重要手段。遗憾的是在越来越强调达标治疗的今天，医生在许多情况下忽视了低血糖的存在。这不能不引起我们对“达标和低血糖”这一命题进行更多的思考。 2008 年发布的几个观察严格的降血糖减少大血管病变的试验使低血糖的危害暴露无遗，以致有些研究者不得不中止过于严格的强化治疗 12-13。 作为有效降糖和尽量减少低血糖发生可以兼得的手段，甘精胰岛素开始席卷全新疆医科大学医学硕士学位论文 4
4、 球。甘精胰岛素在注射入皮下时形成微沉淀，达到了缓慢释放胰岛素的效果。皮下注射甘精胰岛素能模拟基础胰岛素的效果，并在药代动力学上优于已盛行 60 年的中效鱼精蛋白 锌胰岛素。 而多项临床研究的结果也充分证实，甘精胰岛素较中效胰岛素更安全，不易发生夜间低血糖 14。因此，若某种胰岛素治疗方案可降低糖尿病患者的低血糖发生发风险，则引入和调整该胰岛素治疗都会比较容易 15。2 型糖尿病的治疗方案有多种，并有较强的个体化特点，因此难以制定普适性的降糖方案。 2 型糖尿病是一种常见的慢性异质性疾病，药物治疗难以有效控制，并与其他血管风险因素、靶器官并发症及死亡率增加有关 16。 目前大量研究证实胰岛素分
5、泌缺陷和胰岛素抵抗是 2 型糖尿病发病的重要环节 17。 糖尿病主要表现为血糖调控 和碳水化合物代谢失调，同时会引起微血管和大血管疾病 18。近 30 年来 ,美国心脏病学会和美国农业部的权威人士因心脏的健康和日益增多的肥胖而降低体重都推荐高碳水化合物、低脂肪饮食 19。 然而，这种饮食模式对控制体重、血糖和血脂的作用有限。 英国医学家克理威提出了世界著名的“克理威 20 年法则”，认为食用精加工的碳水化合物和精制糖，一、二十年后可患心脏病和糖尿病。“克理威 20 年法则”已被美国哈佛科学家进行的哈佛健康膳食研究项目所证实。该项研究耗资一亿美元，历时十年以上，参加者在十万人以上。 20 世纪
6、90 年代末， 一项大规模的国际合作研究进行膳食调查，与英国和美国人群膳食相比，中国 90 年代末膳食营养结构中，碳水化合物含量明显高于英、美等国。2 型糖尿病的高发病率与环境因素特别是当前不合理的饮食方式有关。中国营养学会推荐碳水化合物提供 55%-65%的人体热能需要量，每人每日固定摄入 300-500g谷类。临床观察发现，进食碳水化合物较多时，餐后血糖升高明显， HbA1c 达标率较低。目前在 2 型糖尿病的饮食治疗方案中仍采用高碳水化合物、低脂饮食。然而，这种饮食模式对控制体重、血糖和血脂的作用有限。糖尿病主要表现为血糖调控和碳水化 合物的代谢失调。我国 20与美国 21的大样本生态学
7、研究发现，高碳水化合物的摄入直接升高餐后血糖和刺激胰岛素分泌导致餐后高血糖和高胰岛素血症，增加冠心病、高血压、肥胖和糖尿病的风险。在我国，膳食中碳水化合物的主要来源是淀粉类主食，它们也是影响血糖和体重的重要食物类别。 低碳水化合物饮食主要通过减少食物中糖分的摄入，降低 FBG 及餐后血糖，尤其是餐后血糖。许多国外最近研究表明低碳水化合物饮食有益于血糖的控制 22。另有研究表明低碳水化合物饮食有助于肥胖 2 型糖尿病患者血糖的控制 23。同时有研究报 道，低碳水化合物饮食在降低糖尿病患者腰围方面的有效性较明确。 因此针对 2 型糖尿病达标治疗的现况，通过对三种常见的胰岛素治疗方案的对比观察， 研
8、究三种不同胰岛素对 2 型糖尿病患者血糖达标控制的影响。通过对两种饮食方案的对比观察， 研究 低碳水化合物饮食在 2 型糖尿病患者达标治 疗中的作用。 资料与方法 5 资料与方法 1 研究对象和入选排除标准 1 .1 研究对象 胰岛素治疗方案纳入 我院 20082009年 在新疆医科大学第一附属医院住院 确诊的 2型糖尿病 患者 103例 。 饮食治疗方案纳入 我院 20082009年 在新疆医科大学第一附属 医院住院 确诊 的 2型糖尿病 患者 60例 。 1.2 纳入与 排除标准 纳入标准： 2型糖尿病患者，诊断符合 1999年 WHO糖尿病诊断标准。糖尿病的诊断标准为：糖尿病症状加任意时
9、间血浆葡萄糖 11.1 mmol/L（ 200 mg/dl)，或 FPG 7.0 mmol/L（ 126 mg/dl)，或 OGTT2 hPG 11.1 mmol/L（ 200 mg/dl)。 排除标准：心肌梗塞、心衰、严重高血压、左束枝传导阻滞、三度房室传导 阻滞、主动脉狭窄、室壁瘤和其他各种严重心脏病 各种癌症 肾功失代偿 中度以上 贫血 肝炎或肝硬化、胰腺炎和慢性肠炎 肺功能不全、慢性感染（结核及 HIV ） 精神障碍、人际交流障碍、不接受随机 正在参与其他的干预研究 生活基本不能自理 已妊娠或将要妊娠、哺乳、嗜酒 正在使用下列药物者 : 烟酸、糖皮质激素、减肥药、正在治疗的甲状腺疾病
10、2 研究方法 2.1 方法： 采用随机对照研究。 胰岛素治疗方案纳入 103 例 2 型糖尿病患者，按入院先后顺序，给予不同胰岛素治疗。 A组使用优伴笔三餐前用优泌乐 25 皮下注射。 B组使用诺和笔 3 三餐前使用诺和锐 30 皮下注射， C组使用 Solostar 笔每天一次使用甘精胰岛素皮下注射， 所有患者均给予常规糖尿病教育、常规糖尿病饮食。 饮食治疗方案纳入 60 例 2 型糖尿病患者，符合入选条件的患者按性别、年龄、病程情况相匹配的原则，以 1 : 1 分入以下 2 组：实验组为低碳水化合物饮食组和对照组为常规糖尿病饮食组。 2 组病人均进行内分泌科常规药物治疗，常规运动，对使用胰
11、岛素治疗的患者，详细记录研究对象每日胰岛素用量，每日用量由副主任以上医师确定增减用量。以目标血糖为空腹血糖 7.8 mmol/L、餐后 2 h 血糖 10.0 mmol/L、临床症状未见减轻 25 。 2. 3 生化指标测定 所有患者在接受上述治疗前在我院行身高、体重、血糖、 HbA1c的监测。其中血糖监测由专职医护人员使用 （ Accu Check,Roche Diagnostics,Mannheim,Germany)血糖仪检测； HbA1c的检测由我院临床检验中心采用博乐全自动分析仪进行层析法检测。2. 4 质量控制 主食固定法， 要求患者对所摄入的主食能进行准确估算。 将称量过的各种规格
12、的大、中、小碗米饭、面食的准确重量及馒头的重量教导患者， 实验组建议患者进餐时采用最小规格的茶碗控制主食的摄入。 住院期间 ， 由专职人员每餐用电子秤称量进食的主食， 让患者有一个估算学习。 出院后由专职人员每周电话随访跟踪。 3 统计方法 所有数据处理应用 SPSS17.0 软件进行处理。计数资料按 n（ %）表示，率的比较及分类资料的比较采用卡方检验，等级资料的比较采用秩和检验。计量资料以 xs 表示，两组比较并采用 t 检验，多组比较采用方差分析。 结 果 7 结 果 1 胰岛素治疗方案患者基线资料 胰岛素治疗方案 3组患者在年龄、体重指数（ BMI）、糖尿病病程 、空腹血糖、糖化血红蛋
13、白（ HbA1c）、收缩压、舒张压、血脂等基线资料方面差异无统计学意义（ P 0.05 ） ，各指标均衡可比。口服降糖药选择标准 : 根据病情由医生决定使用药物包括双胍类、 a-葡萄糖甘酶抑制剂 阿卡波糖 、 餐时血糖调节剂 诺和龙 等， 3组口服用药情况经卡方检验，差别无统计学意义（ P 0.05 ） ， 3组口服用药情况相似。患者基线资料见表 1。 表 1 3 组胰岛素治疗方案患者的临床特征 变量 A组 B组 C组 F P 例数 n （男 / 女） 32 (22/10) 47(21/26) 24(12/12) 年龄（岁） 57 10 56 12 52 13 1.388 0.254 BMI(
14、Kg/m2) 25.53 3.35 26.4 3.40 27.93 4.73 2.862 0.062 糖尿病病史（年） 8.36 6.96 7.57 6.78 5.32 4.47 1.634 0.200 空腹血糖（ mmol/L） 9.273.44 10.543.51 9.734.16 1.228 0.297 HbA1c（ %） 9.89 2.49 9.91 2.09 8.96 2.31 1.574 0.212 收 缩压 （ mmHg) 127 14 121 15 125 18 1.192 0.308 舒张压 （ mmHg) 799 768 778 1.340 0.267 甘油三酯（ mmol
15、/L） 2.632.97 2.281.58 3.204.10 0.883 0.417 胆固醇（ mmol/L） 4.621.47 4.421.11 4.581.06 0.273 0.762 高密度脂蛋白 （ mmol/L） 1.060.33 1.270.94 1.100.31 1.193 0.308 低密度脂蛋白 （ mmol/L） 3.111.58 2.710.76 2.640.92 1.627 0.202 口服用药情况 单用双胍 n （ %） 13（ 40.6） 18（ 38.3） 11（ 45.8） 双胍 + 阿卡波糖 n （ %） 5（ 15.6） 14（ 29.8） 6（ 25） 双
16、胍 + 诺和龙 n （ %） 2（ 6.25） 3（ 6.38） 5（ 20.8） 2 三组胰岛素治疗结果 治疗 2 周后， 3 组病人空腹血糖及早餐后 2 h 血糖都得到有效控制，血糖平稳下降， P0.05） 。 C 组低血糖发生率较低 ， 差异有统计学意义（ ?2=6.766, P0.05),治疗后空腹血糖下降值差别无统计学意义； 治疗后早餐后 2 h 血糖下降值的比较，运用统计学方法方差分析进行多组间均数比较(F=0.557， P0.05),治疗后空腹血糖下降值差别无统计学意义（见表 3）。 结 果 9 表 3 3组胰岛素治疗方案血糖下降值比较 组别 例数（ n） 治疗前空腹血糖（ mm
17、ol/l） 治疗后空腹 血糖下降值 治疗前早 餐后 2 h 血糖（ mmol/l） 治疗后早餐后 2h 血糖下降值 A 组 32 9.27 3.44 2.8 3.44 14.565.30 5.335.49 B 组 47 10.55 3.51 3.78 2.93 15.155.61 4.556.08 C 组 24 9.73 4.16 2.90 3.56 12.933.19 3.803.70 F 1.23 1.06 1.55 0.56 P 0.30 0.35 0.22 0.58 3 组胰岛素治疗方案空腹血糖下降值的比较， B（诺和锐 30） 组下降最多， A（优泌乐 25）组下降最少，但 3 组空
18、腹血糖下降值差别无统计学意义 (P0.05)（见图 1）。组 别-8-7-6-5-4-3-2-10A B C图1 3组胰岛素治疗方案空腹血糖降低值比较空腹血糖下降值（mmol/L)3 组胰岛素治疗方案餐后血糖下降值的比较， A（优泌乐 25）组下降最多， C（甘精胰岛素）组下降最少，但 3 组胰岛素治疗方案餐后血糖下降值差别无统计学意义 (P0.05)（见图 2）。 新疆医科大学医学硕士学位论文 10 组 别-12-10-8-6-4-20A B C图2 3组胰岛素治疗方案餐后血糖降低值比较餐后血糖下降值（mmol/L）3 组胰岛素治疗方案血糖控制情况的比较，统计学方法运用非参数检验秩和检验（
19、?2=3.149, P0.05） （ 见表 4）。 3组胰岛素治疗方案血糖控制情况 差别无统计学意义（见表 4 ） 。 表 4 3 组胰岛素治疗方案血糖控制情况比较 n （ % ） 组别 例数 控制理想 好转控制 欠佳控制 ?2 P A 组 32 4（ 12.5） 16（ 50.0） 12（ 37.5） 3.149 0.217 B 组 47 7（ 14.9） 12（ 25.5） 28（ 59.6） C 组 24 4（ 16.7） 11（ 45.8） 9（ 37.5） 3 组胰岛素治疗方案血糖控制情况的比较，理想控制 C （甘精胰岛素） 组所占比 例最多， A （优泌乐 25） 组最少 ；好转控
20、制 A （优泌乐 25） 组所占比例最多 ， B（诺和锐 30）组最少； 欠佳控制 B（诺和锐 30）组 所占比例最多， A （优泌乐 25） 组和 B（诺和锐 30）组相等。但 3组胰岛素治疗方案血糖控制情况 差别无统计学意义 （ P0.05）（见图 3 ） 。 结 果 11 010203040506070?控制理想 好转控制 欠佳控制图3 3组胰岛素治疗方案血糖控制情况比较百分比（%）?A?B?C3 饮食治疗方案患者基线资料 饮食治疗方案 2组患者在年龄、体重指数（ BMI）、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血红蛋白（ HbA1c）、收缩压、舒张压、血脂等基线资料方面差异无统计学意义（ P 0.
21、05 ） ，各指标均衡可比。患者基线资料如 下 (见表 5)。 实验组 10 例口服用药情况：单用一种口服药控制 4 例（ 2 例格华止， 1 例亚莫利， 1 例诺和龙）；口服药联合用药：格华止 + 文迪雅 4 例；格华止 + 诺和龙 1 例；格华止 + 亚莫利 1 例。对照组 8 例口服用药情况：单用一种口服药控制 3 例（ 2 例格华止， 1 例亚莫利）；口服药联合用药：格华止 + 文迪雅 2 例；格华止 + 拜糖苹 2 例；拜糖苹 + 诺和龙 1 例。口服降糖药 + 胰岛素，所联合的口服降糖药实验组 12 例药均为格华止；对照组所联合的口服降糖药 10 例为格华止， 2 例格华止 + 诺
22、和龙， 4 例格华止+ 拜糖苹。 2 组饮食治疗方案用药情况经卡方检验，差 别无统计学意义 （ P 0.05） 。预混胰岛素中短效、中效胰岛素比例固定，胰岛素作用高峰不符合生理需要，难以进行个体化 调整，故低血糖发生也相对多。因此在综合疗效和安全性两方面， 每日基础胰岛素甘精胰岛素加口服降糖药治疗的方案在达到同样血糖控制的前提下，胰岛素用量更低，安全性优于预混胰岛素，且每天只需注射 1 次，提高了患者的依从性，患者的获益更大。 潘长玉 10在亚洲糖尿病治疗现状调查 1998,2001及 2003年中国区结果，介绍中国糖尿病控制现状 指南与实践的差距， 2003年的调查结果显示，仅有 11.5
23、%的患者血糖控制理想，大部分的患者血糖控制仍然不达标。本研究胰岛素治疗方案中， 三种胰岛素在血糖控制情况方面差别无统计学 意义，仅有 14.6 %的患者血糖控制理想，接近 2003年的调查结果。 通过三种胰岛素血糖控制情况的对比观察可以发现，甘精胰岛素在改善餐后血糖力度最小，但差别无统计学意义，三种胰岛素治疗方案对血糖控制情况相似，差别无统计学意义。即三种胰岛素治疗方案的选择只是在低血糖发生率方面有统计学差异，而在血糖控制达标方面效果相似。巴颖 28等在为期 4 周的探讨单纯口服降糖药、单纯胰岛素强化治疗以及口服降糖药联合胰岛素治疗对短病程、未用过降糖药的 2 型糖尿病患者减轻胰岛素抵抗、改善
24、胰岛功能的效应差异的研究中也发现， 3 组治疗后血糖控制组间相比差异无统计学意义，但在血糖控制达标所需时间方面有差异。这提示三种治疗方案的选择不是影响血糖达标情况的主要因素。 2 型糖尿病达标治疗的方案有多种，并有较强的个体化特点 , 因此难以制定普适性的降糖方案。目前向糖尿病患者推荐的饮食方案为碳水化合物提供的能量占55% - 65% ，但临床观察发现 , 进食碳水化合物较多时 , 餐后血糖升高明显 ,HbA1c 达标率较低。目前在 2 型糖尿病的饮食治疗方案中仍采用 高碳水化合物、低脂肪饮食。 然新疆医科大学医学硕士学位论文 18 而，这种饮食模式对控制体重、血糖和血脂的作用有限。 2 型
25、糖尿病的高发病率与环境因素特别 是当前不合理的饮食方式有关。糖尿病主要表现为血糖调控和碳水化合物代谢失调，同时会引起微血管和大血管疾病 18。我国 29与美国的大样本生态学研究发现高碳水化合物的摄入直接升高餐后血糖和刺激胰岛素分泌导致餐后高血糖和高胰岛素血症，增加冠心病、高血压、肥胖和糖尿病的风险。在我国，膳食中碳水化合物的主要来源是淀粉类主食，它们也是影响血糖和体重的重要食物类别。膳食研究发现，富含快速消化碳水化合物的淀粉类食物，如白面包、精白米饭、土豆等，其摄入量与高血糖症、高甘油三酯症、 2 型糖尿病以及心血管疾病的发病风险相关 3 0 。 摄入过多碳水化合物导致高血糖和高胰岛素水平的机
26、制 31可能如下，过多的碳水化合物使丙二酰辅酶 A 增多，丙二酰辅酶 A 是肉毒碱棕榈酰基转移酶 1 的强大的变构抑制剂，肉毒碱棕榈酰基转移酶 1 控制着位于胞浆中的长链脂肪酸辅酶 A 进入线粒体的过程，进入线粒体的长链脂肪酸辅酶 A 减少将减少脂的氧化而增加甘油三酯的储存而肥胖。升高的葡萄糖还激活己糖胺生物合成通路。正常情况下葡萄糖转运进细胞并磷酸化成 6 - 磷酸葡萄糖。后者主要进入糖原合成与糖酵解通路。进入细胞的葡萄糖正常情况下转变为 6 - 磷酸果糖后有 1% - 3% 进入己糖通路而生 成葡萄糖胺。当高碳水化合物引起大量葡萄糖进入细胞则生成过量的葡萄糖胺能抑制多个胰岛素信号瀑布而引起
27、胰岛素抵抗，胰岛素依赖的葡萄糖摄取和糖原合成都在葡萄糖胺作用下调节。 糖尿病患者葡萄糖代谢系统受损，表现为对碳水化合物的“耐量异常”。诊断糖尿病的金标准为葡萄糖耐量实验，患者服用无水葡萄糖数量等于 75 克时， 2 小时血糖将 11.1mmol/L 。但是我们对糖尿病的预防与治疗策略却恰恰相反。 中国营养学会推荐碳水化合物提供 55%-65%的人体热能需要量，每人每日需摄入 300-500g 主食。平均三餐摄入的葡萄糖 75 克， 结果增加葡萄糖代谢系统负荷，引起比 11.1mmol/L更高的血糖。而本研究采用的低碳水化合物饮食，推荐的碳水化合物摄入量为每人每日 150-250g 主食。低于中
28、国营养学会推荐的每人每日需摄入 300-500g 主食。平均三餐摄入的葡萄糖接近甚至低于 75 克，结果减少葡萄糖代谢系统负荷，以利于血糖，尤其是餐后血糖的达标控制。相应增加蛋白质的摄入量，蛋白质的选择包括鸡蛋、牛奶、豆制品、禽类、鱼类等为主，以替代 原有碳水化合物的那部分热量 ，在减少葡萄糖代谢系统负荷的同时，提高患者的生活质量。 保持血糖水平恒定是体内最精确的 自我平衡调节机制之一。由胰腺胰岛细胞分泌的胰岛素在调节血糖中发挥关键作用。进餐后胰岛素水平提高，然后随碳水化合物被吸收完毕后又逐渐下降。谷类主食的主要成分是淀粉，经消化水解为葡萄糖，吸收后引起血糖上升，人体通过分泌胰岛素，促进葡萄糖
29、进入肝脏合成糖原和脂肪。若摄入过多碳水化合物，胰岛素过量分泌促进外周组织摄入过多的葡萄糖，来使血讨 论 19 糖水平下降，同时身体释放脂肪酸，可能导致胰岛素抵抗 32 。过多的胰岛素促进脂 肪的合成对于控制体重极为不利，而 2 型糖尿病病人的膳食治疗中，第一要务便是降低体重。体重降低后，胰岛素的 敏感性通常会得到提高，并能减轻并发症的发生风险 33 。 低碳水化合物膳食 ,又称高蛋白质膳食或生酮膳食 ,是通过每日减少进食碳水化合物 20 60g来限制热量摄入（即减少每天热量摄入量的 20%），增加蛋白质和脂肪的消耗，以替代原有碳水化合物的那部分热量。目前流行的膳食模式包括 Atkins膳食、P
30、rotein Power 膳食、 Zone 膳食和 Sugar Busters膳食等 ,它们都反对传统的营养建议 ,即由中华糖尿病学会、中国营养学会及美国糖尿病学会 (ADA)指南提出的低能量平衡膳食 ,即让肥胖者减少摄 食量而不改变食物中蛋白质、碳水化合物和脂肪比例的一种膳食方案。它们都把降低碳水化合物摄入作为控制体重的主要策略 。 然而，严格的低碳水化合物饮食如 Atkins34 膳食 和 Michael R等 35 人 提倡的Protein Power 膳食 ，患者依从性差，难以长期坚持。 Atkins 膳食要求在进行低碳水化合物膳食的诱导阶段，每天碳水化合物的摄入应低于 20g，通常持
31、续 2 至 3 月；在其维持阶段，每天碳水化合物的摄入应低于 50g。在 Atkins 膳食中，不限制脂肪和蛋白质的摄入量，每天所需的碳水化合物也仅来源于各种 蔬菜，甚至禁止吃任何水果、面包、面条、谷类食品、淀粉质蔬菜或奶制品，同时含有蛋白质和碳水化合物的食品也是禁止食用的，但允许食用奶酪、奶油和黄油。 Protein Power 膳食 的 结构中，强调通过增加蛋白质的摄入量来限制碳水化合物的摄入，要求每天碳水化合物的摄入不超过 30g。 但是 Barry Sears36 提倡的 Zone 膳食 不是严格的低碳水化合物饮食。其推荐的膳食结构中，碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入比例为 40%： 3
32、0%： 30%。在食物的来源上，强调多摄入瘦肉、少摄入脂肪含量较高的食物，限制摄入大多数谷类 、淀粉类蔬菜和部分水果。 研究可发现，即便将碳水化合物从 60% 减到 40% 如 Zone膳食，也会对血糖降低显示出有益作用。 在低碳水化合物膳食对体重影响的相关研究中，许多实验都采用了低碳水化合物膳食结构与其他膳食结构的对比研究法。通过在实验初期、实验末期及实验中定期测量各组实验对象体重、体成份、体脂率等相关数据，从中得出，低碳水化合物膳食模式在一定时期内，可以达到降低体重的效果。 同时有研究报道 37，低碳水化合物饮食在降低糖尿病患者腰围方面的有效性较明确。 低碳水化合物饮食可有效控制糖尿病病人
33、的餐后血糖 及胰岛素反应，使血糖值稳定在正常范围内，避免剧烈波动，这对糖尿病病人十分重要。低碳水化合物饮食主要通过减少食物中糖分的摄入，降低 FBG 及餐后血糖，尤其是餐后血糖。低碳水化合物饮食转换了传统的供能方式，有助于体内能量的平衡，同时也降低了体内胰岛素抵抗、血糖和 HbA1c 水平。许多国外最近研究表明低碳水化合物饮食有益于血新疆医科大学医学硕士学位论文 20 糖的控制。 近年 来 多数研究 认 为 低碳水化合物 饮食 能 减少 2 型糖尿病的发病风险，改善血糖 控制，是一种有效的 改善 高血糖 状况的 饮食干预疗法， 并 有利于代谢综合征的防治。 Nuuall 和 Gannon38
34、在研究 中发现， 当饮食总热 能中 蛋 白质占饮食总热能比 值 增至 30、碳 水 化合物降至 40时，糖尿病患者的 HbAlc 和餐后 血 糖显著降低；当碳水化台物降低至 20时，蛋白质增至 50， HbAl c 降低更加明显。增加饮食中蛋 白含量并且相应降低碳水化合物含量能够降低至少 5 周的整体血糖水平，这不失为一种非药物性降低 2 型糖尿病高血糖的有效方法。对 T2DM 患者给予高蛋白 低碳水化合物 饮食，可提高餐后内源性胰岛素分泌，增加血糖利用，增强肌肉糖原和蛋白的合成，保持血糖稳定，延迟对外源性胰岛素的依赖。因此高蛋白 低碳水化合物 饮食是一种安全有效 的降糖措施，在糖尿病治疗中有
35、其特殊的地位。 本研究充分显示将饮食中摄入的碳水化合物由 中国营养学会推荐的碳水化合物提供 55%-65%的人体热能需要量，即每人每日需摄入 300-500g 主食 ，减少到 碳水化合物摄入量为每人每日 150-250g 主食，患者血糖控制达标率提高。实验组血糖理想控制达标率为 53.3%，高于对照组的血糖理想控制达标率 13.3%。实验组空腹血糖下降值较对照组显著（ P 0.05），实验组早餐后 2h血糖下降值较对照组下降更显著（ P 0.01），说明低碳水化合物饮食比常规糖尿病饮食 更有利于糖尿病患 者血糖控制，且使餐后降糖更容易，能减少胰岛素用量，从而减少低血糖的发生率。实验组有 3例（
36、占 10.00%）发生低血糖，对照组有 11 例（占 36.67% ）发生低血糖，（ ?2=5.963,p0.05） ，差异有统计学意义。 我们不建议特别严格的低碳水化合物饮食，如国外报道的研究，其中以 Atkins34 膳食 为代表 。低碳水化合物饮食组碳水化合物摄入量 采用主食固定法。固定主食和副食作为基础量。一日三餐主食相对固定在150-250 克。副食中肉类以禽类和鱼类为主，每日 150-200 克，肥胖者 100 克左右。蔬菜每日 500 克 -1000 克左右。鸡蛋、牛奶、豆制品每天必吃。 本研究所采用的低碳水化合物饮食，不仅增加了蛋白质含量，也增加了膳食纤维的体积。患者实行时可接
37、受，且有较强的饱腹感，而饥饿感不明显，故可长期坚持。 严格的低碳水化合物饮食，如国外报道的研究， 其中以 Atkins34 膳食 为代表 。由于严格限制碳水化合物的摄入 , 在短期内易引起酮症 , 酮症的不良反应主要有恶心、头晕、便秘、无精打采、脱水、呼吸气味难闻和食欲减退等。而本研究采用的低碳水化合物饮食属于适当限制碳水化合物饮食。研究表明 39 ， 低碳水化合物饮食只要每天能 摄入 50g 以上的碳水化合物就不会导致酮症 。本研究碳水化合物的每日摄入量高于 50g 。严格的低碳水化合物膳食中的植物性食物含量很低 , 造成食物中膳食纤维、硫胺素、叶酸、维生素 A 、维生素 E 和维生素 B6
38、 、钙、镁、铁、钾和抗氧化植物化学物质等含量也很少 , 从而增加患某些癌症的危险性。而适当限制碳水化合讨 论 21 物饮食时，植物性食物摄入量 蔬菜每日达 500 克 -1000 克左右。 本研究所采用的适当限制碳水化合物饮食，不仅增加了蛋白质含量，也增加了膳食纤维的体积。适当限制 碳水化合物的低碳水化合物 饮食是一种安全有效的降糖措施 ，但是增加了蛋 白质的相对或绝对摄入量会不会造成肾脏负担加重？小样本研究表明 40 ，正常肾功者肾功增强而不是下降。 根据目前我国采用的血糖达标标准为 HbA1C 6.5%，空腹血糖 (FBG)和餐后 2h血糖 (2hpG)分别 6.1mmol/L 和 8mm
39、ol/L。低碳水化合物饮食治疗方案结束时，有53.3%的患者血糖控制理想，高于常规糖尿病饮食仅有 13.3%的患者血糖控制理想。而且实验组治疗 3 个月，患者平均 HbAlc、 BMI、体重分别下降 (2.85 2.16)%、（ 0.81 1.86)kg/m2、 (2.70 4.37)kg，达 到 HbA1c6的患者比例从治疗前 16.67增加到80.00 ,差异有统计学意义 （ ?2=24.09, P 0.01） 。 低碳水化合物 饮食可能通过以下几方面的机制 41 进行体重调节 : 1.低碳水化合物饮食时的激素改变包括降低了血循环中的胰岛素和升高了胰升血糖素，结果激活了磷酸烯醇式丙酮酸羧基
40、酶、果糖 1， 6 二磷酸酶、葡萄糖 -6 磷酸酶，而抑制丙酮酸羧基酶和己糖激酶。这些酶的改变使糖异生超过了糖酵解。糖异生是能量依赖的过程。 2. 从丙酮酸盐和乳酸盐生成一个分子葡萄糖需要消耗 6mmol 的 ATP。 成糖氨基酸转 化为葡萄糖时为了把氮转变为尿素需要消耗更多的 ATP。 3.低碳水化合物饮食时增强了蛋白质的更新过程，这也是一个能量依赖的过程，更高的蛋白质摄入与代谢时的餐后产热比高碳水化合物低脂饮食增加了 100%。 在体重减轻和保持过程中，高蛋白饮食能保持 或 增加非脂组织，减 少 体脂，改善代谢参数。 4.脂肪酸在线粒体的 氧化也不是以能量生成为主，而是以产热为主。所有这一
41、切均导致无效代谢。 蛋白质调节食物摄入和体重的作用包括 : 1) 蛋白质抑制食物摄入的作用高于脂肪和碳水化合物 ; 2) 蛋白质与脂肪和碳水化合物相比 , 具有很强的饱腹 感 ;增加饱感的确切机制尚不清楚，可能与其生热作用和 促 进饱食激素如 Ghre-lin 和神经肽 Y 的分泌有关 。 3)在限制能量的情况下 , 高蛋白质饮食能更好的保存瘦体质 , 使减轻的体重主要来自脂肪组织。 低碳水化合物 饮食的降糖作用主要是通过增进胰岛索分泌来实现的，其增进胰岛素分泌的机制可能有以 下 两个方面： (1)提高胰腺 细胞对葡萄糖的敏感性。 Lin42等的研究表明，与正常饮食相比，高蛋白饮食能够降低葡萄
42、糖对 细胞的刺激 阈 值 (由4.9mmol/L 降至 4.2 mmol/L，下降 15 )，却提高了胰腺 细胞对 葡萄糖的敏感性。当血糖水平较低时，能促使胰岛索分泌，最终使最大胰岛 素 分泌容量增加。 (2)促进胃肠道激素的分泌。研究提示，蛋 白 质饮食的促胰岛素分泌作用可能是通过促进胃肠道激素如 GLP 一 1 和 抑胃 肽 (gastric inhibitory peptide， GIP)分泌实现的 43 。由于蛋白质在胃肠道消化吸收时间较长，可能比其它营养物会促进更多的 GLP 一 1 和 GIP新疆医科大学医学硕士学位论文 22 分泌，而 GLP-1 和 GIP 均具有刺激葡萄糖依赖
43、的胰岛素分泌作用。 总之，适当限制碳水化合物的低碳水化合物饮食是 2 型糖尿病患者的一种有效治疗方法，可以明显改 善 2 型糖尿病患者血糖控制情况，提高治疗达标率，同时降低低血糖发生风险， 改善代谢参数 。但由于饮食方案治疗研究时间短，样本含量小，因此关于低碳水化合物饮食对 2 型糖尿病患者的远期效果尚需要扩大的临床试验进一步验证。 小 结 23 小 结 1 三种胰岛素治疗方案在改善血糖控制方面疗效相似，但加用甘精胰岛素组可明显降低患者低血糖的发生率。 2低碳水化合物膳食模式在一定时期内，可以达到降低体重的效果。 3. 低碳水化合物饮食能改善 2型糖尿病 患者 的血糖 达标状况 ，是一 种有效
44、的改善餐后高血糖状况的饮食干预疗法 ，且能减少胰岛素用量，从而减少低血糖的发生。 新疆医科大学医学硕士学位论文 24 致 谢 首先感谢我的导师 谢自敬 授和协助指导老师 王宁副主任医师 。回顾三年的研究生时光，你们给我的帮助太多。是你们把我领进 内分泌 的科研领域，你们对科研的严谨作风、求实态度使我懂得何谓科学研究。从立题到中期检查再到实验的完成论文的书写，我的每一点进步都离不开你们的付出。你们不仅教会我科研的基本思路和实验技术，更教会了我如何做人，你们的付出我看在眼里，却只能 把感激放在心里，体现在行动中。当然更让我难忘的是你们对我生活上的关心和帮助，帮我解决了生活的压力，才可能全身心投入到
45、学习和课题中去，顺利完成研究生学业。从专业课学习，课题选择、论文写作，整个过程，我的导师 谢自敬 授和协助指导老师 王宁副主任医师 都倾注了大量的心血。正是在我的导师 谢自敬 授和协助指导老师 王宁副主任医师 科学、严谨的指导下，这篇研究论文才得以顺利完成。 还要感谢新医大一附院 干部综合 科 伊力多斯主任的 大力协助，使得本论文能够更完整而严谨。 感谢干部病房综合科的全体医护人员在我学习期间的无私帮助和教育。诚挚的感 谢鲜木斯娅、吾甫尔、哈丽达、买尔哈巴老师，在我临床工作中的指导、支持和启迪。他们对工作严肃认真、对病人耐心热情和强烈的责任心都给我留下了深刻的印象。 研究生开题、中期检查、答辩
46、资格审查等每一项事情的顺利完成，离不开 研究生科 领导的关心支持和院办主管研究生工作老师的付出。 感谢我的同学和朋友在我实验进程中给予的各种帮助。 需要感谢的人太多，无法一一提及，再次一并感谢！我将怀着感恩的心继续前行，取得更大的成绩来回报 你们！ 参考文献 25 参考文献 1 Gu D, Reynolds K, Wu X, et al. Inter-ASIA Collaborative Group: Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China J. Lancet. 2005, 365:13
47、98-1405. 2 叶山东，朱禧星 .临床糖尿病学，第 1 版 .安徽：科学技术出版社， 2005. 3 The Diabetes control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive trearment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993 Sep 30, 329(14): 977-86. 4 Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:UKPDS 38.UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ, 1998 Sep 12, 317(7160): 703-13. Erratum in: BMJ, 1999 Jan 2, 318(7175): 29. 5 Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al.