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1、主动脉夹层合并高血压的病例讨论学习目标学习目标病史介绍病史介绍 疾病相关知识疾病相关知识 护理诊断及措施护理诊断及措施病例介绍+12床，梁振修，男，床，梁振修，男，71岁。岁。主诉：胸闷胸痛主诉：胸闷胸痛6小时余。小时余。现病史：现病史： 患者于患者于6小时前小时前9（07：:00）骑汽油三轮车突发）骑汽油三轮车突发胸闷胸痛胸闷胸痛，主要位，主要位于两侧肋部，有压迫感、伴有心悸、大汗及后背部放射痛，伴于两侧肋部，有压迫感、伴有心悸、大汗及后背部放射痛，伴反酸、恶心、呕吐、无晕厥、意识丧失，无发热、咳嗽咳痰，反酸、恶心、呕吐、无晕厥、意识丧失，无发热、咳嗽咳痰，家人视其病重，就诊当地卫生院静脉输
2、液治疗（具体药物不家人视其病重，就诊当地卫生院静脉输液治疗（具体药物不祥），未见明显好转，自行来院治疗，急来我院就诊，（祥），未见明显好转，自行来院治疗，急来我院就诊，（13:38分）到达我院大门，（分）到达我院大门，（13;40分）急诊内科医生接诊，（分）急诊内科医生接诊，（13:42分）分）查心电图示：查心电图示：1、窦性心律、窦性心律2、左室高电压、左室高电压 3、T波改变。（波改变。（14;34分）胸部分）胸部CT示：示：1两肺肺炎两肺肺炎2左肺下叶大泡左肺下叶大泡3降主动脉增宽，主降主动脉增宽，主动脉夹层可能建议进一步检查。逐以主动脉夹层？收入住我科动脉夹层可能建议进一步检查。逐以主
3、动脉夹层？收入住我科病程中患者神清，进食睡眠一般，大小便正常。病程中患者神清，进食睡眠一般，大小便正常。转院 患者入院后完善相关检查 219.11.05B型钠尿肽前体测定示：1058 肌钙蛋白0.2，患者入院后治疗上予以控制心律、降压、护胃等对症治疗。已将病情告知其患者家属，建议转上级医院进一步检查与治疗，患者家属表示知情与同意，2019.11.06 10:44分办理自动出院。既往史 1高血压 最后时舒张压110mmHg,未服用降压药。 2慢性支气管炎。病例介绍查体：查体：T36.7 P 61 P 61次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP BP 180/90mmHg180/90
4、mmHg 两肺呼吸音清，无啰音，心律齐，两肺呼吸音清，无啰音，心律齐，心音正常，心尖区可及金属音。全腹柔心音正常，心尖区可及金属音。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脾未触及，肾脏未触及，肠鸣音正常，肝脾未触及，肾脏未触及，肠鸣音正常，四肢正常，神经系统未见异常。四肢正常，神经系统未见异常。风险评估ADL管道管道BradenMorse疼痛疼痛DVT评分4521755210主要治疗：降压、护胃 定定义义主动脉夹层是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的动脉血流将其内膜和外膜分离，从而形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张，也叫主动脉夹层
5、血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。 发病率发病率 主动脉夹层的平均年发病率为0.51万10万人口 主动脉夹层最常发生在5070岁的男性，男女性别比约3:1,四十岁以下的比较少见，此时应排除有家族史者或先天性心脏病者，40岁以下的AD患者50发生于妊娠妇女2022-4-2713 主动脉夹层形成的原因很多，动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。 在临床病例中，西方国家以高血压为主，既往认为国内病例青壮年多为先天性中层发育不良如马凡氏综合症等，但近年来发病者动脉硬化、高血压的比例逐渐增高。202
6、2-4-2714根据主动脉夹层累及部位分为I型、 II型、 III型根据升主动脉是否受累分为A、B二种类型 Stanford分型分型Debakey分型分型 Debakey I型I型：原发破口位于升型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、夹层累及升主动脉、主动脉弓部、胸主动主动脉弓部、胸主动脉、腹主动脉大部或脉、腹主动脉大部或全部，少数可累及髂全部，少数可累及髂主动脉主动脉Debakey II型 II型：原发破口型：原发破口位于升主动脉，位于升主动脉，夹层累及升主动夹层累及升主动脉，少数可累及脉，少数可累及部分主动脉弓部分主动脉弓Debakey III型 II
7、I型：原发破口位型：原发破口位于左锁骨下动脉开于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层口远端，根据夹层累及范围又分为累及范围又分为IIIa（夹层累及胸主动夹层累及胸主动脉）、脉）、IIIb（夹层累夹层累及胸主动脉、腹主及胸主动脉、腹主动脉大部或全部）动脉大部或全部） Stanford分型则根据升主动脉是否受累分为A、B二种类型临床表现 疼痛疼痛 发病开始最常见的症状，可见于90以上的患者，疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解 高血压高血
8、压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。临床表现 夹层破裂或压迫症状：由于夹层血肿压迫周夹层破裂或压迫症状：由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。损的临床表现。 心血管系统：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉
9、、出现心力衰竭等 。 出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。临床表现 神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。 消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。 泌尿系统：
10、累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。胸片、增强螺旋CT血管造影是最可靠的方法磁共振成像和磁共振血管造影特别适用于对含碘造影剂过敏者检查的方法1.化验室检查：白细胞升高。血尿，尿蛋白及管型，肾功能受损时血尿素氮，肌酐升高，急性心梗时心悸酶谱升高。2.心电图改变：原无特征行改变。有时为非特异性ST-T改变。夹层累及冠脉发生急性心梗，心包积血时，有相应典型改变。3.胸部X片改变：上纵膈影增宽，主动脉增宽并延长，主动脉外形不规则。测量主动脉壁的厚度10cm则确定为本病
11、。如合并有破裂出血至心包腔，左胸腔或纵膈，可出现相应改变4.超声心动图：M型超声可见主动脉根部扩大，腔径40mm，夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条分离型回声带。二维超声主动脉内可见分离型的内膜片呈摆动征，主动脉夹层形成真假双腔征。多普勒超声，主动腔内有明显增厚的收缩期血流，在夹层内探及明显正负双向湍流信号5.CT及MRI6.主动脉造影 Step 1: Receive the project Step 2: Set members Step 3: Make project brief Step 4: Set languages Step 5: Set value Step 6: Fin
12、ish master plan Step 7: Action!治疗治疗介入治疗介入治疗 经皮血管内支架植入术经皮血管内支架植入术外科治疗外科治疗 手术可采用主动脉壁手术可采用主动脉壁 修补术或血管移植术修补术或血管移植术经介入或外科治疗的患者，不论术前、术后恢复或经介入或外科治疗的患者，不论术前、术后恢复或术后长时间中，均要配合进行内科治疗术后长时间中，均要配合进行内科治疗爱心、耐心、细心、责任心 做好宣教并记录 做好家属的配合工作心理护理心理护理烦躁不安、焦虑、恐惧导致 血压升高，影响治疗效果。注意观察疼痛的部位、性质， 遵医嘱给予止痛药 舒适的体位 分散注意力撕裂样，烧灼样或搏动性胸腹疼痛，导致血压升高，疼痛加剧导致夹层破裂出血血压升高引起夹层瘤破裂而猝死基本生活护理多饮水多食新鲜瓜果蔬菜增加粗纤维素的摄入保持大便通常，减少便秘观察用药后的反应观察用药后的反应 按时服药，定期复查。 科学饮食，膳食搭配。 预防诱因，控制血压。 心情舒畅，劳逸结合。出院宣教出院宣教谢谢大家谢谢大家