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1、. .2021年医疗质量管理考核标准科总分值350分工程分值根本要求缺陷容及扣分标准扣分得分质量管理50分51、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，表达全面质量管理与持续改进工作1、 缺科室质量管理小组及制度扣5分2、科室质量存在问题改进力度不够，一样质量问题重复出现无改进扣2分52、每月底最后一天召开科室质控小组会议，容要表达全面、全过程质量管理，有记录1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣1分2、
2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分54、制定全员培训方案和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新1、 缺全员培训方案扣2分2、 无主治医师及以上人员的知识更新培训容扣2分55、积极引进新技术、新业务，有相关培训容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术工程1、 有开展新技术、新业务工作培训加5分2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3、 有代表科室特色及水平的技术工程加5分56、有运行病历自查情况记录 有终末病历自查情况记录1、 无运行病历自查情况记录扣5分2、 记录
3、不完善扣1分3、 无终末病历自查情况记录扣5分4、 记录不完善扣1分107、 有“三基培训方案有“三基培训落实记录有“三基操作考核记录1、无“三基培训方案扣2分2、无“三基培训落实记录扣4分3、无“三基操作考核记录扣4分109、重新修订科常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分工程分值根本要求缺陷容及扣分标准扣分得分医疗规40分201、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规1、无医疗规章制度扣2分2、无诊疗常规扣2分3、无技术操作规扣3分102、 有合理使用抗生素的规，使用抗生素
4、要有用药指征。按分级原那么用药，无越级用药3、治疗用药有细菌培养。1、 缺合理使用抗生素的规扣1分2、 无用药指征扣2分3、 未按分级原那么用药，有越级用药扣2分4、 抗菌药物使用率：住院小于60%，门诊小于20%每增1%扣1分5、 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分药敏率达标30%6、 预防用药不规扣1分103、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应表达因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未表达因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明
5、书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分医疗核心制度60分201、 三级查房制度：格落实查房制度，保证查房次数住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进展交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每至少查房1次有记录。查房前做好各项准备，查房时按查房规进展，结合国外开展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。1、 查房次数缺乏扣1分2、 查房准备工作不充分扣1分3、 查房形式不规扣1分4、 病历中缺三级医师查房记录
6、扣1分记录不规扣0.5分5、 查房容未能结合本学科当前进展扣0.5分6、 查房容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分工程分值根本要求缺陷容及扣分标准扣分得分医疗核心制度40分51、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进展讨论并记录于病历中1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分2、 病历讨论未按规定进展，未记录于病历扣1分52、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时完成平诊急诊、会诊应在10分钟到现场1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣0.5分2、 病历中无会诊记录扣2分104、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1讨论，由科主任或副主任
7、医师以上人员主持，并记录于病历中1、 死亡病例未讨论扣4分2、 讨论时间超过规定期限扣2分3、 病历中缺讨论记录扣1分105、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原那么，按科室流程规要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定承受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、 未执行首诊医师负责制每一次扣1分2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分3、 如属其他疾病，首诊医师未安排患者转科，或收治非本专业患者，每人次扣0.5分4、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分5、 对病情涉及多个科的患者，首诊医
8、师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分106、晨会与值班交接班制度：医师要守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。白班下午下班前要进展交班交接班重点容：新入院、危重、当日手术、术后三天之病人，危重病人要做到书面与床头双交接班1、 早8点未按时晨会交接班每一次扣2分2、 值班时间脱离岗位发现一次扣1分3、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分4、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分5、 交班容有缺陷不规发现一次扣0.5分6、 值班期间遇有重大抢救大型
9、手术未请示汇报发现一次扣2分医疗安全30分101、医生要熟悉?医疗事故处理条例?容要求，落实科室防医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室?医疗过失及事故处理制度?，建立医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故要立即报告医务科。抽查容：1、 科室人员对?条例?容不了解每人次扣0.52、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分3、 医生不了解发生医疗过失及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分工程分值根本要求缺陷容及扣分标准扣分得分医疗安全30分4、 未建立医疗过失及事故登记本扣4分5、 未及时对发生的医疗过失及事故进展讨论登记每发生一次扣2分6、 医疗过失及事故未及时上报医务科，每发生
10、一次扣2分7、 发生医疗过失及事故按院处理决定执行102、认真落实告知制度，充分尊重患者权益1、 对告知容不了解，每人次扣0.5分2、 未落实告知制度，每一例扣4分103、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反响迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣2分2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺抢救设备操作规程扣2分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣0.5分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具不畅通扣2分医疗文书100分1、门诊病历书写规2、门诊处书写规1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病
11、历每发生一例扣2分2、门诊病历书写不规每发生一例扣0.5分3、门诊处书写不规每一扣0.1分3、住院病历书写规1、单项否决病历及75分病历不能出科室，每出科一份病历扣4分2、病例中的缺陷容要在3至7日，到病案室进展修正，超期一例扣0.5分文字资料1、质控小组会议记录每月召开一次2、交接班记录3、三基培训及考核记录4、医疗过失登记本5、死亡病历讨论记录6、抢救记录7、疑难病例讨论记录8、药物不良反响记录9、每季度工作小结注：1、医疗组长每月自查运行病历。 2、科主任每月抽查终末病历。 终末病历于出院72小时上交病案室。 3、每月科室三基考核试卷及成绩单。2021年科医疗质量平安数据指标工程目标值统
12、计备注床位使用率60%-93%平均住院日8天床位转次数住院患者满意度95%甲级病案率90%入出院诊断符合率95%处合格率99%完成政府指令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突发事件应急)100%法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数每月1件检查治疗履行告知率100%院急会诊到位时间10分钟急救物品完好率100%危重症患者例数危重症患者比例抢救例数抢救成功率80%死亡例数科室重点疾病治愈好转率90%住院时间超30天人数0天门诊患者抗菌药物使用率20%住院患者抗菌药物使用率60%医疗纠纷发生例数 病区医疗质量自查工作月报年 月 日工程工程病区 病床开放数三级医师查房制度落实月收住院人数交接班制度落实特别白班下班前交班月出院人数疑难、危重病例讨论月手术人数死亡病历讨论抢救成功率中等以上手术术前讨论死亡人数医疗平安管理治愈好转率各项告知落实平均住院天数突发应急预案落实药品占收入比例紧急人员替代落实出院病历24小时归档率医疗纠纷终末病历自查医疗事故运行病历自查质控小组活动输血病历自查“三基培训抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率每月5日前交医务科 科主任： 质控员：教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。. .word.zl.