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1、. .护理疑难病例讨论时间2021-09-27地点一病区护士站主持人陈玉荣患者陆金发性别男年龄68岁住院号20214264入院诊断1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液病例类型疑难危重重大手术前后死亡在相应选项前划参加讨论X围：病区内讨论多学科护理专家无记录人顾丽娜参加人员：X顺洁周萍X益玲沈守珠顾丽娜葛夏孟一帆陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢送大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是：1.PICC置管并发症的预防及处理2.癌症病人的疼痛护理3.颅内压增高的病症、处理及护理4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗
2、力低下，如何预防感染的发生及开展5.病人较烦躁，如何保证病人的平安、如何预防压疮的发生6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：根本资料：床号：108 ：陆金发性别：男 住院号：20214264年龄：68岁主 诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染 3.胸腔积液既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史4月余，有“右侧肱骨病理性骨折病史1月余，有麻醉药物过敏史入院查体：体温 36.7 脉搏 116次/分呼吸 20次/分血压 100/60mmHg 指脉氧：98%神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下
3、腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。2.给予“氨溴索止咳化痰，“头孢唑肟抗感染，“参麦益气固本，“甘露醇+地塞米松脱水、降低颅内压，“氨基酸补液支持等对症治疗。Morse：85分 braden:13 分 DVT：21 分 NRS:3分 Glasgow：14分09-17：查血示：血小板计数 39*109/L，白细胞计数 12.60*109/L，超敏C反响蛋白 1
4、90.0mg/L；白蛋白 24.9g/l，补充诊断“血小板减少症09-18：体温38.6，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。病史介绍完毕，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。讨论内容：1.PICC置管并发症的预防及处理周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，每班做好交接班，查看导管的固定、外露导管的长度、局部皮肤情
5、况、询问病人的主诉、疑心有静脉血栓要每班测量臂围，做好冲封管，每次使用前抽回血查看导管的畅通情况，按规定时间定期维护，注意无菌原那么，特殊情况要及时维护敷贴卷边、穿刺点有渗血渗液等顾丽娜护师：如果抽不到回血或推注有阻力，要考虑是否是导管堵塞还是导管异位，可以拍片区别。如果是导管堵塞可以用尿激酶溶栓治疗。陈玉荣主管护师：如果发生体外导管断裂，要妥善固定外露导管，寻求护士帮助。除了关注导管穿刺部位的感染，也要关注导管相关性感染，长期留置导管的病人也注意医用黏胶相关性皮炎的发生。PICC导管的位置应该在上腔静脉中下1/3接近右心房处，防止导管对心脏的刺激引起的心律失常。PICC在为医疗及护理提供相关
6、便利的同时也要关注它的并发症，在保障病人平安的前提下为病人提供更优质的护理效劳。2.癌症病人的疼痛护理葛夏护师：疼痛已经被列为第五大生命体征，可见疼痛对病人生命质量的影响，特别是癌症晚期的病人，做好疼痛的护理对于提升病人生活质量、提高护理工作满意度都有非常重要的意义，首先要做好评估，用好疼痛评分量表，正确的评估病人的疼痛，在评估的过程中防止主观判断，相信病人的主观感受。遵医嘱按时给药，做好病人的宣教，讲解按时服药的重要性及必要性，特殊药物服药到口，防止病人的漏服及误服，保证用药的疗效。按癌症病人的止痛三阶梯给药，第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类非甾类抗炎药加减辅助止痛药，第二阶梯中度疼痛给予弱阿片
7、类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药，第三阶梯重度疼痛给予强阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。注意不良反响的观察，运用针对性的护理，尽量减少药物引起的不适感受，增加正确按时服药的依从性。陈玉荣主管护师：对于癌症病人来说，疼痛是不可防止，做好疼痛护理对于病人就非常重要了，做好心理护理，消除病人不正确的理念，严格遵医嘱给药，做到服药到口，防止漏服或误服。在保证疗效的前提下可为病人提供缓释片或控释片，减少每日服药次数，可以增加病人治疗的依从性，到达更加满意的治疗效果。3.颅内压增高的病症、处理及护理X益玲护士：颅内压增高的主要病症：头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿 ，意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对
8、外界的刺激反响迟钝或消失。瞳孔改变：双侧瞳孔不等大，对光反响迟钝或消失。运动障碍：肢体的自主活动减少或消失，去大脑强直等。生命体征的紊乱：血压、体温、呼吸的改变。颅内压增高的处理：1)加强病情观察，立即予吸氧、开通静脉通路快速静滴甘露醇或静脉注射速尿等降颅内压处理，2观察药物的作用及不良反响，防止药物的外渗，甘露醇有致肾功能衰竭的不良反响，观察尿量和尿液的颜色、定期复查电解质及肾功能，3提供安静舒适的环境，减少探视，4备好急救的药品及器材。护理：1提供适宜的病室环境，减少探视，防止情绪冲动，2保持呼吸道通畅，床头备好吸引装置，定期翻身拍背，翻身时动作应轻柔，不可用力，3防止剧烈咳嗽和便秘，必要
9、时给予缓泻剂，严禁高位灌肠，4保持情绪稳定，遵医嘱与镇静治疗，5防止强制性约束，以免引起颅内压进一步增加，6加强病情观察，及时发现病情变化。4.病人长期卧床、癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及开展周萍主管护师：长期卧床病人的常见感染并发症有尿路感染、肺部感染、坠积性肺炎等，保持会阴部的清洁对于预防尿路感染非常重要，使用尿布要及时更换并清洗，观察小便的量、颜色、性状，鼓励病人适当的饮水，每日饮水约1000ml，予医生沟通，定期复查尿常规，及时发现问题及时治疗。病人长期卧床，要定期翻身拍背，促进分泌物排出，加强营养的供应，增强病人的抵抗力，适当饮水稀释痰液促进痰液的排出，开窗通风，病房
10、保持适宜的的温湿度，有利于预防肺部感染的发生。床边备好吸痰装置，定期检查各项生化指标，加强病情观察，及时发现病情变化，给予针对性的治疗及护理，防止并发症的发生及开展。5.病人较烦躁，如何保证病人的平安？如何预防压疮的发生？沈守珠护师：病人后期非常烦躁，非常容易发生坠床、意外拔管的情况，烦躁易造成颅内压的增加，极易诱发脑疝等并发症的发生。如何安抚病人的情绪，保障病人的平安就非常重要，积极寻找病人烦躁的诱因，去除诱发因素，与家属沟通，严格落实陪护制度，护士严格执行巡视制度，与医生沟通，在保障病人生命体征稳定的前提下给予镇静的药物，严密的病情观察，注意药物的副作用及不良反响。与家属及医生沟通，给予适
11、当的肢体约束，医生要与家属签定病人约束告知同意书，并做好解释及宣教，保障病人的平安，约束的过程中要加强约束肢体的观察，注意约束的松紧度，定期放松，检查末梢皮肤的颜色及温湿度、动脉搏动情况，评估肢体的血运情况。孟一帆护士：进展防压疮的宣教，保持床单位的清洁、平整，定期翻身Q2h、根据病人的皮肤情况适当增加翻身的频率、缩短翻身的时间，加强交接班，落实防压疮的措施三角枕、气垫床、减压的敷料等，及时处理病人的排泄物，教会家属正确的皮肤清洁的方法，加强营养。6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生？X益玲护士：病人长期卧床，定期翻身变动体位，加强肢体的被动活动及按摩，观察肢体皮肤的颜色、温度变化，观察有无水肿、肌肉有无压痛等，落实预防深静脉血栓的各项措施。陈玉荣主管护师：非常感谢大家的发言，病人疑心脑疝，又在使用芬太尼止痛药，要时刻关注病人的呼吸情况，注意呼吸的改变。长期卧床的病人要加强关节的活动，防止关节僵硬和废用性肌肉萎缩。再次感谢大家的积极发言。下面有请X顺洁护士长为本次病例讨论点评。X顺洁护士长：本次疑难病例讨论内容丰富，各位护理姐妹都提出了很好的建议及意见，为以后的工作提供了好的方法及思路，开拓了大家的视野，丰富了大家的知识。谢谢大家。陈玉荣主管护师：感谢X顺洁护士长的发言指导，感谢大家的积极参与，本次疑难病例讨论完毕。签名. .word.