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1、. .科室管理要点及三甲复审资料准备一、 人员技术档案一、建立医师医技人员专业技术档案新进人员及时更新，内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师XX、教师XX、执业医师XX、医疗及教学系列的技术职称证书初、中、高级、XX复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料)二、学科带头人情况详细介绍每半年更新带头人的教育及履职经历主持课题名称及基金编号近年来发表的学术期刊、著作在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况学科团队介绍学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动三、人员梯队构造职称、：及时更新每半年更新一次二线专业方向、职称、三线(职称、) 一
2、线职称、总住院医师职称、二、 设施设备清单一、设施设备清单设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等二、设施设备保养维护、检修登记记录目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记仪器设备维修保养记录表xxxx年度保养日期保养工程及部位故障时间维修时间维修工程及部位维修后设备状态保养人维修人三、 医疗技术目录和特殊操作目录一、诊疗指南各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新每年更新一次，有重要改动随时修改、修订，作为科内业务学习的主要内容。二、技术规X主要表达本科室常用、开展广泛的技术、操作。三、考核标准制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训
3、、科室资质认证的培训方案及考核标准。包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床根本技术考核规X如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规X考核标准科室参照院级考核标准进展制作如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术四、违规登记本1、登记X畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规X的行为进展登记。2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施科室处分情况及整改意见持续改良效果评定四、 医疗质量平安管理一、科室医疗质量平安与管理小组成员，框架及分工组长第一责任人副组长科室副主任或科主任指定组员分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理人员核
4、心制度落实人员院感管理人员合理检查、合理诊疗、合理用药人员出入院，门诊资料统计人员如何准备？1、注意应表达科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与平安培训方案2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与平安的内容进展记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术平安管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗过失、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与平安的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。2、必须对事件发生的原因进展分析，提出改良意见。3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改良的效果进展登记。每个科室应保证至少登记2-
5、3个可核实的案例评审周期1年内。五、督察监管记录内容包括：职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、院感办等部门进展督察时下发的相关文书。各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改良六、科室业务学习或培训、考核一、科室培训方案、考核要求、工作总结 1、培训方案1院外、院级培训：按年度制定整体方案，包含进修学习方案、业务培训方案、学术会议活动等2科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新工程、重点病种抢救流程、应急预案流程等。2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试
6、卷理论及操作3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。二、培训内容1、院级三基三严与急救技能考核：需要到培训部复印成绩存档；2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核七、日常工作记录本1、请将以下9个登记本放入盒内：2、主要内容：1入院、出院、转科转院登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。2疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。每月必须至少一次，按格式要求书写3死亡病历
7、讨论记录本注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记4医师交接班记录本5危急值报告处理登记本注意：危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；不能填“已报告医师，应该“已接收报告医师并按医嘱处理值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志。对于局部科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。6医师排班本7超过30天住院患者登记本重点注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案8出院指导与随访记录本：随访后的工作情况汇总可以按月度统计考前须
8、知：科主任及护士长必须指导随访方案，表达在工作记录中。9毒麻精药品管理登记本：护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。注意：制止多人合用一支毒麻药品科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动科主任及护士长必须对毒麻药品进展监视管理八、抗菌药物管理1、院级抗菌药物管理制度，科室管理方法、奖罚制度2、学习、培训资料3、抗菌药物处方权登记每一级医师均有自己的权限4、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果每月一次5、奖惩措施九、临床路径与单病种质量管理内容包括：1、管理文件、制度2、分析报告、总结意见3、按要求统计资料报表4、临床路径、单病种登记本5、职能部门督查、整改、反响意见
9、注：1、包含：制度、管理方法、各临床科室的临床路径与单病种。2、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。十、 手术管理一、手术相关制度：各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录1、围手术期管理?围手术期病人平安管理制度?手术病人识别标识制度?术前讨论制度?手术平安核查制度?2、风险评估和预防?手术风险评估制度及流程?高风险技术操作授权管理制度?3、手术管理制度?手术分级管理制度?急诊手术管理制度?非方案再次手术管理制度?手术室工作制度?重大手术报告审批制度?4、科室制定本专业手术相关突发事件的应
10、急预案及流程。二、科室成立手术管理小组1.小组成员及人员分工职责2.制定年度方案：年度手术台次、/手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。三、制定本科室手术授权及考核方案1.科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术工程作为主要考核手术2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术工程作为主要考核操作四、每年度对本科室人员进展手术、高风险诊疗操作考核的记录五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进展季度自查及分析总结六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非方案再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次建议建立EXCEL表十一、临床合理用
11、血管理1、输血相关制度和操作规X2、输血登记本3、输血自查情况及反响与分析、改良十二、医疗平安不良事件管理1、医疗平安不良事件管理制度、文件2、医疗平安不良事件管理处置预案、工作流程每百X床位年报告10件3、科室成立的小组、成员、人员职责或架构4、医疗质量与平安不良事件登记表5、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录6、药物不良反响事件登记本十三、应急预案与处理流程医疗平安应急预案与处理流程，内容：1、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等2、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等3、培训记录可合并到科室业务学习、培训4、科室年度应急事件登记5、提供案例说明十四、病案质量管理与病
12、案归档1、病案管理制度、电子病历管理规定2、检查标准3、自查情况每例出院患者均应进展质控4、检查结果反响、整改措施及时进展十五、医疗投诉、纠纷登记本1、医疗投诉登记本2、医疗纠纷登记本包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改良措施、改良效果评定十六、医疗质量与平安监测指标医疗质量与平安监测指标统计每月一次，应进展分析，指标举例如下：1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非方案重返再次手术例数。2手术后并发症例数。3手术后感染例数按“手术风险评估表的要求分类。4围术期预防性抗菌药的使用。5单病种过程核心质量管理的病种等。十七、新技术、新工程管理新技术、新工程准入与风险管理1、科
13、室I、II类技术目录2、科室临床新技术新工程申报资料3、新技术新工程登记本4、总结分析记录十八、双向转诊与对口支援管理1、制度、实施方案、效劳流程2、双向转诊登记本3、对口支援人员记录4、工作总结5、自查记录6、职能部门督查记录、持续改良措施十九、医疗文件1、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件2、各项医疗法律、法规3、医院下发各项文件、通知二十、规章制度及岗位职责1、科室规章制度2、科室岗位职责3、科室特殊区域管理要求如：换药室、产检室、谈话间、治疗室等二十一、重点病种管理一、重点病种的管理流程、科室职责、规X重点病种登记包含以下8类：1累计身体多个部位的急性损伤2急性脑出血和脑
14、梗死3急性心肌梗死4急性心力衰竭5创伤性颅脑损伤6急性上消化道出血7急性呼吸衰竭8高危孕产妇病人二、管理小组及相关职责三、重点病种登记本四、重点病种统计报表1、按月度统计报表：统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数2、按季度及年度总结分析、自查整改报告3、按年度案例分析说明说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高五、总结分析、自查整改报告六、案例说明二十二、特殊病人管理1、“绿色通道患者2、“三无人员患者3、特色工程患者：罕见病例、公益病例、VIP病例二十三、危急值报告制度要求检验、病理、影像、
15、及功能科等医技科室均要求落实。1、危急值报告制度与流程2、危急值报告工程和X围一览表3、相关的培训记录4、科室危急值报告登记记录本5、每半年的危急值实施情况总结及改良措施。二十四、传染病管理要求按照1.3.3/4.10.4/4.10.5的要求落实1、传染病管理制度和法规：中华人民XX国传染病防治法/突发公共卫生事件应急条例医院相关管理规定传染病监测和报告流程、奖惩等/科室管理规定等2、科室公共卫生管理小组组成、工作任务、职责3、科室传染病报告培训方案及相关培训资料4、当年的传染病登记本5、当年的出入院登记本6、科室每季度的传染病管理情况总结及改良措施二十五、医院感染管理要求所有临床医技科室均按4.20及相关科室医院感染管理要求落实1、科室医院感染管理小组：成员包括科主任、护士长、监控医生质控员、监控护士2、法规和制度中华人民XX国传染病防治法、医院感染管理方法、医疗废物管理条例等医院感染相关规X与制度3、重点：手卫生、多重耐药菌、无菌操作规程、消毒、隔离、个人防护4、医院感染病例上报5、每季度科室医院感染管理情况总结及改良措施. .word.