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1、申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表中山市腾格电子申请单位章中山市腾格电子排 水 户填 表 日 期申 请 类 别： 首次申请 变更申请 延期申请 学习文档 仅供参考填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份；2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写， 也可用电脑打印， 字迹工整， 不得涂改， 申请表封面应加盖申请单位公章；3、本表“一、基本情形”和“二、排水管网情形”、“三、排水水质情形”的内容由排水户申请单位真实、精确、完整、全面地填写；“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写；4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字；5、
2、本表封面的“申请类别”一栏，申请人假如是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾；假如是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度 等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；假如是延期申请，请在 “延期申请 ”后的方括号内打勾；“基本情形”部分“用水量” 、“排水量” 需供应相关依据，“污水预处理方式”如是托付处理，在相应的方框内打勾即可， 如是自行处理，仍需注明污水处理工艺；6、“排水管网情形” 需填写全部排水口设置情形， 雨水排放口不需要填写 “排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项；7、“排水水质情形”应根据由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检
3、测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量猜测报告；8、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸；9、复印件需加盖公章或法人签名；一、基本情形申请单位单位地址邮 编营业执照注册号组织机构代码法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水户排水户业务类型排水户地址用水量 m3/ 日排水量 m3 /日其中总用水量自来水量其中自备水量总排水量其中生产 含餐饮 污水量其中生活污水量预处理方式中打“ ”无无自行处理预处理托付处理工艺222生产区面积 m 2用地面积m 主要产品或服务：2总建筑面积22m 住宅面积 m 商业面积 m 办公面积 m 餐饮面积 m 排主要原料：水主要生产工艺及水污染物产生流程框图，可附图：户污水预处理工艺流程框图，可附图：备注：二、排水管网情形排水口编号连接管排水口管径 mm排水量 m3/日排水去向道路名称有无在线监测装置及检测项目类型排水管网平面示意图可附图 ：备注：三、排水水质情形参照污水排入城镇下水道水质标准的项目排水口编号项目名称浓度mg/L 项目名称浓度mg/L 备注：注： 1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情形；2、雨水排水口可不填；四、审核、审批情形经办看法：审核部门意经办人：年月日见审核看法：审核部门章审核人：年月日审批看法：审批机构意见审批部门章负责人：年月日备注