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1、海原县疾控中心慢病科海原县疾控中心慢病科 2013.6.42013.6.4内容简介内容简介一一基本概念基本概念二二基本公共卫生服务要求基本公共卫生服务要求三三考核指标考核指标一、基本概念一、基本概念（一）高血压的管理（一）高血压的管理（二）各级部门职责（二）各级部门职责1 1、什么是高血压？、什么是高血压？指在静息状态下动脉收缩压和指在静息状态下动脉收缩压和( (或或) )舒张压增高舒张压增高(140/90mmHg)(140/90mmHg)常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变功能性或器质性改变以器官重塑为特征的全
2、身性疾病以器官重塑为特征的全身性疾病（一）高血压的管理（一）高血压的管理2 2、高血压的流行现状及趋势、高血压的流行现状及趋势 0510152025303540451234567中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比（）（）20112011年全国卫生统计提要年全国卫生统计提要国家卫生部国家卫生部心脑血管疾病心脑血管疾病恶性肿瘤恶性肿瘤损伤和中毒损伤和中毒呼吸系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病消化系统疾病内分泌、营养和代谢免疫疾病内分泌、营养和代谢免疫疾病泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病不同时期城乡高血压患病率的变化趋势不同时期城乡高血压患病率的变化趋势 中国居民
3、营养与健康状况调查报告之四高血压中国居民营养与健康状况调查报告之四高血压3 3、高血压的相关知识、高血压的相关知识 高血压的预防高血压的预防 高血压的诊断及分级高血压的诊断及分级 高血压的治疗高血压的治疗 随访随访 高血压的健康教育高血压的健康教育高血压的预防高血压的预防一级预防一级预防预防高血压的发生预防高血压的发生*养成良好生活习惯养成良好生活习惯, ,定期进行健康教育定期进行健康教育；*改善日常饮食改善日常饮食, ,减少脂肪摄入减少脂肪摄入；*减轻压力。减轻压力。二级预防二级预防筛出高血压并早期干预治疗筛出高血压并早期干预治疗三级预防三级预防积极治疗高血压靶器官损伤和心血管疾病积极治疗高
4、血压靶器官损伤和心血管疾病，减少高血压的致残率和死亡率。，减少高血压的致残率和死亡率。高血压的诊断高血压的诊断*在未用抗高血压药的情况下在未用抗高血压药的情况下, ,非同日非同日三次测量，收三次测量，收缩压缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，可诊断，可诊断为高血压。为高血压。*患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药, ,血压虽低于血压虽低于140/90mmHg140/90mmHg，也诊断为高血压，也诊断为高血压。高血压的分级高血压的分级 n级级 别别 收收 缩缩 压（压（mmHgmmHg） 舒舒 张
5、张 压（压（mmHgmmHg）n正常血压正常血压 120120 和和 8080n正常高值正常高值 120120139139 和和/ /或或 80808989n高血压高血压 140140 和和/ /或或 9090n1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159 和和/ /或或 90909999n2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179179 和和/ /或或 100100109109n3 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180 和和/ /或或 110110n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140 和和 9090注：、本表摘自注：、本表摘自中国高血压防
6、治指南中国高血压防治指南2009年基层版；年基层版； 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。级。按血压水平的分级按血压水平的分级其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或DBP100DBP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP1
7、80或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床疾患并存临床疾患高危高危高危高危高危高危按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 （中国高血压防治指南中国高血压防治指南20092009年指南基层版）年指南基层版）注：注：SBPSBP为收缩压，为收缩压，DBPDBP为舒张压。为舒张压。 1 1低低 3 3中中 5 5高高 n年龄年龄5555岁岁n吸烟吸烟n血脂异常血脂异常n早发心血管病家族史早发心血管病家族史n肥胖肥胖n缺乏体力
8、活动缺乏体力活动n脑血管病脑血管病n心脏病心脏病n肾脏病肾脏病n周围血管病周围血管病n视网膜病变视网膜病变n糖尿病糖尿病n左心室肥厚左心室肥厚n颈动脉内膜增颈动脉内膜增厚或斑块厚或斑块n肾功能受损肾功能受损高血压分层分级管理内容高血压分层分级管理内容 项项 目目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗药物治疗（初诊者）（初诊者）可随访可随访3个月，个月，仍仍140/90 即开始即开始可随访可随访1个
9、月，个月，仍仍140/90 即开始即开始立即开始药物立即开始药物治疗治疗血压未达标或不稳血压未达标或不稳定，监测血压定，监测血压3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次血压达标且稳定后血压达标且稳定后常规随访测血压常规随访测血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月一次个月一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时高血压的治疗高血压的治疗人人 群群目标血压目标血压普通患者普通患者140/90mmHg140/90mmHg老年（老年（6565岁）患者岁）患者150/90mmHg150/90mmHg年轻人、糖尿病、脑年轻人、糖尿病、脑血管病等患者血管病等患者130/8
10、0mmHg130/80mmHg如能耐受，建议尽可能降至如能耐受，建议尽可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。以下。目标目标治疗治疗非药物非药物治疗治疗合理合理膳食膳食适量适量运动运动控制控制体重体重戒烟戒烟限酒限酒心理心理平衡平衡药物药物治疗治疗方法方法县区疾病预防控制中心县区疾病预防控制中心*制定本县年度工作计划并组织实施；制定本县年度工作计划并组织实施；*对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导和培训；行指导和培训；*进行质量控制、督导、考核和评估；进行质量控制、督导、考核和评估；*收集、整理和分析本县高血压患者健康收集、整理和分析本县高血
11、压患者健康管理工作相关数据，及时反馈信息。管理工作相关数据，及时反馈信息。（二）各级部门职责（二）各级部门职责基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（按照国家基本公共卫生服务规范（20112011年版），年版），规范化开展高血压患者规范化健康管理。规范化开展高血压患者规范化健康管理。*高血压筛查高血压筛查*患者的随访管理患者的随访管理*患者的健康检查患者的健康检查（二）各级部门职责（二）各级部门职责二、基本公共卫生服务要求二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象和内容（一）服务对象和内容（二）服务流程（二）服务流程（三）服务要求（三）服务要求服务对象：辖区内服务对象：辖区内
12、35岁以上原发性高血压患者岁以上原发性高血压患者（一）服务对象和内容（一）服务对象和内容服务内容服务内容1 1、高血压患者的筛查、高血压患者的筛查 高血压患者的筛查高血压患者的筛查 高血压高危人群管理高血压高危人群管理2 2、高血压患者的随访、高血压患者的随访3 3、高血压患者的年度健康检查、高血压患者的年度健康检查高血压患者的筛查高血压患者的筛查渠道渠道1 1、患者就诊、患者就诊：首诊时检测血压。：首诊时检测血压。 2 2、高危人群筛查、高危人群筛查：为高危人群测量血压。：为高危人群测量血压。3 3、建立健康档案、建立健康档案：建立人群健康档案，收集高血：建立人群健康档案，收集高血压患者。压
13、患者。4 4、健康体检、健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出高血压患者。检查检出高血压患者。5 5、主动检测、主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血压。血压。6 6、收集社区确诊患者信息、收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者。，收集不在社区确诊的高血压患者。 血压升高血压升高老年人老年人高盐膳食高盐膳食过量饮酒过量饮酒肥胖肥胖家族史家族史高血压高危人群管理高血压高危人群管理n 高危人群高危人群n高危人群管理内容高危人群管理内容 1 1、健康教育；、健康教育； 2
14、 2、提供健康的生活方式指导；、提供健康的生活方式指导； 3 3、建议定期进行危险因素的评估，每年至少、建议定期进行危险因素的评估，每年至少测量测量1 1次血压。次血压。辖区内辖区内35岁以岁以上常住上常住居民，居民，在其首在其首诊时为诊时为其测量其测量血压血压第一次发第一次发现收缩压现收缩压和（或）和（或）舒张压舒张压140/90m140/90mmHgmHg去除可能去除可能引起血压引起血压升高的原升高的原因，复查因，复查非同日非同日3次血压次血压若若高高于于正正常常有必要时建有必要时建议转诊，议转诊，2周内随访周内随访若确诊若确诊为高血为高血压压若正常若正常纳入高纳入高血压患血压患者管理者管
15、理每年至每年至少测量少测量1次血压次血压高危人群高危人群建议至少每半建议至少每半年测量年测量1次血次血压，并接受医压，并接受医务人员的生活务人员的生活方式指导方式指导筛筛查查流流程程高血压患者的随访高血压患者的随访测血测血压压评估是评估是否存在否存在危险情危险情况况 收缩收缩压和压和（或）（或）舒张舒张压压18180/110/110mmH0mmHg g； 有意有意识改识改变；变； 处于处于妊娠妊娠期或期或哺乳哺乳期同期同时血时血压高压高于正于正常；常； 询问询问 症状症状和体和体征；征； 疾病疾病史及史及患者患者服药服药情况；情况； 生活生活方式方式包括包括饮食、饮食、运动运动等。等。体格体格
16、检查检查 测量测量身高、身高、体重、体重、心率心率等，等，计算计算体重体重指数指数(BMI)。分类分类干预干预健康健康教育教育 血压控制满意血压控制满意, ,无不无不良反应、良反应、新发并发症新发并发症或或原并发症无加重原并发症无加重预约下预约下次随访次随访初次血压控制不满初次血压控制不满意意, ,或有不良反应或有不良反应1.1.连续两次血压控制不满意连续两次血压控制不满意2.2.连续两次药物不良反应未连续两次药物不良反应未 改善改善3.3.有有新发并发症新发并发症或或原并发症原并发症加重加重调整药物，调整药物，2 2周内随访周内随访建议转诊，建议转诊，2 2周内主动周内主动随访随访有有无无高
17、血压患者的年度健康检查高血压患者的年度健康检查对原发性高血压患者，每年至少进行对原发性高血压患者，每年至少进行1 1次较全面的健次较全面的健康体检，可与随访相结合。具体内容参照康体检，可与随访相结合。具体内容参照城乡居民健城乡居民健康档案管理服务规范康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。健康健康体检体检一般一般状况状况生活生活方式方式口腔、听力、口腔、听力、视力、运动视力、运动功能功能体格体格检查检查实验室实验室检查检查服务流程图服务流程图服务要求服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访
18、的患者服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院等应主动与患者联系，保证管理的连续性，乡镇卫生院等应主动与患者联系，保证管理的连续性（二）随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方（二）随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。式。（三）乡镇卫生院等要通过本地区社区卫生诊断和门（三）乡镇卫生院等要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现原发性高血压患者，掌握辖区诊服务等途径筛查和发现原发性高血压患者，掌握辖区内居民高血压的患病情况。内居民高血压的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极
19、应用活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。患者的健康档案。三、考核指标三、考核指标*高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年年内辖区内高血压患病总人数内辖区内高血压患病总人数100。（。（35%35%）辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口
20、总数成成年人高血压患病率。年人高血压患病率。(按卫生部提供的数据，高血压按照全按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率人群患病率15%测算测算)。*高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者按照要求进行高血压患者管理的人数管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100。（40%40%）*管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。（40%40%）绩效考核指标绩效考核指标在对高血压患者进行管理时，达到以下所有标准的在对高血压患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范视为规
21、范管理，有一项及以上不符合即视为不规范（1 1）健康管理档案表单及内容要符合）健康管理档案表单及内容要符合国家基本公共卫国家基本公共卫生服务规范（生服务规范（20112011年版）年版）要求。要求。（2 2）有完整的）有完整的20132013年健康体检记录，必须包括年健康体检记录，必须包括血压血压现存主要健康问题现存主要健康问题健康评价健康评价危险因素控制危险因素控制以上任一项未填写或填写不正确均视为不规范。以上任一项未填写或填写不正确均视为不规范。（3 3）20132013年记录中，面对面随访次数要达到年记录中，面对面随访次数要达到4 4次及以上，次及以上，低于低于4 4次为不规范。次为不规
22、范。（4 4）20132013年最后年最后1 1次面对面随访记录中，以下项目存次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数高于在填写空项、漏项或错项的次数高于3 3次者（含次者（含3 3次）次）视为不规范，或血压值未填视为不规范。项目：视为不规范，或血压值未填视为不规范。项目：随随访日期访日期 症状症状 血压血压 生活方式指导生活方式指导 服药依从服药依从性性 此次随访分类此次随访分类 用药情况用药情况 转诊转诊 随访医生随访医生签名。签名。（5 5）20132013年随访记录中，对连续两次血压控制不满意年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。的患者按
23、要求建议转诊视为规范。（6 6）20132013年最后年最后1 1次随访记录中必须有患者血压值。次随访记录中必须有患者血压值。随访日期随访日期随访方式随访方式年年 月月 日日1 1门诊门诊 2 2家庭家庭 3 3电话电话症症状状1 1无症状无症状2 2头痛头晕头痛头晕3 3恶心呕吐恶心呕吐4 4眼花耳鸣眼花耳鸣5 5呼吸困难呼吸困难6 6心悸胸闷心悸胸闷7 7鼻衄出血不止鼻衄出血不止8 8四肢发麻四肢发麻9 9下肢水肿下肢水肿其他其他编号编号高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表体体征征血压（血压（mmHg）体重（体重（Kg）体质指数体质指数心心 率率其其 他他90 8526.227
24、.8体质指数体质指数=体重（体重（Kg）/身高的平方（身高的平方（m2）例：例：身高：身高：1.80m体重：体重：90Kg 体质指数体质指数=90/1.802=27.8目标体重：目标体重：85Kg 目标体质指数目标体质指数=85/1.802=26.2超重或肥胖者，超重或肥胖者， 每次随访每次随访时测量体重和体质指数，指时测量体重和体质指数，指导患者控制体重。正常体重导患者控制体重。正常体重可每年测一次可每年测一次生生活活方方式式指指导导日吸烟量（支）日吸烟量（支）日饮酒量（两）日饮酒量（两）运运 动动摄盐情况摄盐情况（克（克/天）天）心理调整心理调整遵医行为遵医行为0次次/周周 0分钟分钟/次
25、次3次次/周周 30 分钟分钟/次次1 良好良好 2 一般一般 3 差差 1 良好良好 2 一般一般 3 差差 轻中重轻中重轻中重轻中重1 1两白酒两白酒=4=4两两葡萄酒葡萄酒=5=5两两黄酒黄酒=1=1瓶啤瓶啤酒酒=4=4两果酒两果酒00辅助检查辅助检查*服药依从性服药依从性药物不良反应药物不良反应此次随访分类此次随访分类1 规律规律 2 间断间断 3 不服药不服药1 无无 2 有有1 控制满意控制满意 2 控制不满意控制不满意3 不良反应不良反应 4 并发症并发症空腹血糖、心电图空腹血糖、心电图若有明显的药物若有明显的药物不良反应，具体不良反应，具体描述哪种药物，描述哪种药物，何种不良反
26、应。何种不良反应。血压控制血压控制满意，无满意，无其他异常其他异常存在药物不存在药物不良反应良反应有新并发有新并发症或原并症或原并发症加重发症加重血压控制不血压控制不满意，无其满意，无其他异常他异常用用药药情情况况药物名称药物名称1用用 法法药物名称药物名称2用用 法法药物名称药物名称3用用 法法用用 法法其他药物其他药物每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg转转诊诊原原 因因机构及科别机构及科别下次随访日期下次随访日期随访医生签名随访医生签名 收缩压和或舒张压收缩压和或舒张压180/110mmHgXX市市XX医院心内科医院心内科