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1、精心整理护理病历床号： 32 姓名：袁贵茹病历号： 136764性别：女年龄： 54 岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06 主治医师：陈巍责任护士：高晓丽医疗诊断：左侧乳腺癌主诉：发现左乳肿物 1 周现病史： 患者 1 周前无意中发现左侧乳房一栗子大小肿物，并感隐痛，能忍，无发热，表面皮肤无红肿、破溃，乳头无异常分泌物，无咳嗽，无胸痛，为明确来我院就诊，超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块；为进一步治疗门诊以“左乳肿物”收入我科，自起病以来饮食可，大小便正常，体重无明显下降。既往史： 乳腺增生 10 余年，28 年前行剖宫产。否认高血压，糖尿病冠心病等病史。否认食
2、物、药物过敏史。家族史 ：父亲因“高血压、脑出血”去世，母亲有糖尿病，脑血栓：否认其他家族遗传病、传染病疾病史。辅助检查： 于我院行乳腺 B超提示：超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块。心电图：窦性心律不齐。心脏彩超：三尖瓣少量反流。双腋窝超声：双侧腋下未见肿大淋巴结。乳腺钼靶：左乳外上象限肿块，恶性病变不除外。血常规，凝血，免疫，生化未见异常。治疗原则： 手术治疗为主，后期继续化疗护理诊断：一术前护理诊断1. 焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳
3、- - - - - - - - - -第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。效果评价： 2014-5-8 焦虑减轻2. 知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标：患者对疾病、手术相关知识了解。 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、 意义和重要性。 讲解手术前准备（如禁食、禁饮、皮试、皮洁）及术
4、后注意事项。向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。 嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价： 2014-5-22 患者对疾病、手术相关知识有所了解。患者于 2014-5-23 在全麻下行 “左乳 Ca改良根治术 ”二术后护理诊断1. 低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧保护度正常。 术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h。 严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血气分析。 观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。 观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。 听诊
5、双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理 评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。效果评价： 2014-5-24 患者呼吸平稳，氧饱和度正常。2舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。 术后 6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。
6、 术后予镇痛泵持续阵痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。 向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，知道放松疗法，分散注意力。 妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价： 2014-5-25 患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。3. 排尿形态改变 -留置导尿管：与手术，麻醉有关。预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。 妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、拖出。 定期更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。 保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系统感染等。 鼓励患者多饮水。 生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价： 2
7、014-5-26 留置导尿管拔除，小便自解。4. 潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿预期目标：患者无任何并发症发生。 保持引流管通畅， 保持持续有效的负压吸引， 妥善固定，观察引流液的色、 质、量的变化，并记录。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理 定时更换引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。 观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。 避免患侧上肢静脉输液， 测血压以及避免提重物， 制定患侧上肢
8、功能锻炼计划，并协助实施。 保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。 按医嘱预防性的使用抗生素。效果评价： 2014-5-23 予以吸引球放置，伤口无感染。5. 有废用综合症的危险：与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。预期目标：患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。 帮助患者制定患肢功能锻炼计划：a) 术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。b) 术后 1-2 天，握拳、伸指、屈腕活动。c) 术后 3-4 天，屈肘活动。d) 术后 5-7 天，患肢做抬上臂活动，避免外展。e
9、) 术后 8 天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。f) 术后 10天起，指导患者做上臂的全关节活动。做好心理护理，多余患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循环渐进。必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。效果评价： 2014-6-4 患者能上举至头顶。6. 便秘：与手术、活动减少有关预期目标：患者大便正常。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理. 鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄. . 指导患者床上活动，按摩腹部。、
10、多进高纤维食物，水果。效果评价： 2014-5-25 患者大便已解。7. 有感染的风险：与抵抗力低下有关预期目标：患者体温正常，无感染的发生。、密切观察体温的变化，有无感染的征兆。. 保持病房清洁，定时开窗通风。、限制人员探视，避免交叉感染。、注意休息及保暖，预防感冒。、做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。、加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃等有助于升白细胞食物效果评价： 2014-6-1 患者一周内体温正常，无感染8. 自我形象紊乱：与乳房切除、化疗后脱发有关。预期目标：患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象。、加强心理护理，做好患者及家属的思想工作，让家属多关心患者。、向患者
11、讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。、向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长。、指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。效果评价： 2014-5-30 患者已能接受现状。健康教育1. 患肢免测血压，静脉注射，抽血。2. 患肢免提过重物体。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 精心整理3. 患肢避免皮肤破损。4. 根据情况行乳房再造。5. 坚持放、化疗，定期复查。6. 每个月月经过后，进行乳房自查。面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。7. 举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。8. 左手触摸右乳房上方、外侧、下方、内侧、乳头下方有无肿块。9. 仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸腋下、尾叶有无肿块。10. 注意事项：每个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触摸，不得用手指抓捏，否则就很容易误以为触及肿块。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - - -