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1、精品学习资源剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识2021 中华医学会妇产科学分会方案生育学组选自：中华妇产科杂志2021 年 8 月第 51 卷第 8 期第 568-572页剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 cesareanscarpregnancy,CSP 是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1 种异位妊娠，是 1 个限时定义，仅限于早孕期12周；孕 12 周以后的中孕期 CSP 就诊断为 “宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，就诊断为 “宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期就为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘perni
2、ciousplacentapr evia ；由于 CSP 可以造成清宫手术中及术后难以把握的大出血、子宫破裂、四周器官损伤，甚至切除子宫等，严肃威逼妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视；CSP 的发生率为 1 2 2161 1 800 ，占有剖宫产史妇女的1.15% ，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%1-2 ；目前， CSP的发病机制尚不清楚，对CSP 的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对比争论；鉴于 C SP 发生率逐步上升及其所引起的严肃并发症，以及近几年对CSP 诊治体会的积存及大量的临床争论结果， 有必要结合 2021 年
3、中华医学会方案生育学分会制定的“CSP诊治共识 ”3，改良并形成我国关于CSP 诊治的新的专家共识，以指导临床工作，标准临床诊疗行为；特殊说明的是，本共识仅针对的是孕12 周内的早孕期 CSP ；欢迎下载精品学习资源1 临床表现 CSP 早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、略微下腹痛等 4；2 诊断 CSP 的诊断方法首选超声检查，特殊是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮忙定位妊娠囊， 更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系；典型的超声表现5 为：1 宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；2 妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层相当于前次剖宫产子宫切口部位，部
4、分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；3 子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消逝；4 彩色多普勒血流显像colorDopplerflowimaging ，CDFI 显示妊娠囊周边高速低阻血流信号；当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其四周器官的关系时，可进行MRI 检查；MRI 检查矢状面及横断面的T1 、T2 加权连续扫描均能清楚地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其四周器官的关系；但由于费用较昂贵， 所以， MRI 检查不作为首选的诊断方法；血清 -hCG 对于 CSP 的诊断并无特异性， 有胎心的 CSP 血清 -hCG 水平可以高过 100 000 U/L ；对于反常
5、上升的 -hCG 也要当心是否合并妊娠滋养细胞肿瘤； -hCG 在治疗后的随诊中评判治疗成效时特殊重要；3 分型依据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型6；此分型方法有利于临床的实际操作；型：1 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；欢迎下载精品学习资源2 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；3 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm ；4 CDFI ：瘢痕处见滋养层血流信号低阻血流；型：1 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；2 妊娠囊明显变形、拉长、下端
6、成锐角；3 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm ；4 CDFI ：瘢痕处见滋养层血流信号低阻血流；型：1 妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；2 宫腔及子宫颈管内空虚；3 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度3 mm ；4 CDFI ：瘢痕处见滋养层血流信号低阻血流；其中，型中仍有1 种特殊的超声表现CSP ，即包块型，其声像图的特点7 ：1 位于子宫下段瘢痕处的混合回声呈囊实性包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；2 包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；3 CDFI ：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号；包块型
7、多见于CSP流产后如药物流产后或负压吸引术后子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致；这种分型方法有别于2000 年 Vial 等8 的两分法 内生型和外生型 ；后者依据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据欢迎下载精品学习资源及定量指标，不利于实际操作；4 鉴别诊断1. 子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断；盆腔检查时，可发觉子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合；鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断；当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难
8、，如患者有剖宫产史，应高度疑心 C SP ；2. 宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处， 此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块；鉴别时要留意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产；此外，超声检查需留意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断；3. 妊娠滋养细胞肿瘤： CSP 清宫不全或不全流产后残留的妊娠物连续生长在子宫前壁下段形成包块， 其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、 局部肌层缺如或变薄、 局部血流信号极其丰富、 可探及高速
9、低阻血流、 甚至显现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤；但CSP 有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系亲热，且血-hCG水平通常不会很高，很少超过 100000U/L ；结合病史和帮忙检查，应第一考虑CSP 的可能，不要盲目依据妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗9 ；5 治疗早孕期 CSP 作为 1 种特殊类型的异位妊娠，诊治原就是：早诊断，早终止，早清除；早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP ；一旦诊断为 CSP 应给欢迎下载精品学习资源出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物； 如患者因自身缘由坚决要求连续妊娠，
10、应交待连续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、 胎盘植入、 子宫破裂等所致的产时或产后难以把握的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局， 并签署知情同意书； 终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原就和方法，以减小损耗， 尽可能保留患者的生育才能为目的；治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合；子宫动脉栓塞术uterinearterye mbolization ，UAE 是用于帮忙治疗 CSP 的重要手段， 与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理 CSP ；一药物治疗目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤methotrexate， MTX ， MTX治疗早孕期 CSP的适应证：1. 生命体
11、征平稳，血常规、肝肾功能基本正常；2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP 患者；孕周越小，-hCG 水平越低，成功率越高；3. 型和型 CSP 患者在行清宫手术或CSP 妊娠物清除手术前的预处理，可准时阻挡妊娠的进一步进展，降低术中出血的风险；4. 手术治疗后血 -hCG 水平下降缓慢或再次上升，不适合再次手术的患者，可接受MTX保守治疗；美国食品药品治理局 FDA 关于单剂量 MTX 治疗异位妊娠的标准是否适合CSP ，目前尚无很好的循证医学证据；临床中， 有 MTX 联合 UAE MTX25mg ，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50 mg 、也有超声引导下妊娠囊内局部注射25 50m
12、g 、或全身单剂量注射 MTX 50mg/m2 等方案治疗 CSP ，争论结果显示， 无论单独应用MTX或联合 U AE ，治疗 CSP 具有确定的成效，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能10-11 ，成功率欢迎下载精品学习资源在 71% 83%12 ；MTX 治疗期间随时会发生严肃的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中须接受经阴道彩超监测妊娠囊或包块四周血流信号的变化，定期检测血-hCG 水平， 以明白治疗成效；如治疗成效中意每周检测1 次，每次 -hCG 下降幅度 15% ，可视为有效 13 ，就血流明显削减甚至消逝，包块明显缩小；如血-hCG下降不中意，或高速低阻血流
13、信号连续存在，提示患者对MTX 治疗反应差，可 1 周后增加药物治疗次数，或转变治疗方法；应用MTX 保守治疗的 CSP 患者，在血 -hCG 下降至 50 U/L 或正常后可在B 超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，削减大出血的风险14 ；单纯药物治疗不作为治疗CSP 的首选方案 15 ；二 UAE1. 适应证 :1 用于 CSP 终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；2 型和型CSP ，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行UAE ，以削减清宫手术或 CSP 妊娠物清除手术中的出血风险；2. 留意事项：1 剖宫产术后子宫下段可显现异生血管，故 UAE 较其他情形更困难；栓塞剂使用
14、量大， 术后发生栓塞剂脱落的风险增高；栓塞不完全的概率增加，术中止血的保证成效下降；2 建议使用新颖明胶海绵颗粒直径1 3 mm ，栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干；3 建议在 UAE 后 72 h 内完成清除 CSP 妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血成效 16 ；欢迎下载精品学习资源三手术治疗手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术；清宫手术包括：超 声监视下清宫手术、 宫腔镜下妊娠物清除术等；妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜 或联合宫腔镜， 也有报道可经阴道途径手术；子宫切除术是在紧急情形下为挽救患者生命或患
15、者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径；选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求；有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX治疗或 UAE ；现就各种手术方法的适应证及留意事项具体阐述如下；1. 超声监视下清宫手术：1 适应证：生命体征平稳，孕周8 周的型 CSP ；型、型CSP 以及孕周 8周的 型 CSP 如行清宫手术前需进行术前预处理，如 UAE 或 MTX 治疗，以削减术中出血 17 ；2 留意事项：清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力 200 300mmHg ； 1 mmHg 0.133kPa 清理前次剖
16、宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量防止搔刮，特殊是过度搔刮；对于孕周6cm 者就不宜选择经阴道手术；欢迎下载精品学习资源4. 术后随诊：术后每周监测 1 次血 -hCG 下降情形，其复原正常的时间应同早孕期人工流产后3 4 周；假如术后每次-hCG 下降幅度不中意即 15% ，或下降至某个水平波动，或术后4 周仍未复原正常， 就需结合临床、 超声检查结果等以准备是否需要进一步干预；部分患者在清 宫手术后短期内会显现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号， 如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗；术后超声的随访建议每月1 次，直至血 -hCG 复原正常；6 治疗后的生育治理CSP ，再次妊娠面临着种种风险，特殊是再次CSP ；所以，对于无生育要求的妇女， 举荐使用长期且有效的避孕方法，以防止CSP 的发生；全部的避孕方法均适用，依据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等； 瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情形， 放置时较困难者， 建议超声引导下进行，以防止宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处； 对于有生育要求的妇女， 建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有发生 CSP 、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险；欢迎下载